Pflegedokumentation - Pflegeprozess

Präsentation zum Thema: "Pflegedokumentation - Pflegeprozess"—  Präsentation transkript:

1 Pflegedokumentation - Pflegeprozess
in der stationären Langzeitpflege

2 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Vorab zu besprechen … Vorstellung Hintergrund Dauer der Veranstaltung Pausen September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

3 Inhalte des Vortrages bzw. der Diskussion
Sinn/Zweck der Pflegedokumentation bzw. des Pflegeprozesses Pflegedokumentation nach dem Pflegeprozess (SP: stationäre LZP) Pflegevisite Rahmenbedingungen September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

4 Pflegedokumentation – warum?
„OHNE DOKUMENTATION GIBT ES KEINEN PROZESS; SIE IST DIE VORAUSSETZUNG.“ (Leoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess, Facultas: Wien. S. 9). September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

5 Mag. (FH) Bettina Irrasch
PFLEGEPROZESS lat. „processus“ – das Fortschreiten, der Fortgang, Verlauf … eine Hilfestellung zur Strukturierung von Handlungsabläufen in der Pflege, mit ihr werden Pflegeziele und –maßnahmen auf Basis von Pflegediagnosen entwickelt … ein Werkzeug für Pflegende! kein punktuelles Vorgehen – sondern ein STETIGES FORTSCHREITEN – ein Verlauf über einen bestimmten, in der Regel längeren Zeitraum (Überprüfungen, Evaluationen) Merkmale (nach BEVIS – 1978): ein Ziel, eine Organisation und Kreativität. September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

6 Ziel/Zweck des Pflegeprozesses
„Die kontinuierliche, individualisierte Pflege; eingebettet in ein BEZUGSSYSTEM, die Pflegepersonen müssen offen und möglichst kreativ an die Sache herangehen.“ (Leoni-Scheiber, Claudia (2004). Individualisierung Kontinuität Messbarkeit der Pflegequalität Kommunikation Autonomie rechtliche Absicherung „… verbesserte, individueller und konstantere Pflegequalität.“ September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

7 Gesetzliche Grundlagen I
Berufsrecht der Pflegenden: GuKG § 5 GuKG – Dokumentationspflicht nach dem Pflegeprozess § 14 GuKG – EIGENVERANTWORTLICHER TÄTIGKEITSBEREICH explizite Beschreibung pflegerischer Maßnahmen nach dem Pflegeprozess Dokumentation des Prozesses Eigenverantwortung = Weisungsfreiheit & persönliche Haftung „… kein verzichtbares Recht, sondern eine unverzichtbare Pflicht der Pflegeperson.“ § 84 GuKG – Handlungen, angeordneten durch DGKS/P im Rahmen des Pflegeprozesses, müssen bei Durchführung durch Pflegehilfen bestätigt (dokumentiert) werden September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

8 Gesetzliche Grundlagen II
Kärntner Heimgesetz (K-HG) § 8 K-HG Abs. 1) Betreuungsdokumentation über jeden BW; Inhalte: Angaben über den Betreuungsbedarf bei der Aufnahme und im weiteren Verlauf pflegerische, therapeutische und ärztlich delegierte Leistungen Verabreichung von Medikamenten betreuungsbezogene Bewohnerwünsche Art der Verpflegung Abs. 2) Aufbewahrungspflicht September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

9 Entwicklung des Pflegeprozesses I
Mitte des 20. Jahrhunderts in den USA Lydia Hall; beschreibt erstmals den Pflegeprozess 1967 – Helen Yura/Mary Walsh; 1. Buch über den Pflegeprozess: Assessing, Planning, Implementing, Evaluating. 1975 – Mary Mundinger/Grace Jauron; trennten erstmals die Pflegediagnosen von der Einschätzung und gingen von 5 Stufen aus: Assessment, Diagnose, Planung, Durchführung, Evaluation September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

10 Entwicklung des Pflegeprozesses II
60er Jahre – WHO nahm die amerikanischen Ideen auf 1980 – ANA (American Nursing Association) Pflege wurde erstmals als Diagnose und Behandlung menschlicher Reaktionen auf Gesundheitsprobleme beschrieben. 1987 – 1. int. Pflegediagnosenkonferenz 60er und 70er Jahre – vereinzelte Beschreibungen des Pflegeprozesses in dt. Fachliteratur 1985 Aufnahme des Pflegeprozesses in das dt. Krankenpflegegesetz September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

11 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Pflegeprozess - heute Diagnose Assessment Der BW/Klient Ziele Evaluation steht im Mittelpunkt Durchführung Maßnahmen Stefan et. al. (2006): Praxishandbuch Pflegeprozess. Springer: Wien, S. 2 September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

12 Pflegemodelle, - theorien leiten den Pflegeprozess
wissenschaftliche Pflegetheorien/-modelle strukturieren Pflege nach unterschiedlichen Gesichtspunkten bedürfnisorientiert (z.B. Roper, Orem, Krohwinkel etc.) ergebnisorientiert (z.B. Roy) humanistisch orientiert (z.B. Leininger) interaktionsorientiert (z.B. Peplau, King, Orlando) spezielle Modelle/Konzepte für die Bedürfnisse von Klienten in der stationären LZP IPK Mäeutik Krohwinkel in den einzelnen Modellen wird der Pflegeprozess beschrieben! Anwendung des Pflegeprozesses ist somit mit unterschiedlichen Grundhaltungen und Menschenbildern möglich – unterschiedliche Prioritätensetzung! September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

13 Elemente der Pflegedokumentation
Informations- sammlung Anamnesenbogen PFLEGEPLAN Diagnose Pflegediagnose(n) Planung Pflegeziele Pflegemaßnahmen Durchführung Pflegedurch- führungsnachweis Evaluation Pflegebericht Leoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess, S.15 September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

14 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Formale Kriterien „Die Pflegedokumentation ist so zu führen, dass für sachkundige Dritte (…) nachvollziehbar ist, wer hier was, wann, warum angeordnet und durchgeführt hat.“ (Allmer, G. (1999), S. 11) Urkundengerechtigkeit, durch folgende Kriterien: zeitgerecht wahrheitsgetreu vollständig übersichtlich und in lesbarer Schrift (keine löschbaren Schreibmaterialien) entsprechende Korrekturen unterschriebene Einträge September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

15 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Pflege- anamnese Pflege- diagnose diagnostischer Prozess Informationssammlung Assessment = Herzstück des gesamten Pflegeprozesses Erhebung pflegerelevanter Informationen gehört in Ö zum eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich diplomierter Pflegepersonen Beziehungsaufbau, kommunikative Kompetenzen (Bezugspflegeperson) systematisch und kontinuierlich (ANA) Ziele: Klärung der pflegerelevanten Fakten und Tatsachen Auf- und Ausbau einer Pflegebeziehung Partizipation und Empowerment September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

16 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Pflege- anamnese Pflege- diagnose diagnostischer Prozess rasche Ersteinschätzung (Stammdaten, Zustandsbeschreibung etc.) Zeitpunkt, Dauer und Ausmaß der Anamnesenerhebung sind individuell auf den BW/Klienten und auf die Situation abzustimmen (Partizipation von Angehörigen, Vertrauenspersonen etc.) September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

17 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Pflege- anamnese Pflege- diagnose diagnostischer Prozess Arten von Assessments (Collier et al. 1998, S. 45) umfassendes Assessment (LZP – Biografie, sämtl. LB …) Fokusassessment (gezieltes A. – bestimmtes Problem) Screeningassessment (Filteruntersuchung – Vorbeugung …) fortlaufendes Assessment (LZP) direkte & indirekte Informationsquelle objektive & subjektive Informationen gewählter theoretischer Rahmen – PFLEGEMODELL spiegelt sich in der Regel in den verwendeten Formblättern - Qualität und Quantität erhobener Daten September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

18 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Pflege- anamnese Pflege- diagnose diagnostischer Prozess Dokumentation beschreibendes Vorgehen – keine Interpretation, keine Schlussfolgerungen! Handlungsrichtlinien bezüglich fortlaufender Ergänzungen Dokumentationssystem – offen / völlig strukturiert (Pflegemodell, -konzept!) „Qualität der Tätigkeiten, die auf die Anamnese folgen, hängen maßgeblich von der Vollständigkeit und Richtigkeit der erhobenen Informationen ab“. nach Erhebung der Anamnese – Verpflichtung zur Erstellung eines Pflegeplans, unter Berücksichtigung der erhobenen Informationen! September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

19 Diagnostischer Prozess
Pflege- anamnese Pflege- diagnose diagnostischer Prozess Diagnostischer Prozess … der Weg von der Informationssammlung bis zur Erstellung der Pflegediagnose (Diagnosenfindung, Einschätzung des Pflegebedarfs) Datensammlung Organisieren der Daten Zusammenhänge Erkennen Dokumentation Analyse und Synthese der Daten Diagnostischer Prozess nach ALFARO, 1990 Problemidentifikation Erkennen von Ressourcen Weiterleitung, Problem liegt nicht im Bereich der Pflege Formulierung einer Pflegediagnose September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

20 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Pflege- anamnese Pflege- diagnose diagnostischer Prozess Pflegediagnosen Zahlreiche Definitionen Gemeinsamkeiten: Aussage über gesundheitsbezogene Situation/Zustände/Verhalten, für die Pflegepersonen aufgrund ihrer Profession (Ausbildung, Wissen etc.) verantwortlich sind und die diesbezüglich auch intervenieren können. Pflegediagnosen sind zu formulieren, wenn: die PP selbständig, die dafür notwendigen Informationen sammeln kann; die PP zumindest eine eigenverantwortliche Pflegemaßnahme, die öfters durchgeführt werden soll, anordnen kann und für das Ergebnis beim BW/Klienten verantwortlich ist. September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

21 Arten von Pflegediagnosen
Pflege- anamnese Pflege- diagnose diagnostischer Prozess Arten von Pflegediagnosen Aktuelle Pflegediagnosen bestehende Zeichen und/oder Symptome werden erkannt, die durch pflegerische Handlungen beeinflusst werden können PES – Schreibformat P – Pflegeproblem, PD, PD-Titel E – „Etiology“; Ätiologie – beeinflussende, beisteuernde, in Beziehung stehende oder verursachende FAKTOREN S – Symptome, Zeichen September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

22 Arten von Pflegediagnosen
Pflege- anamnese Pflege- diagnose diagnostischer Prozess Arten von Pflegediagnosen Hochrisiko- oder Gefährdungsdiagnose Sicherung d. Diagnose durch Risikoeinschätzungen (Dekubitusgefährdung, Mangelernährungsrisiko, Sturzrisiko etc.) Risikofaktoren sollen ausgeschaltet, verringert oder verändert werden durch pflegerische Prophylaxen (Maßnahmenstandards) PR – Format: P – Pflegeproblem, PD, PD-Titel R – ermittelte Risikofaktoren September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

23 Arten von Pflegediagnosen
Pflege- anamnese Pflege- diagnose diagnostischer Prozess Arten von Pflegediagnosen Verdachts- und Vermutungsdiagnose Daten noch nicht ausreichend für eine vollständige Diagnose vorübergehend - wird verworfen oder in eine aktuelle, bzw. Gefährdungsdiagnose umgewandelt PES – Format, mit vorangestellten Wortlaut „Verdacht auf“, „Vermutung hinsichtlich“ Syndrompflegediagnose besteht aus einem charakteristischem Bündel von aktuellen und Gefährdungsdiagnosen Verlegungsstresssyndrom, Gefahr des Immobilitätssyndroms komplexere Zusammenhänge mit emotionalen, sozialen und physischen Komponenten (ganzheitlicher Ansatz) Wellnessdiagnose gesundheitsfördernd – aufgrund erkannter Mängel im Gesundheitsverhalten September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

24 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Ziele Maßnahmen Pflege- planung Pflegeplanung … umfasst die Erstellung erwarteter Pflegeziele und angestrebter Pflegeergebnisse (Outcomes) sowie die Planung entsprechender Pflegemaßnahmen (Interventionen), die zur Zielerreichung eingesetzt werden. Basierend auf: Fachkompetenz der Pflegenden (Berücksichtigung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse und der vorhandenen Ressourcen) Zusammenarbeit mit Klienten/in, Angehörige verständliche Formulierungen Anpassung an die individuellen Bedürfnisse und den sich verändernden Gesundheitszustand Abstimmung im multiprofessionellen Team Was kann wann, wo, von wem, wie und warum durchgeführt werden? September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

25 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Ziele Maßnahmen Pflege- planung Prioritätensetzung Maslowsche Hierarchie der Bedürfnisse September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

26 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Ziele Maßnahmen Pflege- planung Pflegeziele … abgeleitet von den gestellten Diagnosen Fragen: Welche konkreten Veränderungen (Situationen) werden angestrebt? Woran ist zu erkennen, dass dies erreicht ist? Kriterien: klar und deutliche Formulierung Formulierung in der Gegenwart Bezug auf die Ziele des BW (Miteinbezug) positive Formulierung Messbarkeit (Fristen, Evaluierungsintervalle) Fernziel unterteilt in Nahziele September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

27 Pflegeziele Messkriterien
Maßnahmen Pflege- planung Pflegeziele Messkriterien spezifisches Verhalten Kriterien der Bemessung dieses Verhaltens (wie viel, wie lange, wie weit, wie oft…) Bedingungen Zieldatum/Zeitpunkt, bis wann das Verhalten zu erreichen ist (oder Erhaltungsziel) RUMBA Regel R elevant B ehaivoral Verhalten U nderstandable verständlich A ttainable erreichbar M easurable messbar September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

28 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Ziele Maßnahmen Pflege- planung Pflegemaßnahmen … in Beziehung zur PD und Pflegezielen Partizipation BW Arten von Pflegemaßnahmen: Bedürfnisorientiert: physiologische Maßnahmen psychologische Maßnahmen sozioökonomische Maßnahmen Berufsbedingte Einteilung: unabhängige Pflegemaßnahmen (eigenverantwortlicher Bereich) abhängige Pflegemaßnahmen (mitverantwortlicher Bereich) kollaborative Maßnahmen (interdisziplinärer Bereich) September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

29 Pflegemaßnahmen Richtlinien
Ziele Maßnahmen Pflege- planung Pflegemaßnahmen Richtlinien Orientierung an den Pflegezielen den ätiologischen Faktoren den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen der individuellen Situation des BW, Klienten Sicherheit, Rechte der BW, Klienten Vorschriften Abstimmung mit anderen Aktivitäten (Tagesplan) Kreativität, Nutzung von allen Möglichkeiten innerhalb der Rahmenbedingungen September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

30 Pflegemaßnahmen Formulierung
Ziele Maßnahmen Pflege- planung Pflegemaßnahmen Formulierung Inhalt: Was ist zu tun (welche Pflegeaktivität?) Zeitpunkt: Wann wird die Pflegeaktivität durchgeführt? Häufigkeit/Intervall: Wie oft wird die Pflegeaktivität durchgeführt? Umfeld: Unter welchen Bedingungen findet die Pflegeaktivität statt? Zusatz: Wer führt die Pflegeaktivität durch? Welche zusätzlichen Faktoren sind bei der Pflegeaktivität zu berücksichtigen? September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

31 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Durchführung Durchführung Pflegedurchführungsnachweis Nachvollziehbarkeit (HZ …) Mitverantwortlich – Durchführungsnachweis für jede einzelne Pflegehandlung (Durchführungsverantwortung!) dynamischer Prozess – laufende Anpassung an die sich ändernden Bedürfnisse bzw. an den Gesundheitszustand (Pflegebericht) Delegieren von Pflegeaufgaben Pflegebericht („Logbuch“, „Tagebuch“) Themen: Aussagen/Reaktionen Klient, Angehörige, Beobachtungen, Mitteilungen, besondere Ereignisse (Kategorienbildung) September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

32 weitere Unterstützungsdokumente
Durchführung Sturzprotokolle Lagerungsprotokolle Flüssigkeitsbilanzierungen Formulare für besondere Vorkommnisse (Protokolle) Wunddokumentation Pflegeverlegungsbericht …. September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

33 Arten der Evaluationen
formative Evaluation od. Prozessevaluation objektive und subjektive Evaluationen formale und informelle Evaluation (kontinuierlicher Prozess) Evaluationsprozess Kennzeichen: Zweck- oder Zielorientierung; systematische Daten; Bewertung; Teil der Entwicklung, Durchführung und Kontrolle geplanter Pflegetätigkeiten Evaluationsprozess: Auswählen eines Messkriteriums bzw. Messinstrumentes Sammeln von Daten Auswerten Beurteilen Modifizierung September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

34 Evaluationsinstrument Pflegevisite
… zur regelmäßigen Überprüfung des angewandten Pflegeprozesses Zweck Patientenorientierung verbessern (Angehörige); Kontinuität der Pflegehandlungen; Prozessorientierte Pflegedokumentation sichern; Pflegequalität Definition „Die Pflegevisite ist ein regelmäßiger Besuch bei und ein Gespräch mit der Klientin/dem Klienten über ihren/seinen Pflegeprozess. Sie dient der gemeinsamen Benennung der Pflegeprobleme/Ressourcen – PD Zielvereinbarung, Pflegeinterventionsvereinbarung Überprüfung der Pflege.“ (Heering et. al., 1997) September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

35 Beeinflussende Faktoren des Pflegeprozesses
September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch

36 Mag. (FH) Bettina Irrasch
Literaturhinweise Leoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess. Facultas. Stefan, H.; Eber, J.; Schalek, K.; Streif, H.; Pointner, H. (2006): Praxishandbuch Pflegeprozess. Lernen-verstehen-anwenden. Springer: Wien-New York. Heering, Christian (Hrsg.) (2004): Das Pflegevisiten-Buch. Verlag Hans Huber. Stefan, H.; Allmer, F.; Eberl, J. (2003): Praxis der Pflegediagnosen. 3. Auflagen. Springer: Wien-New York. Weiss-Faßbinder, Susanne; Lust, Alexandra (Hrsg.) (2006): Gesundheits- und Krankenpflegegesetz – GuKG samt ausführlichen Erläuterungen. 5. Auflage. Manzsche Verlags- und Universitätsbuchhandlung: Wien. September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch