Therapiekonzepte beim Dialyse-assoziierten Shunt-Steal-Syndrom (DASS) K. Linni, Th. Hölzenbein Univ. Klinik f. Gefäß- & Endovaskuläre Chirurgie Paracelsus.

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1 Therapiekonzepte beim Dialyse-assoziierten Shunt-Steal-Syndrom (DASS) K. Linni, Th. Hölzenbein Univ. Klinik f. Gefäß- & Endovaskuläre Chirurgie Paracelsus Medizinische Universität Salzburg

2 Inzidenz, Prädiktion, Pathophysiologie
< 5% nach Shuntanlage Diabetiker, multiple Voroperationen Retrograder Flow Kollateralen High-Flow (Frauen)

3 Symptome und Diagnostik bei DASS
Akut-Subakut-Chronisch (Prothese vs Autolog) Stadien (I-IV) Ischämie der oberen Extremität Cardiale Belastung Klinik, US, Angio, Flowmetrie

4 Therapieziele bei DASS
Verbesserung der Durchblutung Erhalt des Shunt

5 Therapiekonzepte bei DASS
Ligatur Behandlung von Inflowstenosen/Verschlüssen Shuntflowreduktion (Banding) 1 Proximalisierung der Anastomose (PAI) 2 Revision Using Distal Inflow (RUDI) 3 Distal Revascularization Interval Ligation (DRIL) 4 1. ZanowJ, Petzold K, Petzold M, Krueger U, Scholz H: Flow reduction in high-flow arteriovenous access using intraoperative flow monitoring. J Vas Surg 2006;44: 2. Zanow J, Krueger U, Scholz H: Proximalization of the arterial inflow: a new tehnique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 2006;43: 3. Minion DJ, Moore E, Endean E: Revision using distal inflow: a novel approach to dialysis-associated steal syndrome. Ann Vasc Surg 2005;19:625-28 4. Schanzer H, Schwartz M, Harrington E, Haimov M: Treatment of ischemia due to „steal“ by arteriovenous fistula with distal artery ligation and revascularization. J Vasc Surg 1988;7:

6 Ligatur bei DASS Shuntligatur bei
Akuter Symptomatik (v.a. bei Shuntprothesen 5) Multimorbiden Patienten Limitierten Graftmöglichkeiten Persistierenden Symptomen trotz Voreingriffen Ligatur der distalen A. radialis Seitenastligatur 5. Sheltinga MR, van Hoek F, Bruijninckx CM: Time of onset in haemodialysis access-induced distal ischemia (HAIDI) is related to access type. Nephrol Dial Transplant 24: , 2009

7 Banding Gefäßwiderstand vs Effektivität der Dialyse
Pulse, DP, Oxymetrie, Flow Raffnaht Kunststoffmanschette (Cuff) MILLER (Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal- Assisted Revision)6 6. Miller GA, Goel N, Friedman A, et al: The MILLER banding procedure is an effective method for treating dialysis-associated steal syndrome. Kidney Int 2010;77:359-66

8 PAI Größeres Kaliber Weniger Druckabfall Mehr Kollateralen
Eher bei Low-Flow Shunts Vorteil: Keine Ligatur Nachteil: Kunststoff

9 PAI

10 DR(IL) - RUDI

11 Vorteile - Nachteile RUDI DRIL Vorteile: keine Ligatur an der Arterie
Shunt-, Bypassverschluß: keine Ischämie Nachteil: Schwierige Anastomose am Shunt Ligatur erfordert relativ viel Dissektion Nicht möglich bei peripherer AVK DRIL Vorteile: nahezu immer möglich keine Manipulation am Shunt Nachteil: Ischämie bei Bypassverschluß möglich

12 Resultate DRIL Huber et al, JVS 2008; (48)

13 Algorithmus bei DASS Inflow Stenose PTA Stadium I Stadium II/III
Stadium IV Konservativ Anastomose OP Risiko Ligatur Distale A. radialis Proximale A. radialis, A. brachialis High-Flow Low-Flow Ligatur A. radialis Banding, RUDI PAI, DR(IL)

14

15 Bypass bei Ischämie

16 Bypass bei Ischämie

17 Resultat

18 PostOP Duplex

19 DRIL bei zu hohem Shuntvolumen
Indikation Cardiale Belastung Shunterhalt KEIN peripherer Steal Pathophysiologische Absicht: Reduktion durch Wiederstand (A. radialis) Flußumkehr in der A. radialis

20 DRIL bei hohem Shuntvolumen

21 DRIL bei hohem Shuntvolumen

22 Resultat

23 Schlußfolgerung Funktionelle Gefäßchirurgie Indikationsstellung
IntraOP Flußmessungen Die hämodynamische Verbesserung ist oft nur gering im Vergleich zur Klinik Die Resultate sind ermutigend