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1 Das NATA Konzept des Blutmanagements- für die IAKH interessant ? Präsentiert am 6.4.2011 im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen.

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1 1 Das NATA Konzept des Blutmanagements- für die IAKH interessant ? Präsentiert am im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen von A. Hofmann Prof. Dr. med. Thomas Frietsch, MBA Gesundheitsökonomie(EBS) IAKH e.V. Prä- Intra-Post- operativ A B C

2 NATA Leitlinie Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff- Grad 1C Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen- Grad 2C Labordiagnose der Anämie-Grad 1C Behandlung von nutritiven UrsachenGrad 1C Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiertGrad 2A Grad 1- empfohlen Grad 2- vorgeschlagen A-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig

3 Evidenz

4 NATA Algorithmus

5 World Health Organization. Geneva, Switzerland; Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK: John Libbey & Co; 1996: WHO Definition of Anemia vs Hb Distribution in the General Population Frequency Hb distribution in women: 13.3  0.9 g/dL Hb distribution in men: 15.2  0.9 g/dL Anemia in Women: Hb <12 g/dL Anemia in Men: Hb <13 g/dL Hb Level (g/dL) N=40,000 (NHANES III, )

6 Anemia: A Potent Multiplier of Mortality Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226. N = 1.1 million (5% Medicare sample, ) No HF, No CKD, No Anemia Anemia Only CKD Only HF Only CKD, Anemia HF, Anemia HF, CKD HF, CKD, Anemia Relative Risk of 2-Year Mortality

7 NATA Algorithmus

8 Eisenverteilung im Gewebe Plasma transferrin (3 mg) Bone marrow (300 mg) Duodenum (average, 1-2 mg per day) Utilization Liver parenchyma (1000 mg) Muscle (myoglobin) (300 mg) Circulating erythrocytes (hemoglobin) (1800 mg) Storage iron Reticulo- endothelial macrophages (600 mg) Adapted with permission from Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341: Sloughed mucosal cells Desquamation Menstruation Other blood loss (average, 1-2 mg per day) Iron loss

9 Eisenmangelanämie Kinder: ng/ml Frauen: -50J ng/ml, > 50J ng/ml Männer: -50J ng/ml, > 50J ng/ml Ferritinwert zu niedrig - EIsenmangel Ferritinwert zu hoch –Tumor, Infekt, Hämochromatose, Thalassämie Transferrin norm: mg/dl Sättigung normal: 25-30% Transferrin zu niedrig - Tumor, Infekt, Hämochromatose, Thalassämie Transferrin zu hoch –Eisenmangel Ferritin- Depot, Speicher in Leber und KM Transferrin- Transport, Aufnahme

10 Differentialdiagnostik Anämie

11 Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished Ursache der Anämie Referenzn Kollektiv AlterDef. Prä valenz Eisen- ACDandere [Mean][Hb in g/dl] mangel (EPO-M.) Guralnik et al.[1][1]2 069ohne75M13,0;F12,0 11% 20%32%34% Ezekowitz et al.[2][2] Herzinsuff77k.A. 17% 21%58%21% Saleh et al.[3][3]1 142THA/TKA68M13,0;F11,5 20% 23% 1 64% 2 13% Bisbe et al.[4][4]715THA/TKA68M+F 13,0 19% 30% 3 44%26% Myers et al.[5][5]225THA64M12,5;F11,5 15% 60% 4 34%4% Basora et al.[6][6]218THA/TKA71M+F 13,0 39% 30%k.A. 7 k.A. Theusinger et al.[7][7] 93THA/TKAk.A.M13,0;F12,021% 8 k.A. Goodnough et al.[8][8] 290THA/TKA60 57 M+F 13,0 21% 9 33% 10 30%70% 11 k.A.

12 NATA Algorithmus

13 Current Status of Intravenous Iron Therapy BeneficialNo BenefitInvestigational Anemia of renal failure, with or without erythropoietin therapy Autologous blood donation in patients with or without iron deficiency Blood loss, iron deficiency, and erythropoietin therapy Patients with ongoing blood loss Anemia of chronic disease and erythropoietin therapy Jehovah’s Witness patients with iron deficiency and/or blood loss Perisurgical anemia, with or without erythropoietin therapy Absolute iron deficiency is defined as ferritin 10% hypochromic erythrocytes and/or reticulocytes).

14 Dosierung iv Eisen Eisendextran (Dexferrum ®, INFeD ® ) Natriumeisenglukonatkomplex in Sucrose (Ferrlecit ® ) –10 mL (125 mg of elemental iron) verdünnt in 100 mL 0.9% NaCl langsam über 1 h oder langsam unverdünnt i.v. (Rate max mg/min) Eisensucrose (Venofer ® ) –HDD-CKD: 100 mg unverdünnt langsam i.v. über 2-5 min oder als Infusion in 100 mL 0.9% NaCl über 15 min (Gesamtdosis 1000 mg) –NDD-CKD: Gesamtdosis von 1000 mg über 14 d als eine 200 mg IV Injektion über 2-5 min Eisencarboxymaltose (Ferinject ® ) mg in ml über 20 min Keine Hypotonien und allergischen Reaktionen durch höhere Komplexstabilität

15 Preoperative Iron Supplementation in Colorectal Cancer Patients Kohorte von 569 Patienten –32 Pat. Hb ≤10 g/dL -2 Wochen präoperative Eisentherapie (200 mg) –84 Pat. Hb ≤10 g/dL ohne Eisentherapie Results: Anstieg Hb um 2 g/dL Transfusionsrate: 9% der Verumgruppe vs 27% Okuyama M, et al. Surg Today. 2005;35:36-40.

16 NATA Algorithmus

17 Substitution Folsäure und Vit B 12 Folsäure 5mg/d iv oder oral Hydroxocobalamin iv 1000µg/Woche Ferinject 500 mg iv.

18 NATA Algorithmus

19 Erythropoietin Regulates Red Blood Cell Production Renal interstitial peritubular cells detect low blood oxygen levels EPO stimulates the proliferation and differentiation of erythroid progenitors into reticulocytes and prevents apoptosis Erythropoietin (EPO) secreted into the blood More reticulocytes enter circulating blood Reticulocytes differentiate into erythrocytes, increasing the erythron size Increased oxygen delivery to tissues EPO Dessypris E. In: Lee G, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. Vol 1. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins; 1998: Bunn H. In: Isselbacher K, et al, eds. Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1994:

20 Erythropoietin: Dosierung –Chronisches Nierenversagen: SC 3x / Woche 100U/kg * –Zidovudine-beh. HIV: IV or SC 3x / Woche 100U/kg –Tumoranämie/Chemotherapie: SC 3x / Woche 100U/kg –Präoperativ: 300 U/kg/d SC for 10 days before surgery, on the day of surgery, and for 4 days after surgery; or 600 U/kg SC once weekly (21, 14, and 7 days before surgery) plus a fourth dose on the day of surgery Immer zusammen mit Eisengabe. *IV route is recommended for patients on dialysis.

21 EPO nicht indiziert bei (gemäß CMS*) Tumoranämie bedingt durch Folsäuremangel, Eisenmangel, Hämolyse, chron. Blutverlust, Vit. B 12 Mangel, KM-Fibrose Anämie bei akuter und chronischer myeloischer Leukämie (CML, AML), or erythroipetischen Tumoren Tumoranämie nicht auf Chemotherapie zurückzuführen Bestrahlungsinduzierte Chemotherapie Prophylaktische Therapie Epo-Resistenz durch AK-Bildung Kombination von Tumoranämie und schlecht eingestellten HTN *Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Decision Memo for Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) for non-renal disease indications (CAG-00383N). Available at: https://www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=203. Accessed September 20, Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung

22 -4 Monate-3 Monate-2 Monate-1 MonatOP +Fe p.o. /i.v. oder Standard in Studien (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) Standard bei Eisenmangel (Ferritin < 100 μg/l und/oder TSAT < 20%) ERYPO IE s.c. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag ERYPO IE s.c. -4 Monate EP O s.c. -3 Monate-2 Monate-1 MonatOP +Fe i.v. EP O s.c. +Fe i.v. EP O s.c. +Fe i.v. Eisen per os i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag Eisen per os

23 -4 Monate präoperativer Hb-Wert <10 g/dl ERYPO Nach Fach- Information 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K FERRITIN i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag -4 Monate präoperativer Hb-Wert g/dl -4 Monate präoperativer Hb-Wert g/dl -3 Monate-2 Monate-1 Monat OP +Fe p.o. /i.v. EPO s.c. -3 Monate-2 Monate-1 MonatOP +Fe p.o. /i.v. EPO s.c. -3 Monate-2 Monate-1 MonatOP +Fe p.o. /i.v. EPO s.c. Ziel 13g/dl Eisen per os Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)

24 -4 Monate präop. Hb-Wert g/dl ERYPO Nach Fach- Information 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K FERRITIN i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag -4 Monate präop. Hb-Wert g/dl -4 Monate präop. Hb-Wert 13 g/dl -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. Ziel 14g/dl Eisen per os Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) Modifikation 14 ♀„Hüft Tep“ Blutverlust > 1000 ml auch Knie-TEP Wechsel ♂ „ Hüft Tep-Wechsel“ Blutverlust > 1500 ml präop. Ziel HB 14

25 -4 Monate präop. Hb-Wert g/dl ERYPO Nach Fach- Information 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K FERRITIN i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II- Substitution pro Tag -4 Monate präop. Hb-Wert g/dl -4 Monate präop. Hb-Wert 13 g/dl -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP +Fe p.o./i.v. EPO s.c. Ziel 15g/dl Eisen per os Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) Modifikation 15 ♀ „Hüft Tep Wechsel“ Blutverlust > 1500 ml auch Spondylodesen > 3 Ebenen Knie/Hüft-TEP mit Blutungsneigung. präop. Ziel HB 15 Kollektiv: weiblich normal bis untergewichtig

26 Säule A: Präoperative Strategien –Optimierung der Erythrozytenmasse in der perioperativen Medizin bei zu erwartendem Transfusionsbedarf Adäquate Bedarfsplanung (Bereitsstellung und Berechnung des Patientenblutvolumens) Anämievermeidung, -diagnostik und -therapie Autologe Blutspende –Aufdeckung von Blutungsneigungen und hämorrgaischen Diathesen –Algorithmen und Patientenpfade zur Diagnostik und Therapie –Allianzen- und Netzwerkbildung zu Niedergelassenen, Akutkrankenhaus und Rehabilitationszentrum unter Einbezug der Kostenträger A

27 ITM- A 1: Prähospitale Optimierung der Erythrozytenmasse: Adäquate Bedarfsplanung 1.1Schätzung / Berechnung der Erythrozytenmasse EM: EM = [Hb](g/l) x Blutvolumen BV (l) BV = KG (kg) x 0,07 (Männer) oder 0,065 (Frauen) 1.2 Statistischer Blutverlust des geplanten Eingriffs in Krankenhaus x- Abteilung y von Team z 1.3 Real zu planender Blutbedarf unter Berücksichtigung der individuellen Risiken

28 ITM- A 2: Vermeidung einer prähospitalen Anämie Inzidenz bei 25-30% → Transfusionsbedarf ↑ Diagnose- (Labor : Hb, MCV/MCH, Fe, Ferritin) Therapie: –Kausal –Fe –EPO und Fe

29 NATA-Konzept der Anämie: für die IAKH ok aber zu modifizieren! Einbindung nach Modifikation in das IAKH- Konzept Eines von vielen Stellgliedern Spezifischer: Angabe von Dosen iund Applikationsrouten Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung von Eingriff, Blutverlust und Körpergewicht


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