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1 Patient Blood Management- das moderne perioperative Transfusionskonzept Präsentiert am 6.4.2011 im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen.

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1 1 Patient Blood Management- das moderne perioperative Transfusionskonzept Präsentiert am im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen von A. Hofmann Prof. Dr. med. Thomas Frietsch, MBA Gesundheitsökonomie(EBS) IAKH e.V. Prä- Intra-Post- operativ A B C

2 Conflict of interests CLS Behring Essex Pharma Janssen Cilag Novo Nordisk Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für Klinische Hämotherapie IAKH Arbeitskreis Bluttransfusion der DGAI und BDA Sektion Hämotherapie und Hämostaseologie der DIVI

3 Learning Objectives: Was sind die Risiken & Gefahren der Bluttransfusion ? Welches sind die Bestandteile des ITM /PBM ? Kenntnis der Anämieprävalenz in der inneren Medizin und der Chirurgie Anämietherapie mit Epo und Eisen Kenntnis der realen Kosten der Fremdbluttransfusion Kenntnis der potenziellen klinischen und ökonomischen Vorteile von ITM /PBM Homework: Entwickeln Sie klinische Patientenpfade für das Blutmanagement in Ihrer Klinik

4 Risiken & Komplikationen Transfusion-related immunomodulation (TRIM) Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Transfusion-related acute lung injury (TRALI) Übertragung von Erregern (viral u. bakteriell) Nosokomiale Infektionsrate ↑ Mortalität ↑ Administrationsfehler Akute und verzögerte Transfusionsreaktionen Lagerungsschaden: “The Cold Storage Lesion” Freies Hämoglobin

5 ATR = acute transfusion reaction; DTR = delayed transfusion reaction; IBCT = incorrect blood component transfused; PTP = posttransfusion purpura; TRALI = transfusion related acute lung injury; TTI = transfusion transmitted infection. Serious Hazards of Transfusion Annual Report Available at:: Accessed April 24, Serious Hazards of Transfusion (SHOT) TRALI (23) 3.8% TTI (3) 0.5% DTR (28) 4.6% ATR (68) 11.2% N=609 PTP (2) 0.3% IBCT (485) 79.6%

6 IAKH Fehlerregister 2010 Fehlerregister in der Hämotherapie 22% (16) 15% (8) 26% (8) 2% 6% 9% 4% 6% 11% (20) n.a. : n=3 Indikationsstellung Blutproben- verwechslung Verabreichungs- fehler Blutprodukt verwechselt, -entdeckt, Teilschritt 3 -entdeckt, Teilschritt 5 -unentdeckt. Verfallenes Blut transfund.. Summe aller Verwechslungen 16% 37% = 53 %

7 Verwechslungen “Fehltransfusion” geschätzt –1:14,000 RBC units in the US 1 –1:28,000 RBC units in the UK 2 ~ 10% – Ettikettierfehler (1:1 000 Proben) ~ 25% – Laborfehler Rest – Klinik Letalität übersteigt HIV-assoz. Transmissionsrisiko um das 4- to 8-fold 1.Williamson LM, et al. BMJ. 1999;319: Sazama K. Transfusion. 1990;30: ↑

8 Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI) Incidence estimates vary 1 –Difficulty in ruling out left atrial hypertension (eg, transfusion- associated circulatory overload [TACO], congestive heart failure) as cause –Characteristics of acute lung injury indistinguishable from TRALI –Lack of agreement on case definition –Lack of awareness, underreporting/underdiagnosis of TRALI Leading cause of transfusion-related mortality 1 (1:200,000 cases 2 ) Proposed mechanisms –Passively transfused donor HLA class I/II or neutrophil antigens 3 –Mixture of predisposition and infusion of blood-related lipid-derived mediators 4,5 1.Kleinman S. Transfusion. 2006;46: Holness L. Available at: Accessed May 22, Popovsky MA, Moore SB. Transfusion. 1985;25: Silliman CC, et al. Vox Sang. 1992;63: Silliman CC, et al. Transfusion. 1997;37:

9 Blood Components Associated With TRALI Significant # reported –Whole blood –RBC –FFP –Apheresis platelets –Whole-blood–derived platelet Isolated # –WBC –IVIG –Cryoprecipitate –Stem cells FFP = fresh frozen plasma; IVIG = IV immune globulin; RBC = red blood cells; WBC = white blood cells. Shander A, Popvsky MA. Chest. 2005;128:

10 Übertragung Infektionen Simian foamy virus (SFV) HHV-8 West Nile virus Chagas nCJD Malaria SARS Influenza

11 Bakterielle Infektionen Risiko der bakteriellen Sepsis –FFP1: TE –EK1:25,000 TE –Thrombos1:3000TE Bacterial detection performed early will miss late infection (platelets) Pathogen inactivation, is that the answer? Blajchman MA, et. al. Transfus Med Rev. 2005;19:

12 Decline in Risks of Transfusion-Transmitted HIV, HBV, HCV, and Bacterial Infections Adapted with permission from Blajchman MA, Vamvakas EC. N Engl J Med. 2006;355: and Busch MP, et al. JAMA. 2003;289: RevisedHIVNon-A, non-BHCVp24HCV and HIVWest NileBacterial donorantibodyhepatitisantibodyantigennucleic acidvirus nucleicscreening deferralscreeningsurrogatescreeningtestingtestingacid testingof platelets criteriatesting Dashed lines represent estimates Risk of Transmission per Unit of Transfused Blood Component Bacteria in platelets HBV HCV HIV

13 Acute Transfusion Reactions Anaphylaxis –1:10,000–1: transfusions (platelets) –IgA-mediated, IgA-deficient recipient –Fatal – up to 5% Transfusion-associated circulatory overload (TACO) – 1:3000 for all products Other immune- and antibody-mediated reactions

14 Spender-Leukozyten Persistenz bei Unfallpatienten bis zu 1.5 J nach Fremdbluttransfusion 2 x 10 9 WBCs in einem undepletierten EK 1 x 10 8 WBCs – spezielles Zentrifugenprogramm, buffy- coat scharf abgetrennt 1-5 x 10 6 WBCs – Leukozytenfilter, depletiert Lee TH, et al. Blood. 1999;93:

15 The Cold Storage Lesion Offner PJ, et al. Arch Surg. 2002;137: Brown M, Whalen PK. Crit Care Nurse. 2000;20(suppl):1-14. Zallen G, et al. Shock. 2000;13: Storage EffectsConsequences Reduced to absent 2,3- diphosphoglycerate Increased oxygen affinity and decreased oxygen unloading by hemoglobin Reduced to absent ATPErythrocyte shape changes Increased osmotic fragility Decreased deformability Microvesiculation and loss of lipid membrane Decreased erythrocyte viability Lipid peroxidationCellular injury and early cell death – free Hb Loss of NOVasoconstriction and poor unloading

16 Transfusion-related Immunomodulation (TRIM) Allogeneic blood transfusion –Infuses recipient with potentially immunomodulatory substances: foreign cells, cell-associated + soluble antigens, biological response modifiers Human studies (controversial and hotly debated) suggest ABT (vs no transfusion/autologous transfusion): –‘Positive’ effects: ↑ renal allograft survival; ↓ risk of recurrent abortion; ↓ recurrence of Crohn’s disease –Negative effects: ↑ recurrence rate of resected malignancies; ↑ post-op bacterial infections; ↑ mortality TRIM effect thought to be due to leukocytes –Animal data –Strong signal in human data

17 Effect of Blood Transfusion on Long-term Survival After Cardiac Surgery Figure reproduced with permission from Engoren MC, et al. Ann Thorac Surg. 2002;74: Kaplan-Meier estimates of survival based on equal propensity scores of any transfusion (XFN) versus no transfusion (No XFN) Months after CABG Survival XFN n=546 No XFN n=546 CABG = coronary artery bypass grafting. Patients at Risk1-y2-y3-y4-y5-y Tx: No Tx:

18 Percentage of Patients Overall Transfused patients Nontransfused patients N=1717n=416n=1301 P<.005 Reproduced with permission from Taylor RW, et al. Crit Care Med. 2002;30: Nosocomial Infections in the ICU

19 Transfusions Correlate With Infections in a Dose-Dependent Manner Y = e x R 2 = Transfusions Incidence of Infection 0-15 Units of PRBC Reproduced with permission from Claridge JA, et al. Am Surg. 2002;68:

20 Association Between Allogeneic Blood Transfusion and Mortality Meta-analysis, RCTs: WBC-containing transfusions and mortality 1 No association detected across clinical settings Association may exist in open heart surgery (OHS) 2-4 Odds ratio: d mortality in OHS studies (all European) Vamvakas EC. Transfusion. 2003;43: Van de Watering LM, et al. Circulation. 1998;97: Bilgin YM, et al. Circulation. 2004;109: Wallis JP, et al. Transfusion. 2002;42: Figure adapted with permission from Vamvakas EC van de Watering et al Bilgin et al Wallis et al Summary OR

21 Die 3 Elemente des Patient Blood Management Optimierung des Hämoglobinspiegels durch Diagnose und Therapie in allen klinischen Situationen Individuelles perioperatives Anämiemanagement Alternative Transfusionsmethoden Medical Society for Blood Management Society of Advancement in Blood Management

22 Patient Blood Management Patienten- zentrierte Optimierung der Erythrozyten masse Blutsparende Maßnahmen Angemessene Transfusions- Strategien

23 Die 3 Säulen des IAKH – ITM Interdisziplinäres Transfusionsmanagement A: Präoperative Strategien: Anämie, Algorithmen, Allianzen B: Individuelles intraoperatives Anämiemanagement im Akutkrankenhaus C: Postoperatives Transfusionsmanagement

24 Säule A: Präoperative Strategien –Optimierung der Erythrozytenmasse in der perioperativen Medizin bei zu erwartendem Transfusionsbedarf Adäquate Bedarfsplanung (Bereitsstellung und Berechnung des Patientenblutvolumens) Anämievermeidung, -diagnostik und -therapie Autologe Blutspende –Aufdeckung von Blutungsneigungen und hämorrgaischen Diathesen –Algorithmen und Patientenpfade zur Diagnostik und Therapie –Allianzen- und Netzwerkbildung zu Niedergelassenen, Akutkrankenhaus und Rehabilitationszentrum unter Einbezug der Kostenträger A

25 Säule B: Intrahospitale Strategien –Berücksichtigung und konsequente Einhaltung von evidenzbasierten, restriktiven Transfusionstriggern –Blutarme Chirurgische Technik Chirurgische Technik mit sorgfältiger Blutstillung Minimal invasive und endoskopische Techniken Ultraschall/Laser/Elektrokautertechnik Saugdisziplin/Wiegen der Tücher –Bedarfsgerechte Hämotherapie Maschineller Autotransfusion Homologen Transfusionskonzepten Prophylaktischer Einsatz von Antifibrinolytika –Point of Care-Gerinnungsmonitoring Minimierung des Blutverlusts durch –Schnelle Diagnostik –zielgerechte Komponententherapie B

26 3 Säulen-Strategie in der Chirurgie Präoperativ –Gesenkter Transfusionstrigger –Gesteigerte Erythrozytenmasse Intraoperativ –Sorgfältige Blutstillung –Spezielle Operationstechnik –ANH –MAT Postoperative –Reduzierte Laborkontrollen –MAT Adapted from Goodnough LT, et al. Transfusion. 2003;43:

27 Säule C: Postoperative Strategien –Toleranz der chirurgisch bedingten Anämie Berücksichtigung und konsequente Einhaltung von evidenzbasierten, restriktiven Transfusionstriggern –Vermeidung unnötiger Blutverluste Einsatz von Mikrolaborgefäßen, restriktive Diagnostik Einsatz von POCT-Gerinnungsdiagnostik Rechtzeitige Revisionschirurgie bei anhaltenden Drainagenverlusten MAT-Einsatz, wo möglich –Frühmobilisation und enge Kooperation von Akutkrankenhaus und Rehabilitationszentrum C

28 Potenzieller Nutzen des Interdisziplinären Transfusionsmanagements Beseitigt die Symptome und Effekte der Anämie Reduziert die Fremdblutexposition Verbessert das Patienten-”Outcome” Reduziert Versorgungsengpässe mit Blut durch verringerten Verbrauch Reduziert die Trägerkosten für Blutprodukte Bereitet die Klinik für den Wettbewerb (Blutverbrauchvergleiche der Krankenkassen) Interdisziplinarität involviert alle Beteiligten → Akzeptanz ↑ Größerer Methodenreichtum → Effekt ↑ + +

29 ITM- A 1: Prähospitale Optimierung der Erythrozytenmasse: Adäquate Bedarfsplanung 1.1Schätzung / Berechnung der Erythrozytenmasse EM: EM = [Hb](g/l) x Blutvolumen BV (l) BV = KG (kg) x 0,07 (Männer) oder 0,065 (Frauen) 1.2 Statistischer Blutverlust des geplanten Eingriffs in Krankenhaus x- Abteilung y von Team z 1.3 Real zu planender Blutbedarf unter Berücksichtigung der individuellen Risiken

30 ITM- A 2: Vermeidung einer prähospitalen Anämie Inzidenz bei 25-30% → Transfusionsbedarf ↑ Diagnose- (Labor : Hb, MCV/MCH, Fe, Ferritin) Therapie: –Kausal –Fe –EPO und Fe

31 World Health Organization. Geneva, Switzerland; Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK: John Libbey & Co; 1996: WHO Definition of Anemia vs Hb Distribution in the General Population Frequency Hb distribution in women: 13.3  0.9 g/dL Hb distribution in men: 15.2  0.9 g/dL Anemia in Women: Hb <12 g/dL Anemia in Men: Hb <13 g/dL Hb Level (g/dL) N=40,000 (NHANES III, )

32 Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished Ursache der Anämie Referenzn Kollektiv AlterDef. Prä valenz Eisen- ACDandere [Mean][Hb in g/dl] mangel (EPO-M.) Guralnik et al.[1][1]2 069ohne75M13,0;F12,0 11% 20%32%34% Ezekowitz et al.[2][2] Herzinsuff77k.A. 17% 21%58%21% Saleh et al.[3][3]1 142THA/TKA68M13,0;F11,5 20% 23% 1 64% 2 13% Bisbe et al.[4][4]715THA/TKA68M+F 13,0 19% 30% 3 44%26% Myers et al.[5][5]225THA64M12,5;F11,5 15% 60% 4 34%4% Basora et al.[6][6]218THA/TKA71M+F 13,0 39% 30%k.A. 7 k.A. Theusinger et al.[7][7] 93THA/TKAk.A.M13,0;F12,021% 8 k.A. Goodnough et al.[8][8] 290THA/TKA60 57 M+F 13,0 21% 9 33% 10 30%70% 11 k.A.

33 Prevalence of Anemia in Critically Ill Patients Vincent JL, et al. JAMA. 2002;288: von Ahsen N, et al. Crit Care Med. 1999;27: Hb <10 g/dL Vincent et al, 2002 (N=3534) Hb <12 g/dL Vincent et al, 2002 (N=3534) Hb  11 g/dL von Ahsen et al, 1999 (N=96) % 63% 77% Percentage of Critically Ill Patients With Anemia

34 Prevalence of Anemia at Admission Among Various Patient Groups Rheumatoid arthritis33-60Wilson, Surgery5-75.8Shander, Cancer30-90Knight, HIV1.3-95Belperio, Patient typePrevalence (%)Reference 1.Wilson A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):50S-57S. 2.Shander A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):58S-69S. 3.Knight K, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):11S-26S. 4.Belperio PS, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):27S-43S.

35 Men Women 65,788 patients ( ) Preoperative evaluation WHO anemia definition Alter und Anämie Reproduced with permission from Kulier A, Gombotz H. Anaesthesist. 2001;50: Years > %

36 Anemia: A Potent Multiplier of Mortality Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226. N = 1.1 million (5% Medicare sample, ) No HF, No CKD, No Anemia Anemia Only CKD Only HF Only CKD, Anemia HF, Anemia HF, CKD HF, CKD, Anemia Relative Risk of 2-Year Mortality

37 NATA Leitlinie Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff- Grad 1C Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen- Grad 2C Labordiagnose der Anämie-Grad 1A Behandlung von nutritiven UrsachenGrad 1C Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiertGrad 2A Grad 1- empfohlen Grad 2- vorgeschlagen A-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig

38 NATA Algorithmus

39 Effects of Anemia Treatment Reduce morbidity, hospitalization, and mortality 1-3 Improve QOL, 6,7 exercise capacity, 8 cognitive function, 2 and sexual function 3 Improve LV structure and function 4,5 Partial correction of anemia to Hb g/dL in patients with CKD may: 1. Xia H, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10: Bedani PL, et al. Nephron. 2001;89: Wu SC, et al. Scand J Urol Nephrol. 2001;35: Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35: Portoles J, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29: Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis. 1995;25: Furuland H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18: Clyne N, et al. Nephron. 1992;60:

40 Chronic Anemia: Lower the Transfusion Trigger Point? Hb 7.0 g/dL-9.0 g/dL sufficient in critically ill patients –Hébert PC, et al. N Engl J Med. 1999;340: Much lower Hb tolerated (>5.0 g/dL) in nonstressed normal patients –Weiskopf RB, et al. Anesthesiology. 2000;92: Patients with CAD may require Hb levels in slightly higher ranges (8.0 g/dL-9.0 g/dL) and avoid tachycardia –  -blockers –Euvolemia Minimum, safe (optimal) Hb/Hct unknown Trigger can be lowered to avoid transfusions

41 Compensatory Mechanisms of Anemia Hb = g/dL tolerable (blood loss controlled + good cardiac function) –  Cardiac output –  Coronary flow –  Blood viscosity –  O 2 consumption –  O 2 extraction Corwin HL, Hébert PC. Physiology of anemia and red blood cell transfusion. In: Spiess BD, Spence RK, Shander A, eds. Perioperative Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:chap 6.

42 Funktionaler Eisenmangel Ungleichgewicht zwischen Angebot ans KM und Verbrauch Retikulozytenzahl und HCC (Hypochromie) reduziert Niedriges Transferrin Scigalla P, et al. Contrib Nephrol. 1990;82: Mcdougall IC, et al. Br Med J. 1989;29: Thomas C, Thomas L. Clin Chem. 2002;48: Mittman N, et al. Am J Kidney Dis. 1997;30:

43 Andere nutritiv bedingte Anämien Eisen – Folsäure – Vitamin B 12 –Erythropoetintherapie

44 Distribution of Iron in Tissue Plasma transferrin (3 mg) Bone marrow (300 mg) Dietary iron Duodenum (average, 1-2 mg per day) Utilization Liver parenchyma (1000 mg) Muscle (myoglobin) (300 mg) Circulating erythrocytes (hemoglobin) (1800 mg) Storage iron Reticulo- endothelial macrophages (600 mg) Adapted with permission from Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341: Sloughed mucosal cells Desquamation Menstruation Other blood loss (average, 1-2 mg per day) Iron loss

45 Gründe für den Eisenmangel Inadequate iron absorption Increased blood loss –Gastrointestinal blood loss (eg, epistaxis, varices, gastritis, ulcer, tumor, IBD) –Genitourinary blood loss (menorrhagia, cancer, chronic infection) –Pulmonary blood loss (pulmonary hemosiderosis, infection) –Other blood loss (trauma, excessive phlebotomy, large vascular malformations) Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341:

46 Efficacy of IV Iron Therapy Quickly replenishes depleted iron stores –Raises serum ferritin Corrects iron-deficient erythropoiesis –Raises transferrin saturation (TSAT) and Hb reticulocyte content (CHr) –Increases Hb, or decreases epoetin dose for same Hb Maintains iron-sufficient erythropoiesis –Replenishing iron stores assures adequate iron supply in patients prone to blood loss (eg, hemodialysis-related)

47 Current Status of Intravenous Iron Therapy BeneficialNo BenefitInvestigational Anemia of renal failure, with or without erythropoietin therapy Autologous blood donation in patients with or without iron deficiency Blood loss, iron deficiency, and erythropoietin therapy Patients with ongoing blood loss Anemia of chronic disease and erythropoietin therapy Jehovah’s Witness patients with iron deficiency and/or blood loss Perisurgical anemia, with or without erythropoietin therapy Absolute iron deficiency is defined as ferritin 10% hypochromic erythrocytes and/or reticulocytes).

48 FDA-Approved Indications for IV Iron Therapy Iron dextran injection, USP 1,2 –Patients with documented iron deficiency in whom oral administration is unsatisfactory or impossible –Black box warning regarding risk of fatal anaphylactic-type reactions Sodium ferric gluconate complex in sucrose injection 3 –Iron deficiency anemia in patients undergoing chronic hemodialysis who are receiving supplemental epoetin therapy Iron sucrose injection, USP 4 –Iron deficiency anemia in: Nondialysis dependent-chronic kidney disease (NDD-CKD) patients receiving or not receiving an erythropoietin Hemodialysis dependent-chronic kidney disease (HDD-CKD) patients receiving an erythropoietin Pentoneal dialysis dependent-chronic kidney disease (PDD-CKD) patients receiving an erythropoietin 1.Dexferrum ® (iron dextran injection, USP) full prescribing information. Shirley, NY: American Regent Laboratories, Inc. 2.INFeD ® (iron dextran injection, USP) full prescribing information. Morristown, NJ: Watson Pharma, Inc. 3.Ferrelecit ® (sodium ferric gluconate complex in sucrose injection) full prescribing information. Corona, Calif: Watson Pharma, Inc. 4.Venofer ® (iron sucrose injection, USP) full prescribing information. Shirley, NY: American Regent Laboratories, Inc.

49 Dosierung des intravenösen Eisens Eisendextran (Dexferrum ®, INFeD ® ) Natriumeisenglukonatkomplex in Sucrose (Ferrlecit ® ) –10 mL (125 mg of elemental iron) verdünnt in 100 mL 0.9% NaCl langsam über 1 h oder langsam unverdünnt i.v. (Rate max mg/min) Eisensucrose (Venofer ® ) –HDD-CKD: 100 mg unverdünnt langsam i.v. über 2-5 min oder als Infusion in 100 mL 0.9% NaCl über 15 min (Gesamtdosis 1000 mg) –NDD-CKD: Gesamtdosis von 1000 mg über 14 d als eine 200 mg IV Injektion über 2-5 min 1.Dexferrum ® (iron dextran injection, USP) full prescribing information. Shirley, NY: American Regent Laboratories, Inc. 2.INFeD ® (iron dextran injection, USP) full prescribing information. Morristown, NJ: Watson Pharma, Inc. 3.Ferrelecit ® (sodium ferric gluconate complex in sucrose injection) full prescribing information. Corona, Calif: Watson Pharma, Inc. 4.Venofer ® (iron sucrose injection, USP) full prescribing information. Shirley, NY: American Regent Laboratories, Inc.

50 Preoperative Iron Supplementation in Colorectal Cancer Patients Kohorte von 569 Patienten –32 Pat. Hb ≤10 g/dL -2 Wochen präoperative Eisentherapie (200 mg) –84 Pat. Hb ≤10 g/dL ohne Eisentherapie Results: Anstieg Hb um 2 g/dL Transfusionsrate: 9% der Verumgruppe vs 27% Okuyama M, et al. Surg Today. 2005;35:36-40.

51 Erythropoietin Regulates Red Blood Cell Production Renal interstitial peritubular cells detect low blood oxygen levels EPO stimulates the proliferation and differentiation of erythroid progenitors into reticulocytes and prevents apoptosis Erythropoietin (EPO) secreted into the blood More reticulocytes enter circulating blood Reticulocytes differentiate into erythrocytes, increasing the erythron size Increased oxygen delivery to tissues EPO Dessypris E. In: Lee G, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. Vol 1. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins; 1998: Bunn H. In: Isselbacher K, et al, eds. Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1994:

52 Erythropoietic Agents: Exogenous Erythropoietin Formulations –Epoetin alfa (global) –Epoetin beta, epoetin delta, epoetin omega (non-US, international) –Darbepoetin alfa (novel erythropoiesis-stimulating protein with longer terminal half-life than epoetin alfa) Hematologic effects identical to endogenous erythropoietin Apoptotic agents – neuro-/cardioprotection

53 Erythropoietin: Dosierung –Chronisches Nierenversagen: IV or SC injection 3 x weekly* –Zidovudine-treated HIV-infected patients: IV or SC injection 3 x weekly –Cancer patients on chemotherapy: SC 3 x weekly or weekly –Surgery patients: 300 U/kg/d SC for 10 days before surgery, on the day of surgery, and for 4 days after surgery; or 600 U/kg SC once weekly (21, 14, and 7 days before surgery) plus a fourth dose on the day of surgery All patients should receive adequate iron supplementation. *IV route is recommended for patients on dialysis.

54 -4 Monate-3 Monate-2 Monate-1 MonatOP +Fe p.o. /i.v. oder Standard in Studien (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) Standard bei Eisenmangel (Ferritin < 100 μg/l und/oder TSAT < 20%) ERYPO IE s.c. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag ERYPO IE s.c. -4 Monate EP O s.c. -3 Monate-2 Monate-1 MonatOP +Fe i.v. EP O s.c. +Fe i.v. EP O s.c. +Fe i.v. Eisen per os i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag Eisen per os

55 -4 Monate präoperativer Hb-Wert g/dl ERYPO Nach Fach- Information 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K FERRITIN i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag -4 Monate präoperativer Hb-Wert g/dl -4 Monate präoperativer Hb-Wert 13 g/dl -3 Monate-2 Monate-1 Monat OP +Fe p.o. /i.v. EPO s.c. -3 Monate-2 Monate-1 MonatOP +Fe p.o. /i.v. EPO s.c. -3 Monate-2 Monate-1 MonatOP +Fe p.o. /i.v. EPO s.c. Ziel 15g/dl Eisen per os Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)

56 New Safety Information Black Box Warnung der FDA: risk for death and serious cardiovascular events when administered to achieve a target Hb >12 g/dL in cancer, renal failure, and surgical patients 1-4 Venöse Thromboembolien und Tumorprogress 1.US Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research. Information for Healthcare Professionals. Erythropoiesis stimulating agents (ESA) [Aranesp (darbepoetin), Epogen (epoetin alfa), and Procrit (epoetin alfa). FDA alert 11/16/2006, updated 2/16/2007 and 3/09/2007. Available at: Accessed April 30, Aranesp ® (darbepoetin alfa) prescribing information. Thousand Oaks, Calif: Amgen Inc.; 3/ Epogen ® (epoetin alfa) prescribing information. Thousand Oaks, Calif: Amgen Inc.; 3/ Procrit ® (epoetin alfa) prescribing information. Raritan, NJ: Ortho Biotech Products, LP; March 2007.

57 New Safety Information (cont.) In patients receiving ESAs preoperatively for reduction of allogeneic RBC transfusions, a higher incidence of DVT was documented in patients not receiving prophylactic anticoagulation –Antithrombotic prophylaxis should be strongly considered for such patients 1.US Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research. Information for Healthcare Professionals. Erythropoiesis stimulating agents (ESA) [Aranesp (darbepoetin), Epogen (epoetin alfa), and Procrit (epoetin alfa). FDA alert 11/16/2006, updated 2/16/2007 and 3/09/2007. Available at: Accessed April 30, Aranesp ® (darbepoetin alfa) prescribing information. Thousand Oaks, Calif: Amgen Inc.; 3/ Epogen ® (epoetin alfa) prescribing information. Thousand Oaks, Calif: Amgen Inc.; 3/ Procrit ® (epoetin alfa) prescribing information. Raritan, NJ: Ortho Biotech Products, LP; March 2007.

58 1. Geerts WH, et al. Chest. 2004:126(3 suppl):338S-400S. 2. Nutescu E, Racine E. Am J Health-Syst Pharm. 2002;59:S7-S14. Strategies for Primary and Secondary Prevention of Venous Thromboembolism Pharmacologic 1,2 –LMWH (eg, enoxaparin, dalteparin) –Unfractionated heparin (UFH) –Oral anticoagulants (eg, warfarin) –Antiplatelet (eg, aspirin) –Pentasaccharide (eg, fondaparinux) –Direct thrombin inhibitors (eg, bivalirudin, argatroban) Mechanical 1 –Intermittent pneumatic compression –Graduated compression elastic stockings

59 Conditions for Which CMS Proposed ESA Treatment “Not Reasonable and Necessary” Tumoranämie bedingt durch Folsäuremangel, Eisenmangel, Hämolyse, chron. Blutverlust, Vit. B 12 Mangel, KM-Fibrose Anämie bei akuter und chronischer myeloischer Leukämie (CML, AML), or erythroipetischen Tumoren Tumoranämie nicht auf Chemotherapie zurückzuführen Bestrahlungsinduzierte Chemotherapie Prophylaktische Therapie Epo-Resistenz durch AK-Bildung Kombination von Tumoranämie und schlecht eingestellten HTN Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Decision Memo for Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) for non-renal disease indications (CAG-00383N). Available at: https://www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=203. Accessed September 20, 2007.

60 CMS’s EPO- Therapie-Richtlinien –Anämie <10 g/dL (or HCT <30%) –Start Dosis: 150/U/kg 3 x wk –Hb-Kontrolle alle 14 Tage –Dosisverringerung um 25% wenn Anstieg Hb >1 g/dL (HCT >3%) in 2 wk –Dosiserhöhung um 25% wenn nach 4 Wochen immer noch <10 g/dL (or HCT <30%) Und gleichzeitigen Anstieg Hb  1 g/dL (HCT  3%) Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Decision Memo for Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) for non-renal disease indications (CAG-00383N). Available at: https://www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=203. Accessed September 20, bei Malignompatienten

61 Efficacy of Erythropoietin in Treating Patients Undergoing Major Elective Orthopedic Surgery 1.Canadian Orthopedic Perioperative Erythropoietin Study Group. Lancet. 1993;341: Faris PM, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996;78A(suppl): de Andrade JR, et al. Am J Orthop. 1996;25: COPES 1 *Faris et al 2 de Andrade et al 3 rHuEPO 300 U/kg SC Placebo Transfusions, % * Primary outcome event = any transfusion or Hb concentration <8 g/dL. N=208 N=200 N=316

62 Efficacy of Erythropoietin in Treating Critically Ill Patients *P<.002; †P<.001; ‡P<.01. Adapted with permission from Corwin HL, et al. Crit Care Med. 1999;27: RHuEPO (n=80) Placebo (n=80) Total units transfused* % Transfused or died days Hct change (baseline to final) † 4.8 (95% CI, 3.8, 5.9)1.4 (95% CI, 0.3, 2.8) Final Hct ‡ 35.1 ± ± 4.1 Reticulocyte % change (baseline to final) † 2.5 (95% CI, 1.9, 3.0)0.8 (95% CI, 0.3, 1.3)

63 Strategies for Reducing Blood Loss During Surgery Careful surgical dissection and hemostasis Use of controlled hypotensive anesthesia 1 Maintenance of normothermia 1 Blood cell salvage 1 Tolerance of normovolemic anemia 1 Elevating the surgical site 2 1.Gil O, et al. Ann Thorac Surg. 1995;60: Park CK. Anesth Analg. 2000;91:

64 64 Kosteneffekte PBM/ITM KH-Perspektive Vorstationäre EPO-Kosten (Präparat und Verabreichung)  Präparatekosten Epo und Eisen Perioperative Kosten Blut- management  Entnahme Eigenblut  Aufbewahrung Eigenblut  MAT: Material und Personal  letzte 1-2 EPO-u. Fe-Injektionen  Transfusionen: Präparate  Transfusionen: Vorbereitung, Verabreichung, Logistik (in KH) Effekte Infektionen und Revisionen  Höhere Fallkosten bei gleicher DRG durch Antibiose (ca € bei 3-6%)  Ungeplante Revision Effekte Verweildauer  erhöhte Pflegekosten

65 Anwender-Kosten der Fremdbluttransfusion Fixkosten und variable Kosten Basha et al. Transfusions And Their Costs: Managing Patients Needs And Hospitals Economics. Int J Emer Int Care Med 2009

66 Fremdbluttransfusion Reale Kosten 1 jährlichesTransfusionsvolumen in den USAD (gemäß PEI) €: –29 Mio TE (14.2 Mio EK, 5.5 Mio FFP (2005-6))4,8 Mio TE (2009) 2,5 Mrd Komplikationen / Risiko/ verursachte Kosten –> 125 Todesfälle durch Transfusion? (1/6 USA = 21) –> 64 TRALI 1: : (2006/7) –9 AB0 Inkompatibilität 1: (FDA) < 1: (IAKH) 1 Solheim BG. Indications for use and cost-effectiveness of pathogen reduced AB0-universal plasma. Curr Opin Hematol 2008; 15: Chaiwat O, et al. Early Packed Red Blood Cell Transfusion and ARDS after Trauma. Anesthesiology 2009; 110:

67 Fremdbluttransfusion Komplikationsrisiko und -kosten USAD€ –Letale Sepsis 1: : (UK Erlangen)1000/Tag – 2 ARDS  0,6 Mrd US$/14 Tage ?700/Tag 2 Intensivmedizin/beatmete Pat.: Kosten –  Verweildauer 6.3 Tage (CI )?6 300 –  Mortalität 21% (OR 1.21, CI 1.00 – 1.48) ? –  Infektionen US$/Infektion –  Kosten US $ (CI ) Zilberberg MD et al. Transfusion-attributable Acute Respiratory Distress Syndrome, Hospital: Materials and Methods Transfusionsmedizin Transfusionsmedizin Alter Med 2008, 10/1 3 Zilberberg MD et al. Anemia, transfusions and hospital outcomes among critically ill. CritiCare 2008; 12: R60 ( n=4400, retrospekiv, Beatmung > 96h)

68 Korrekte Berechnung der kompletten Kosten der Fremdbluttransfusion Kosten autologer Techniken hängen in erster Linie von Infektionsrisiko ab Mittleres Infektionsrisiko von 3,7% Mittlere Kosten einer Infektion US$ RR > 2.4  autolog dominant ( RR 3.7, $/QUALY) 2,4 > RR > 1.1  autolog noch dom < $/QALY 1,1 > RR > 0  cost effectiveness up to 3,400,000 $/QALY

69 Wahrscheinlichkeit des Auftretens bestimmt Mehrkosten Linzer Transfusionsgespräche 2010 Workshop STrategie/Ökonomie

70 Angebot von Kleingruppenarbeit 1.Überdenken Sie die kritischen Elemente des Transfusionsmanagements in ihrer Klinik und denken Sie über Modifikationen nach (10 min) 2.Wo erwarten Sie Widerstand bei der Umsetzung in Ihrer Klinik (10 min) 3.Entwickeln Sie einen Plan zur Umsetzung (10 min)

71 Wiesbaden Transfusionsgespräche der IAKH e.V. 18/19.Nov Arbeitskreis der DIVI Hämotherapie in Zusammenarbeit mit der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für Klinische Hämotherapie (IAKH) Sektion Klinische Hämotherapie der DIVI Fehlerregister der IAKH 18./19. März Transfusionsgespräche Fehlermelden unter

72 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

73 Welche Kosten müssen Sie wissen? 1.Fixkosten: 1.Geräte/Investitionskosten (Abschreibungs- und altersabh.) 1.Blutgruppenautomat 2.Gefrier- und Kühlschränke 2.Räume, Strom, Licht etc. (verzichtbar) 3.Personal 1.Laborpersonal für Blutgruppe und Verträglichkeitsprobe 2.Arzt für BedSide und Administration 3.Hol und Bringe Dienst 2.Variable Kosten: 1.Erwerbskosten aller Blutprodukte von Blutbank, aller Gerinnungspräparate von Apotheke 2.Laborkosten- Verträglichkeitsproben, Blutgruppenautomat

74 Welche Kosten müssen Sie wissen? 2.Variable Kosten: Eingriffs- und Patientenbezogener Blutverbrauch Risikogruppe 1 Arthroskopien0 Fuß/Sprunggelenk- Ops0 Hand-OPs0 Kreuzbandersatz0 Kypho/Vertebroplastie0 Nucleo-/Laminotomie0 Osteotomie Hüfte0 Osteotomie Knie0 Schulter-OPs0 Spondylodese HWS0 Spondylodese LWS dorsal0 Spondylodese LWS ventral2 Knie-TEP, Primär0 Wechsel Knie-TEP Nur Plateau0 Komponenten0 Hüft-TEP, primär0 Wechsel Hüft-TEP Nur Steckkopf0 Nur Pfanne0 Mit Schaft2 Risikogruppe 2 Arthroskopien0 Fuß/Sprunggelenk-Ops0 Hand-OPs0 Kreuzbandersatz0 Kypho/Vertebroplastie0 Nucleo-/Laminotomie0 Osteotomie Hüfte0 Osteotomie Knie0 Schulter-OP´s0 Spondylodese HWS0 Spondylodese LWS dorsal0 Spondylodese LWS ventral2 Knie-TEP, primär0 Wechsel Knie-TEP Nur Plateau0 Komponenten1 Hüft-TEP, primär0 Wechsel Hüft-TEP Nur Steckkopf0 Nur Pfanne0 Mit Schaft2 Risikogruppe 3 Arthroskopien0 Fuß/Sprunggelenk-Ops0 Hand-OPs0 Kreuzbandersatz0 Kypho/Vertebroplastie0 Nucleo-/Laminotomie1 Osteotomie Hüfte1 Osteotomie Knie1 Schulter-OPs0 Spondylodese HWS0 Spondylodese LWS dorsal1 SpondylodeseLWS ventral2 Knie-TEP, primär1 Wechsel Knie-TEP Nur Plateau0 Komponenten2 Hüft-TEP, primär2 Wechsel Hüft-TEP Nur Steckkopf1 Nur Pfanne1 Mit Schaft4

75 –UNITacquisitioncost –PRBC, non leuko-depleted $154 >€ 300 / US$ 400 = hospital costs for the unit (€ 150), storage, cross match, labelling, processing etc.  administration € and production (donor testing €35, donor fee €5-80, transport, cooling, centrifugation, baging and storage until delivery of blood products), if possible detrimental outcomes are accounted US$1600 to $2400 –fresh frozen plasma (FFP)$ 51€ 80 / US$ 100 –platelets (pooled or apheresis)$ 461€ 450 / US$ 600 –Prothrombin complex / Cryoprecipitate € 800 / US $ 750 –2,4 mg FVIIa (Eptacog alfa)€ 2600 / US$ 2500 –600 IU/ kg rhEpo (30 000IU)€ 570 / US$ 420 Custer B & Hoch JS. Cost-Effectiveness Analysis: What it really means for transfusion medicine decision making. Transfus Med Rev 2009; 23: 1-12 Fremdblut- Erwerbskosten

76 Einkaufspreise der Blutprodukte **) Leukocyte depletion does not improve outcome: Frietsch T, Karger R, Schöler M, Huber D, Bruckner T, Kretschmer V, Schmidt S, Leidinger W, Weiler-Lorentz A: Leukodepletion of autologous whole blood has no impact on perioperative infection rate and length of hospital stay. Transfusion 2008 Oct;48(10): Produkt ( 1 TE-Transfusionseinheit )Aquisition / EB Produktion EK € FFP € TK € Vollblut, leukozytendepletiert € Vollblut, nativ **) € Doppelspende (Apheresis) € MAT (320 ml) €

77 Eigenblutspende MAT Wie berechne ich eigene Produkte? Welche Kombination autologer Verfahren?


Herunterladen ppt "1 Patient Blood Management- das moderne perioperative Transfusionskonzept Präsentiert am 6.4.2011 im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen."

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