Allgemeinmedizin Update 2004 Schwerpunkte, Fragen, Trends

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Übersicht Fachdefinition Aktuelle Themen / Trends: Infektionskrankheiten / Impfungen Psychosomatik Komplementärmedizin Pharmakotherapie Prävalenz von Krankheiten

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Übersicht Fehler in der Hausarztpraxis Qualitätsmanagement Leitlinien Strukturierte Behandlungsprogramme DMP´s Zukunft der Allgemeinmedizin Informationsquellen

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Fachdefinition Was charakterisiert Ihrer Meinung nach das Fach „Allgemeinmedizin“?

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Die DEGAM-Definition Der Arbeitsbereich der Allgemeinmedizin beinhaltet die Grundversorgung aller Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen in der Notfall-, Akut- und Langzeitversorgung sowie wesentliche Bereiche der Prävention und Rehabilitation. Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzte sind darauf spezialisiert, als erste ärztliche Ansprechpartner bei allen Gesundheitsproblemen zu helfen. Beschluss der Jahreshauptversammlung der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) vom

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Die DEGAM-Definition Die Arbeitsweise der Allgemeinmedizin berücksichtigt somatische, psycho-soziale, soziokulturelle und ökologische Aspekte. Bei der Interpretation von Symptomen und Befunden ist es von besonderer Bedeutung, den Patienten, sein Krankheitskonzept, sein Umfeld und seine Geschichte zu würdigen (hermeneutisches Fallverständnis).

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Die DEGAM-Definition Die Arbeitsgrundlagen der Allgemeinmedizin sind eine auf Dauer angelegte Arzt-Patienten-Beziehung und die erlebte Anamnese, die auf einer breiten Zuständigkeit und Kontinuität in der Versorgung beruhen. Zu den Arbeitsgrundlagen gehört auch der Umgang mit den epidemiologischen Besonderheiten des unausgelesenen Patientenkollektivs mit den daraus folgenden speziellen Bedingungen der Entscheidungsfindung (abwartendes Offenhalten des Falles, Berücksichtigung abwendbar gefährlicher Verläufe).

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Die DEGAM-Definition Das Arbeitsziel der Allgemeinmedizin ist eine qualitativ hochstehende Versorgung, die den Schutz des Patienten, aber auch der Gesellschaft vor Fehl-, Unter- oder Überversorgung einschließt. Der Arbeitsauftrag der Allgemeinmedizin beinhaltet: die primärärztliche Filter- und Steuerfunktion, insbesondere die angemessene und gegenüber Patient und Gesellschaft verantwortliche Stufendiagnostik und Therapie unter Einbeziehung von Fachspezialisten;

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Die DEGAM-Definition die haus- und familienärztliche Funktion, insbesondere die Betreuung des Patienten im Kontext seiner Familie oder sozialen Gemeinschaft, auch im häuslichen Umfeld (Hausbesuch); die Gesundheitsbildungsfunktion, insbesondere Gesundheitsberatung und -förderung für den Einzelnen wie auch in der Gemeinde; die Koordinations- u. Integrationsfunktion, insbesondere die gezielte Zuweisung zu Spezialisten, die federführende Koordinierung zwischen den Versorgungsebenen, das Zusammenführen und Bewerten aller Ergebnisse und deren kontinuierliche Dokumentation, sowie die Vermittlung von Hilfe und Pflege des Patienten in seinem Umfeld.

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Blickdiagnostik

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Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Bilder Boreliose

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Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Krank durch Zecken?

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Krank durch Zecken? FSME Erreger: Viren Prophylaxe: Impfung Borelliose mind. 100 x häufiger ! Erreger: Bakterien Therapie: Doxyclin

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger FSME-Risikogebiete

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger FSME-Risikogebiete Kaiser (2004), Dt. Ärztebl,  Jg. 101, Heft 33, A

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Impfempfehlungen der STIKO Varizellen alle Kinder im 11. – 14. Monat Pertussis alle Kinder, Frauen mit Kinderwunsch MMR 2 Impfungen Pneumokokken alle Senioren ab 60

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Reisemedizinische Beratung Sich wohlfühlen im Urlaub. Reisen genießen.

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Reisemedizinische Beratung Reiseanamnese: Reiseziel, -Dauer, -Form; Vorerkrankungen, Risiken, Impfungen Empfehlungen und Durchführung von Impfungen Malariaprophylaxe Empfehlungen von angepasstem Verhalten Empfehlungen für die Reiseapotheke

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Reisemedizinische Beratung

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Psychosomatik Etwa 30 – 50 % der Patienten in der allgemeinärztlichen Praxis leiden unter psychischen und psychosomatischen Störungen. Depression in 8 – 11 % der Fälle Somatoforme Störung in % der Fälle ???

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Depression - Leitfragen Sind Sie oft niedergeschlagen oder traurig bzw. können Sie sich nicht mehr so richtig freuen? Haben Sie das Interesse verloren an Dingen, die Ihnen früher angenehm waren? Fühlen Sie sich antriebslos oder sind Sie vermehrt müde und erschöpft?

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Depression - Gesichter

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Somatoforme Störung sind eine Gruppe von Krankheitsbildern, bei denen die Patienten wegen Körpersymptomen medizinische Hilfe aufsuchen, für die sich organmedizinisch keine oder keine vollständige Erklärung finden lässt. Verschiedene psychologische Mechanismen erklären die Symptomentstehung. Psychosomatische Grundversorgung und Psychotherapie sind die Behandlungsformen der Wahl.

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Somatoforme Störung Etwa % der Bevölkerung leiden unter somatoformen Symptomen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (Ausnahme: Hypochondrie) Häufig familiäre und soziale Stressoren Verantwortlich für etwa 20% aller Arztkontakte (Doktorshopping) Behandlungskosten im Vergleich zur Normalbevölkerung um das 6(stationär)- bis 14- fache (ambulant) erhöht.

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Somatoforme Störung andere traditionelle Bezeichnungen für diese Krankheitsbilder sind z.B.: Psychogene Störungen Funktionelle Störungen Vegetative Dystonie Allgemeines psychosomatisches Syndrom Konversionshysterie, Briquet-Hysterie Psychische Überlagerung

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Somatoforme Störung mindestens zwei Jahre anhaltende multiple körperliche Symptome in unterschiedlichen Organbereichen, für die keine ausreichende somatische Erklärung gefunden wurde; hartnäckige Weigerung, den Rat oder die Versicherung mehrerer Ärzte anzunehmen, dass für die Symptome keine körperliche Erklärung zu finden ist; eine gewisse Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen durch die Art der Symptome und durch das daraus resultierende Verhalten.

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Subjektive und objektive Krankheitstheorien Subjektives Erleben des Patienten und objektive Sicht des Arztes stimmen häufig nicht überein. Das ärztliche Handeln orientiert sich an bestimmten Leitsymptomen. Die Krankheitstheorie des Patienten muss mit einbezogen werden.

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Empfehlung Reden Sie auf jeden Fall mit Ihren Patienten über die Probleme. Bieten Sie Ihren Patienten Informationen an. Beschreiben Sie Optionen für die Zukunft. Beziehen Sie in die Strategie auch die subjektive Krankheitstheorie mit ein.

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Komplementärmedizin  Akupunktur und Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)  Homöopathie  Anthroposophische Medizin  Phytotherapie  Neuraltherapie

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Komplementärmedizin  Atemtherapie  Akupunktur (begrenzte Indikation)  Autogenes Training  Balneotherapie  funktionelle Entspannung  Klimatologie  KNEIPP-Verfahren  Ernährungstherapie / seriöse Diäten  Phytotherapie  Physiotherapie  Psychotherapie Sinnvolle Komplementärmethoden nach Dorsch, tägl. prax. 2004

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Komplementärmedizin  Autohomologe Immuntherapie  BACH-Blütentherapie  Bioresonanz  Elektroakupunktur  Haarmineralstoffanalyse  Kinesiologie  Pendeln Obsolete Methoden

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Krank durch Pilze?

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Komplementärmedizin  Rasche Diagnose mir rascher Empfehlung teurer und langwieriger Behandlungsmethoden  Mangelnde Information über geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen  Bedrohungsszenario (z. B. Präkanzerosen)  Kritiklose Heilsversprechen  Verneinen jeglicher Nebenwirkungen  Abwertung klassischer Verfahren  Forderung nach Vorauszahlung Merkmale von Scharlatanerie

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Komplementärmedizin  Autistisch undiszipliniertes Denken in Heilberufen - äußerst sich vor allem in Allmachtsphantasien: wer alles heilen kann, kann nichts.  Glauben heißt: Nichtwissen.  Bei selbstheilenden Krankheiten hilft alles.  Handauflegen hilft jedem 4. chronisch Kranken, aber nur kurz.  Nur rationales Denken hilft gegen Aberglauben.  Betrug ist k e i n e Alternativmethode.

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Pharmakotherapie Wirtschaftliche und medizinisch angemessene Verordnungsweise Ist die Verordnung eines Medikaments überhaupt notwendig ? Welche Standardtherapien gibt es ? Vorsicht vor „Innovationen“ Keine unkritische Übernahme von Empfehlungen der Klinik

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Pharmakotherapie Compliance sinkt mit der Anzahl der verordneten Medikamente Komplizierte Einnahmeschemata vermeiden Kombinationspräparate bei überprüfter Dauermedikation, z.B. Hochdrucktherapie CAVE: Polypragmasie

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Unabhängige Informationsquellen: Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft Informationen der KV Pharmakotherapie

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Prävalenz von Krankheiten  Selten Patienten ohne Vordiagnostik neu in der Allgemeinpraxis.  Überwiegen des Banalen und der chronisch Kranken.  „Seltene Krankheiten sind selten.“

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Prävalenz von Krankheiten Beispiel aus zwei Wochen Praxisalltag

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Prävalenz von Krankheiten Beratungsanlässe nach Organsystemen

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Übersicht Fehler in der Hausarztpraxis Qualitätsmanagement Leitlinien Strukturierte Behandlungsprogramme DMP´s Zukunft der Allgemeinmedizin Informationsquellen

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger „Auch Ärzte sind fehlbar“ Der Spiegel Bei uns relativ neues Thema spektakuläre Einzelfälle „Entfernung des falschen Lungenflügels“ „Jeder Fehler ist ein Schatz“ Ambulanter Bereich: „Fehlerprojekt in Hausarztpraxen“

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Beispiel: Medikationsrisiko Bei wie vielen Alterspatienten, wurden problematische Wirkstoffkombinationen mit hohem gegenseitigen Interaktionspotential verordnet?

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Internationalen Studie über medizinische Fehler in der hausärztlichen Versorgung Primary Care International Study Of Medical Errors (PCISME) Internationale Projektleiterin: Susan Dovey, MPH, Robert Graham Center, Washington, D.C. Projektleiter Deutschland: Prof. Dr. med. F. M. Gerlach, MPH, Institut für Allgemeinmedizin, Kiel

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Harvard Medical Practice Study (USA) Krankenakten aus 51 Krankenhäusern des Staates New York Im Jahr 1984 bei 3,7 von 100 stationären Aufnahmen behandlungsindizierte Gesundheitsschäden, bei 69% davon fehlerbedingte Gesundheitsschäden Australian Health Care Study (Australien) Epidemiologische Studie vermeidbare Gesundheitsschäden infolge medizinischer Fehler für jährlich 3,3 Millionen Krankenhaustage verantwortlich, davon 1,7 Millionen vermeidbar (ca. 8% aller Krankenhaustage)

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Fallbeispiel: Laborfehler Was ist geschehen? Urinstatus war negativ, Urinkultur wurde angelegt, aber am nächsten Tag nicht abgelesen (im Brutschrank vergessen); am übernächsten Tag Arztwechsel in Praxis wegen Urlaubstausch, Nachfolger wusste nichts von angelegter Urinkultur bei Konsultation. Was war das Ergebnis? Antibiose um vier Tage verzögert. Was könnte zu diesem Fehler geführt haben? 1) Brutschrank-Kontrolle vergessen, 2) fehlende Notiz über angelegte Kultur, 3) Übergabe an Kollegen (Urlaubswechsel). Wie hätte der Fehler verhindert werden können? 1) tägliche Brutschrank-Kontrolle, 2) Notiz in Akte.

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Laborfehler: typische Fehlerquellen Auswahl/Indikationsstellung des Tests 8 Fehler = 21,1% Kenntnis über Aussagekraft und Durchführung (z.B. welche Art der Blutentnahme?) eines Tests Adäquate Auswahl von Laborparametern für die diagnostische Fragestellung Richtige Probenentnahme; Kontraindikationen beachten (z.B. Kontrastmittel) Anforderung des Tests 9 Fehler = 23,7% Test nicht angefordert/nicht ausgeführt Probe nicht (rechtzeitig) eingeliefert; Anforderung nicht dokumentiert Durchführung des Tests 6 Fehler = 15,8% Equipment/Eichung/Untersuchungsstandard nicht in Ordnung Laborprozeduren mangelhaft (z.B. Probe im Brutschrank vergessen)

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Laborfehler: typische Fehlerquellen Befundmitteilung/Dokumentation 9 Fehler = 23,7% Befundübertragung versagt (v.a. aus externem Labor) Abgleich von Anforderung und Ausführung unterblieben („Recall“) Ergebnis nicht richtig in Patientenakte eingetragen Befundbericht/Arztbrief nicht (sorgfältig genug) gelesen Bewertung und Konsequenz des Ergebnisses 6 Fehler = 15,8% Falsche Angaben verwendet (z.B. Namensverwechslung) „what you expect to see...“ – unkritische Bewertung Falsche Konsequenz gezogen; fehlende Verlaufskontrolle („Monitoring“)

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Graduierung von Fehlern (Häufigkeit in %) A latenter Fehler (Fehler erreicht den Patienten nicht) 5,3 % B lediglich abstrakte Gefährdung 18,4 % C Unbequemlichkeit/Verunsicherung für Patient 42,1 % D geringe Schädigung/Gefährdung 26,3 % E erhebliche Schädigung – Eingreifen erforderlich 2,6 % F schwerwiegende Konsequenzen (z.B. Einweisung, dauerhafter Schaden) 5,3 % G schwerste Folgen (Lebensgefahr, Intensivbehandlung,Tod) 0 % (n=38)

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Verteilung von Fehlern Gut vier Fünftel der gemeldeten Fehler (n=168) waren dem Bereich von Prozessfehlern zuzurechnen, d. h. es handelte sich dabei um Ausführungsfehler, die aus dem Praxisablauf resultierten. Nur knapp ein Fünftel der Fehler beruhte auf mangelnden Kenntnissen bzw. Fertigkeiten. Am häufigsten waren Medikationsfehler. Beyer, Z. Allg. Med. 2003

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Qualitätsmanagement

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Qualitätssicherung - Qualitätsmanagement Der Arzt und sein Handeln stehen im Mittelpunkt. Qualifikationsnachweise Strahlenschutzverordnung Ringversuche (Labor) Dokumentationsbögen Fremdbestimmung und Kontrolle Qualitätszirkel Der Patient steht im Mittelpunkt. Verbesserung der Organisation und der Abläufe Hilfen für das Praxisteam Selbstbestimmtes Arbeiten Berücksichtigung von Aufwand und Kosten

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Welche Faktoren beeinflussen die Behandlungsqualität? ? ? ? Qualität Medizinische Ausbildung Ausstattung der Praxis Wissen, Leitlinien Fortbildung und Schulung Praxis- organisation Praxis-organisation

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger ISO 9001: Prozessmodell Quelle: ISO 2000 Management von Ressourcen (Kapitel 6) Messung, Analyse und Verbesserung (Kapitel 8) Produkt- Dienstleistungs realisierung (Kapitel 7) Produkt EingabeErgebnis Kunden/ Patienten Kunden/ Patienten Verantwortung der Leitung (Kapitel 5) Ständige Verbesserung des QM-Systems (Kapitel 4) Anforde- rungen Zufrieden- heit Wertschöpfung Information

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Kundenzufriedenheit ? 97 % der Patienten sind mit ihrem Hausarzt zufrieden. Der Rest ist tot. Harald Schmidt

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Europäisches Praxisassessment

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Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Die 5 Themenbereiche (Domänen) von EPA

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Die 5 Themenbereiche (Domänen) von EPA Infrastruktur Menschen Information Finanzen Qualität und Sicherheit Lage, Räume, Ausstattung Personal, Team, Aus- und Weiterbildung, Arbeitsbedingungen Dokumentation, Notfallversorgung, Vertretung Finanzplan, Verantwortung Qualitätsziele, Audit, Patientenbeteiligung

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Visitationen können auch unbeliebt sein.

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Zertifikat der „Stiftung Praxistest“

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Medizinische Leitlinien Richtlinie - Leitlinie - Standard Leitlinien für spezielle, begrenzte Fragestellungen (z.B. Onkologie) Leitlinien für Standardsituationen Kriterien guter Leitlinien Leitlinien brauchen Vermittlung

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Leitlinien der DEGAM Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien für die hausärztliche Praxis Leitlinie Nr. 1 "Brennen beim Wasserlassen" Leitlinie Nr. 2 "Müdigkeit" Leitlinie Nr. 3 "Kreuzschmerzen" Leitlinie Nr. 4 "Ältere Sturzpatienten"

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Leitlinien der DEGAM Brennen beim Wasserlassen DEGAM-Leitlinie Nr. 1 E. Hummers-Pradier, M.M. Kochen, Abt. Allgemeinmedizin der Univ. Göttingen

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Nutzen und Gefahren medizinischer Leitlinien  Orientierung im Informationsdschungel  bestmögliche Versorgung  Handlungssicherheit für den Arzt  Empfehlungen ohne ausreichende wissenschaftliche Fundierung  einseitige Orientierung an klinischen Indikatoren  Verringerung (ärztlicher) Autonomie

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger " EBM ist der gewissenhafte und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der Versorgung individueller Patienten. EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung. Expertise spiegelt sich auch in der Berücksichtigung der besonderen Situation, der Rechte und Präferenzen von Patienten wider." David L. Sackett Evidence (engl.)Nachweisbarkeit, Belegbarkeit Evidenz (dt.)Offensichtlichkeit, Augenscheinlichkeit Begriff EBM - Definition

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Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Strukturierte Behandlungsprogramme DMP  Diabetes mellitus, Typ 1 und 2  chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen  Brustkrebs  Koronare Herzkrankheit

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Strukturierte Behandlungsprogramme Erstdokumentation Diabetes mellitus

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Strukturierte Behandlungsprogramme Folgedokumentation Diabetes mellitus

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Strukturierte Behandlungsprogramme

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Zukunft der Allgemeinmedizin Veränderte Erwartungen an die Allgemeinmedizin:  Koordinationsfunktion (integrierte Versorgung)  Abkehr von der Reparaturmedizin  vermehrte Prävention  Von cure zu care

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Zukunft der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin zwischen politischen Erwartungen und Realität:  Hausarztmodell  Bezahlung  Weiterbildungsmöglichkeiten  Patientenerwartungen

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Zukunft der Allgemeinmedizin  interessante, abwechslungsreiche Tätigkeit  kollegiale Netzwerke, Qualitätszirkel, Verbände  Vermeiden von Überforderung und Burn-Out  „Die Zukunft der Allgemeinmedizin ist weiblich.“

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Informationsquellen: Kochen: Allgemeinmedizin, Duale Reihe MLP MSD-Manual, 6. Aufl (auch CD- ROM)

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Zeitschriften: Zeitschrift für Allgemeinmedizin - ZfA arzneitelegramm tägliche praxis, Marseille-Verlag

Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!