Urothelkarzinom der Harnblase und Möglichkeiten der Harnableitung.

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1 Urothelkarzinom der Harnblase und Möglichkeiten der Harnableitung

2 Epidemiologie I 2. häufigster urologischer Tumor
„life time risk“ Männer: 3,7% Frauen: 1,2% Mortalität 4000/Jahr in Deutschland Steigende Inzidenz 0,9%/Jahr 5-40

3 Epidemiologie II ca. 70 % bei Erstdiagnose „oberflächlicher Tumor“
ca. 30 % bei Erstdiagnose Infiltration in Muskulatur ca. 15 % bei Erstdiagnose Metastasiert 5-40

4 Durchschnittliches Alter bei Erstdiagnose: 65 J.
Erkrankungsalter untypisch typisch Durchschnittliches Alter bei Erstdiagnose: 65 J. 5-40

5 Ätiologie I 25 % werden durch Umweltfaktoren ausgelöst
Zigarettenkonsum (2-10fach erhöhtes Risiko, dosisabhängig) ehemalige Raucher reduzieren das Risiko um % in den ersten 2-4 Jahrenr Bei Männer etwa die Hälfte der Blasentumoren auf Rauchen zurückzuführen 6-40

6 Ätiologie II 25 % werden durch Umweltfaktoren ausgelöst
aromatische Amine und Nitrosamine (Berufsexposition, Latenzzeit 15-40J.) Phenacetin/ NSAR-Abusus Bestrahlung, Cyclophosphamid (MESNA) Ernährung? -> neinEr 6-40

7 Ätiologie III Flüssigkeitseinnahme (> 2,5 Liter/d) wirkt protektiv
Kaffee und Alkohol keine Risikofaktoren Bei Raucher erhöhte Flüssigkeitsaufnahme besonders protektiv 6-40

8 schmerzlose Makrohämaturie (80%)
Symptomatik häufigstes Erstsymptom: schmerzlose Makrohämaturie (80%) asymptomatisch (10-15%) 7-40

9 Diagnostik Urinstatus Spülzytologie Sonographie (volle Blase)
Zystoskopie Ausscheidungsurogramm retrograde Uretero-Pyelografie ggf. CT Thorax/Abdomen, ggf. Knochenszintigramm 8-40

10 Urinzytologie normale Urothelien Hochdifferenzierte Tumorzellen G1
Entdifferenzierte Tumorzellen G3 10-40

11 Diagnostik Sonographie 16-40

12 Urethrozystoskopie

13 Urethrozystoskopie

14 Ausscheidungsurogramm und CT
17-40

15 Einteilung der primären Blasentumoren
Epitheliale Tumore (90-95% aller Blasentumoren) Urothel-Ca (90-95%) Plattenepithel-Ca (< 5%) Adeno-Ca (< 2%) Undifferenziertes Karzinom (<3%) Mesenchymale Tumore benigne: Fibrom, Myom, Leiomyom, Hämangiom usw. maligne: Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Rhabdomyosarkom usw. 14-40

16 TNM-Klassifikation Merke: Die Lamina propria ist
T3a T2 T3b T1 Ta T4b T4a Tis Merke: Die Lamina propria ist die „Schallmauer“ des Harnblasenkarzinoms. 18-40

17 2 Gruppen oberflächliche Tumore muskelinvasive Tumore pTa – pT1
ca. 70 % niedriges Progressionsrisiko hohes Rezidivrisiko > pT2 ca. 30 % hohes Progressionsrisiko

18 Therapie oberflächlicher Tumore (pTa - pT1)
 TUR-B evtl. Nachresektion nach ca. 6 Wochen evtl. Rezidivprophylaxe intravesikal - Mitomycin - BCG BESONDERHEIT: Cis und pT1 G3 nicht infiltrierend, aber hoher Malignitätsgrad frühe Progression, hohe Rezidivrate  Zystektomie 19-40

19 TUR Blase

20 Therapie muskelinvasiver Tumore (> pT2)
kurativ: Radikale Zystektomie Mann: Blase, Prostata, Samenblasen Frau: Blase, Harnröhre, Uterus, Vaginalwand 20-40

21 Zystektomie-Präparat (mit papillärem Urothel-Ca)
21-40

22 Therapie fortgeschrittener Tumore
palliativ: TUR-B metastasiert: Systemische Chemotherapie mit Gemcitabine und Cisplatin

23 Nachsorge 30-80% der Patienten erleiden ein Rezidiv
Im Rezidivfall > 60% in einem kurativen Stadium somit engmaschige urinzytologische, sonographische und zystoskopische Kontrollen im 1. und 2. Jahr alle 3 Monate im 3. bis 5. Jahr alle 6 Monate ab 5. Jahr jährlich 22-40

24 oberflächlicher Blasentumore
Prognose oberflächlicher Blasentumore pTa-pT1 80% 5-Jahresüberleben Tis 60% 5-Jahresüberleben Aber: pTis: bei 75% Tumorprogress pT1: in 40 % nach TUR-B Tumorpersistenz 23-40

25 Prognose muskelinvasiver Blasentumore
pT2-T2b % 5-Jahresüberleben pT % 5-Jahresüberleben pT % Jahresüberleben N1-3 M1 0 % Jahresüberleben 24-40

26 Zystektomie und dann ...Harnableitung 25-40

27 Harnableitung – ein Überblick
Ileum Conduit Colon Conduit Harnleiterhautfistel inkontinent kontinent Neoblase Pouch 26-40

28 Ureterokutaneostomie
- inkontinent - wenig invasiv palliative Situation 31-40

29 Häufigste Form der definitiven Harnableitung
Ileumconduit - inkontinent - Häufigste Form der definitiven Harnableitung Alternative:Colon-Conduit 28-40

30 Harnleiter-Darm-Implantation
Sigma-Rektum-Pouch

31 Ileumneoblase - kontinent - 32-40

32 Katheterisierbarer Pouch
- Kontinent - 34-40

33 Cave: Schmerzlose Makrohämaturie
Zusammenfassung Cave: Schmerzlose Makrohämaturie Transurethrale Resektion zur Diagnosesicherung und Therapie Engemaschige Nachsorge aufgrund von hohen Rezidivraten Bei invasivem Blasen-Ca individuelle Harnableitung planen: Kontinent oder Inkontinent

34 Fall Notfallmäßige Vorstellung 40-jähriger Mann
Makrohämaturie und Unterbauchschmerzen, Allgemeinzustandsverschlechterung Vorerkrankung: Spina bifida mit kompletter Inkontinenz und hypertrophierter Blase, eine einliegende DJ-Schiene wurde vor 2 Wochen, ein DJ-Katheter vor einer Woche entfernt. Bislang keine vollständige urologische Abklärung erfolgt.

35 Basisdiagnostik Schmerzanamnese:
Stärker werdende suprapubische Schmerzen Körperliche Untersuchung: Palpabler tumoröser Prozess im Unterbauch Urindiagnostik: Deutliche Makrohämaturie, Urin-Streifentest nicht möglich Sonographie: Niere bds.: Ektasie II-III°, Blase: inhomogene Masse, Blase nicht klar abgrenzbar Labor: Hb: 6,9g/dl, Kreatinin: 12mg/dl, K: 7,1mmol/l, Na: 112mmol/l

36 Zystoskopie-Befund Ausgeprägte Auflagerungen der deutlich
trabekulierten Blasenschleimhaut, teils fibrinartig, teils hämorrhagisch belegt. Kleidet ganze Blase aus, Ostien nicht auffindbar. Es folgt: Die Blasenspülung Mehrere Biopsien Zystogramm PC-Anlage bds.

37 Zystogramm: „Christbaumblase“

38 Verlauf Die weitere Abklärung ergab ein pulmonal metastasiertes entdiffenrenziertes spindelzelliges Urothel-Ca. Aufgrund der zunehmenden abdominellen Beschwerden fiel die Entscheidung zur radikalen OP.

39 Intraoperativ

40 Der Tumor

41 Postoperativ Leider kam es innerhalb von ca. 2 Wochen zu einem deutlichen Tumorprogress, sodass der Patient seiner schweren Erkrankung erlag.