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Pflegedokumentation - Pflegeprozess in der stationären Langzeitpflege.

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Präsentation zum Thema: "Pflegedokumentation - Pflegeprozess in der stationären Langzeitpflege."—  Präsentation transkript:

1 Pflegedokumentation - Pflegeprozess in der stationären Langzeitpflege

2 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch2 Vorab zu besprechen … Vorstellung Hintergrund Dauer der Veranstaltung Pausen

3 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch3 Inhalte des Vortrages bzw. der Diskussion Sinn/Zweck der Pflegedokumentation bzw. des Pflegeprozesses Pflegedokumentation nach dem Pflegeprozess (SP: stationäre LZP) Pflegevisite Rahmenbedingungen

4 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch4 Pflegedokumentation – warum? OHNE DOKUMENTATION GIBT ES KEINEN PROZESS; SIE IST DIE VORAUSSETZUNG. (Leoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess, Facultas: Wien. S. 9).

5 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch5 PFLEGEPROZESS processus lat. processus – das Fortschreiten, der Fortgang, Verlauf Handlungsabläufen zielemaßnahmen diagnosen … eine Hilfestellung zur Strukturierung von Handlungsabläufen in der Pflege, mit ihr werden Pflegeziele und –maßnahmen auf Basis von Pflegediagnosen entwickelt … ein Werkzeug für Pflegende! STETIGES FORTSCHREITENVerlauf kein punktuelles Vorgehen – sondern ein STETIGES FORTSCHREITEN – ein Verlauf über einen bestimmten, in der Regel längeren Zeitraum (Überprüfungen, Evaluationen) Merkmale (nach BEVIS – 1978): ein Ziel, eine Organisation und Kreativität.

6 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch6 Ziel/Zweck des Pflegeprozesses Die kontinuierliche, individualisierte Pflege; eingebettet in ein BEZUGSSYSTEM, die Pflegepersonen müssen offen und möglichst kreativ an die Sache herangehen. (Leoni-Scheiber, Claudia (2004). … verbesserte, individueller und konstantere Pflegequalität.

7 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch7 Gesetzliche Grundlagen I Berufsrecht der Pflegenden: GuKG § 5 GuKG § 5 GuKG – Dokumentationspflicht nach dem Pflegeprozess § 14 GuKG § 14 GuKG – EIGENVERANTWORTLICHER TÄTIGKEITSBEREICH explizite Beschreibung pflegerischer Maßnahmen nach dem Pflegeprozess Dokumentation des Prozesses Eigenverantwortung = Weisungsfreiheit & persönliche Haftung … kein verzichtbares Recht, sondern eine unverzichtbare Pflicht der Pflegeperson. § 84 GuKG § 84 GuKG – Handlungen, angeordneten durch DGKS/P im Rahmen des Pflegeprozesses, müssen bei Durchführung durch Pflegehilfen bestätigt (dokumentiert) werden

8 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch8 Gesetzliche Grundlagen II Kärntner Heimgesetz (K-HG) § 8 K-HG Abs. 1) Betreuungsdokumentation über jeden BW; Inhalte: Angaben über den Betreuungsbedarf bei der Aufnahme und im weiteren Verlauf pflegerische, therapeutische und ärztlich delegierte Leistungen Verabreichung von Medikamenten betreuungsbezogene Bewohnerwünsche Art der Verpflegung Abs. 2) Aufbewahrungspflicht

9 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch9 Entwicklung des Pflegeprozesses I Mitte des 20. Jahrhunderts in den USA Lydia Hall; beschreibt erstmals den Pflegeprozess 1967 – Helen Yura/Mary Walsh; 1. Buch über den Pflegeprozess: Assessing, Planning, Implementing, Evaluating – Mary Mundinger/Grace Jauron; trennten erstmals die Pflegediagnosen von der Einschätzung und gingen von 5 Stufen aus: Assessment, Diagnose, Planung, Durchführung, Evaluation

10 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch10 Entwicklung des Pflegeprozesses II 60er Jahre – WHO nahm die amerikanischen Ideen auf 1980 – ANA (American Nursing Association) Pflege wurde erstmals als Diagnose und Behandlung menschlicher Reaktionen auf Gesundheitsprobleme beschrieben – 1. int. Pflegediagnosenkonferenz 60er und 70er Jahre – vereinzelte Beschreibungen des Pflegeprozesses in dt. Fachliteratur 1985 Aufnahme des Pflegeprozesses in das dt. Krankenpflegegesetz

11 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch11 Pflegeprozess - heute Assessment Diagnose Ziele MaßnahmenDurchführung Evaluation Der BW/Klient steht im Mittelpunkt Stefan et. al. (2006): Praxishandbuch Pflegeprozess. Springer: Wien, S. 2

12 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch12 Pflegemodelle, - theorien leiten den Pflegeprozess wissenschaftliche Pflegetheorien/-modelle strukturieren Pflege nach unterschiedlichen Gesichtspunkten bedürfnisorientiert (z.B. Roper, Orem, Krohwinkel etc.) ergebnisorientiert (z.B. Roy) humanistisch orientiert (z.B. Leininger) interaktionsorientiert (z.B. Peplau, King, Orlando) spezielle Modelle/Konzepte für die Bedürfnisse von Klienten in der stationären LZP IPK Mäeutik Krohwinkel in den einzelnen Modellen wird der Pflegeprozess beschrieben! Anwendung des Pflegeprozesses ist somit mit unterschiedlichen Grundhaltungen und Menschenbildern möglich – unterschiedliche Prioritätensetzung!

13 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch13 Elemente der Pflegedokumentation Informations- sammlung Diagnose Planung Durchführung Evaluation Anamnesenbogen PFLEGEPLAN Pflegedurch- führungsnachweis Pflegebericht Pflegediagnose(n) Pflegeziele Pflegemaßnahmen Leoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess, S.15

14 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch14 Formale Kriterien Die Pflegedokumentation ist so zu führen, dass für sachkundige Dritte (…) nachvollziehbar ist, wer hier was, wann, warum angeordnet und durchgeführt hat. (Allmer, G. (1999), S. 11) Urkundengerechtigkeit, durch folgende Kriterien: zeitgerecht wahrheitsgetreu vollständig übersichtlich und in lesbarer Schrift (keine löschbaren Schreibmaterialien) entsprechende Korrekturen unterschriebene Einträge

15 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch15 Erhebung pflegerelevanter Informationen gehört in Ö zum eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich diplomierter Pflegepersonen Beziehungsaufbau, kommunikative Kompetenzen (Bezugspflegeperson) systematisch und kontinuierlich (ANA) Ziele: Klärung der pflegerelevanten Fakten und Tatsachen Auf- und Ausbau einer Pflegebeziehung Partizipation und Empowerment Informationssammlung Assessment = Herzstück des gesamten Pflegeprozesses Pflege- anamnese Pflege- diagnose

16 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch16 rasche Ersteinschätzung (Stammdaten, Zustandsbeschreibung etc.) Zeitpunkt, Dauer und Ausmaß der Anamnesenerhebung sind individuell auf den BW/Klienten und auf die Situation abzustimmen (Partizipation von Angehörigen, Vertrauenspersonen etc.) Pflege- anamnese Pflege- diagnose

17 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch17 Arten von Assessments (Collier et al. 1998, S. 45) umfassendes Assessment (LZP – Biografie, sämtl. LB …) Fokusassessment (gezieltes A. – bestimmtes Problem) Screeningassessment (Filteruntersuchung – Vorbeugung …) fortlaufendes Assessment (LZP) direkte & indirekte Informationsquelle objektive & subjektive Informationen gewählter theoretischer Rahmen – PFLEGEMODELL spiegelt sich in der Regel in den verwendeten Formblättern - Qualität und Quantität erhobener Daten Pflege- anamnese Pflege- diagnose

18 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch18 Dokumentation beschreibendes Vorgehen – keine Interpretation, keine Schlussfolgerungen! Handlungsrichtlinien bezüglich fortlaufender Ergänzungen Dokumentationssystem – offen / völlig strukturiert (Pflegemodell, - konzept!) Qualität der Tätigkeiten, die auf die Anamnese folgen, hängen maßgeblich von der Vollständigkeit und Richtigkeit der erhobenen Informationen ab. nach Erhebung der Anamnese – Verpflichtung zur Erstellung eines Pflegeplans, unter Berücksichtigung der erhobenen Informationen! Pflege- anamnese Pflege- diagnose

19 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch19 Diagnostischer Prozess … der Weg von der Informationssammlung bis zur Erstellung der Pflegediagnose (Diagnosenfindung, Einschätzung des Pflegebedarfs) Pflege- anamnese Pflege- diagnose Datensammlung Organisieren der Daten Zusammenhänge Erkennen Dokumentation Analyse und Synthese der Daten Problemidentifikation Erkennen von Ressourcen Formulierung einer Pflegediagnose Weiterleitung, Problem liegt nicht im Bereich der Pflege Diagnostischer Prozess nach ALFARO, 1990

20 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch20 Pflegediagnosen Zahlreiche Definitionen Gemeinsamkeiten: Aussage über gesundheitsbezogene Situation/Zustände/Verhalten, für die Pflegepersonen aufgrund ihrer Profession (Ausbildung, Wissen etc.) verantwortlich sind und die diesbezüglich auch intervenieren können. Pflegediagnosen sind zu formulieren, wenn: die PP selbständig, die dafür notwendigen Informationen sammeln kann; die PP zumindest eine eigenverantwortliche Pflegemaßnahme, die öfters durchgeführt werden soll, anordnen kann und für das Ergebnis beim BW/Klienten verantwortlich ist. Pflege- anamnese Pflege- diagnose

21 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch21 Arten von Pflegediagnosen Aktuelle Pflegediagnosen bestehende Zeichen und/oder Symptome werden erkannt, die durch pflegerische Handlungen beeinflusst werden können PES – Schreibformat P – Pflegeproblem, PD, PD-Titel E – Etiology; Ätiologie – beeinflussende, beisteuernde, in Beziehung stehende oder verursachende FAKTOREN S – Symptome, Zeichen Pflege- anamnese Pflege- diagnose

22 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch22 Arten von Pflegediagnosen Hochrisiko- oder Gefährdungsdiagnose Sicherung d. Diagnose durch Risikoeinschätzungen (Dekubitusgefährdung, Mangelernährungsrisiko, Sturzrisiko etc.) Risikofaktoren sollen ausgeschaltet, verringert oder verändert werden durch pflegerische Prophylaxen (Maßnahmenstandards) PR – Format: P – Pflegeproblem, PD, PD-Titel R – ermittelte Risikofaktoren Pflege- anamnese Pflege- diagnose

23 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch23 Arten von Pflegediagnosen Verdachts- und Vermutungsdiagnose Daten noch nicht ausreichend für eine vollständige Diagnose vorübergehend - wird verworfen oder in eine aktuelle, bzw. Gefährdungsdiagnose umgewandelt PES – Format, mit vorangestellten Wortlaut Verdacht auf, Vermutung hinsichtlich Syndrompflegediagnose besteht aus einem charakteristischem Bündel von aktuellen und Gefährdungsdiagnosen Verlegungsstresssyndrom, Gefahr des Immobilitätssyndroms komplexere Zusammenhänge mit emotionalen, sozialen und physischen Komponenten (ganzheitlicher Ansatz) Wellnessdiagnose gesundheitsfördernd – aufgrund erkannter Mängel im Gesundheitsverhalten Pflege- anamnese Pflege- diagnose

24 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch24 Pflegeziele Pflegeergebnisse Planung entsprechender Pflegemaßnahmen … umfasst die Erstellung erwarteter Pflegeziele und angestrebter Pflegeergebnisse (Outcomes) sowie die Planung entsprechender Pflegemaßnahmen (Interventionen), die zur Zielerreichung eingesetzt werden. Basierend auf: Fachkompetenz der Pflegenden (Berücksichtigung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse und der vorhandenen Ressourcen) Zusammenarbeit mit Klienten/in, Angehörige verständliche Formulierungen Anpassung an die individuellen Bedürfnisse und den sich verändernden Gesundheitszustand Abstimmung im multiprofessionellen Team Was kann wann, wo, von wem, wie und warum durchgeführt werden? Pflegeplanung Ziele Maßnahmen

25 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch25 Prioritätensetzung Ziele Maßnahmen Maslowsche Hierarchie der Bedürfnisse

26 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch26 Pflegeziele … abgeleitet von den gestellten DiagnosenFragen: Welche konkreten Veränderungen (Situationen) werden angestrebt? Woran ist zu erkennen, dass dies erreicht ist?Kriterien: klar und deutliche Formulierung Formulierung in der Gegenwart Bezug auf die Ziele des BW (Miteinbezug) positive Formulierung Messbarkeit (Fristen, Evaluierungsintervalle) Fernziel unterteilt in Nahziele Ziele Maßnahmen

27 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch27 Pflegeziele Messkriterien spezifisches Verhalten Kriterien der Bemessung dieses Verhaltens (wie viel, wie lange, wie weit, wie oft…) Bedingungen Zieldatum/Zeitpunkt, bis wann das Verhalten zu erreichen ist (oder Erhaltungsziel) RUMBA Regel R elevantB ehaivoral Verhalten U nderstandable verständlich A ttainable erreichbar M easurable messbar Ziele Maßnahmen

28 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch28 Pflegemaßnahmen … in Beziehung zur PD und Pflegezielen Partizipation BW Arten von Pflegemaßnahmen: Bedürfnisorientiert: physiologische Maßnahmen psychologische Maßnahmen sozioökonomische Maßnahmen Berufsbedingte Einteilung: unabhängige Pflegemaßnahmen (eigenverantwortlicher Bereich) abhängige Pflegemaßnahmen (mitverantwortlicher Bereich) kollaborative Maßnahmen (interdisziplinärer Bereich) Ziele Maßnahmen

29 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch29 Pflegemaßnahmen Richtlinien Orientierung an den Pflegezielen den ätiologischen Faktoren den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen der individuellen Situation des BW, Klienten Sicherheit, Rechte der BW, Klienten Vorschriften Abstimmung mit anderen Aktivitäten (Tagesplan) Kreativität, Nutzung von allen Möglichkeiten innerhalb der Rahmenbedingungen Ziele Maßnahmen

30 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch30 Pflegemaßnahmen Formulierung Inhalt: Inhalt: Was ist zu tun (welche Pflegeaktivität?) Zeitpunkt: Zeitpunkt: Wann wird die Pflegeaktivität durchgeführt? Häufigkeit/Intervall: Häufigkeit/Intervall: Wie oft wird die Pflegeaktivität durchgeführt? Umfeld: Umfeld: Unter welchen Bedingungen findet die Pflegeaktivität statt?Zusatz: Wer führt die Pflegeaktivität durch? Wer führt die Pflegeaktivität durch? Welche zusätzlichen Faktoren sind bei der Pflegeaktivität zu berücksichtigen? Welche zusätzlichen Faktoren sind bei der Pflegeaktivität zu berücksichtigen? Ziele Maßnahmen

31 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch31 Durchführung Pflegedurchführungsnachweis Nachvollziehbarkeit (HZ …) Mitverantwortlich – Durchführungsnachweis für jede einzelne Pflegehandlung (Durchführungsverantwortung!) dynamischer Prozess – laufende Anpassung an die sich ändernden Bedürfnisse bzw. an den Gesundheitszustand (Pflegebericht) Delegieren von Pflegeaufgaben Pflegebericht (Logbuch, Tagebuch) Themen: Aussagen/Reaktionen Klient, Angehörige, Beobachtungen, Mitteilungen, besondere Ereignisse (Kategorienbildung) Durchführung

32 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch32 weitere Unterstützungsdokumente Sturzprotokolle Lagerungsprotokolle Flüssigkeitsbilanzierungen Formulare für besondere Vorkommnisse (Protokolle) Wunddokumentation Pflegeverlegungsbericht …. Durchführung

33 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch33 Arten der Evaluationen formative Evaluation od. Prozessevaluation objektive und subjektive Evaluationen formale und informelle Evaluation (kontinuierlicher Prozess)Evaluationsprozess Kennzeichen: Zweck- oder Zielorientierung; systematische Daten; Bewertung; Teil der Entwicklung, Durchführung und Kontrolle geplanter Pflegetätigkeiten Evaluationsprozess: 1. Auswählen eines Messkriteriums bzw. Messinstrumentes 2. Sammeln von Daten 3. Auswerten 4. Beurteilen 5. Modifizierung Evaluation

34 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch34 Evaluationsinstrument Pflegevisite … zur regelmäßigen Überprüfung des angewandten PflegeprozessesZweck Patientenorientierung verbessern (Angehörige); Kontinuität der Pflegehandlungen; Prozessorientierte Pflegedokumentation sichern; Pflegequalität Definition Die Pflegevisite ist ein regelmäßiger Besuch bei und ein Gespräch mit der Klientin/dem Klienten über ihren/seinen Pflegeprozess. Sie dient der gemeinsamen Benennung der Pflegeprobleme/Ressourcen – PD Zielvereinbarung, Pflegeinterventionsvereinbarung Überprüfung der Pflege. (Heering et. al., 1997) Evaluation

35 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch35 Beeinflussende Faktoren des Pflegeprozesses

36 September 2009Mag. (FH) Bettina Irrasch36 Literaturhinweise Leoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess. Facultas. Stefan, H.; Eber, J.; Schalek, K.; Streif, H.; Pointner, H. (2006): Praxishandbuch Pflegeprozess. Lernen-verstehen-anwenden. Springer: Wien-New York. Heering, Christian (Hrsg.) (2004): Das Pflegevisiten-Buch. Verlag Hans Huber. Stefan, H.; Allmer, F.; Eberl, J. (2003): Praxis der Pflegediagnosen. 3. Auflagen. Springer: Wien-New York. Weiss-Faßbinder, Susanne; Lust, Alexandra (Hrsg.) (2006): Gesundheits- und Krankenpflegegesetz – GuKG samt ausführlichen Erläuterungen. 5. Auflage. Manzsche Verlags- und Universitätsbuchhandlung: Wien.


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