Traumatisch bedingte Blasenruptur bei einer Katze

Präsentation zum Thema: "Traumatisch bedingte Blasenruptur bei einer Katze"—  Präsentation transkript:

1 Traumatisch bedingte Blasenruptur bei einer Katze
Der klinische Fall den ich Euch heute präsentieren möchte ist eine traumatische bedingte Harnblasenruptur bei einer Katze.

2 Nationale Anamnese Fenstersturz: 4. Stock TIMO Europäisch Kurzhaar
1 Jahr männlich kastriert Der Patient heißt Timo, ist ein einjähriger EKH Kater. Timo ist eine reine Wohungskatze und wurde uns in der NOA vorgestellt mit dem Vorbericht, das er 45min vorher aus dem Fenster des 4. Stocks eines Wohnhauses gefallen sei. Die Besitzer berichteten das der Kater direkt nach dem Sturz steh- und gehfähig war. Sie sind dann direkt mit ihm auf die Uni gefahren. Anamnese Fenstersturz: 4. Stock

3 Klinische Untersuchung
Allgemeinverhalten ggr. vermindert Hautelastizität erhalten Schleimhäute mgr. anämisch IKT 37,6° (38,0°-39,3°) Puls 160 ( Schläge/Minute) Atmung 60 (20-30 Atemzüge/Minute) Bei der klinischen Untersuchung von Timo fiel auf, das sein Allgemeinverhalten ggr. vermindert war. Sowohl Lidbindehäute als auch Maulschleimhäute waren mgr. anämisch. Die innere Körpertemperatur lag mit 37,6°C unter dem Normwert. Sein Puls war erhöht auf 160 Schläge pro Minute und auch seine Atemfrequenz war mit 60 Atemzügen pro Minute deutlich erhöht. Bei Palpation des Abdomens zeigte sich eine deutlich erhöhte BDS und Schmerzhaftigkeit, die Harnblase war palpatorisch nicht abgrenzbar. Aufgrund der Befunde der klinischen Untersuchung wurde bei Timo zum Zeitpunkt der Erstvorstellung ein Schockgeschehen diagnostiziert, er wurde daher vor weiteren diagnostischen Eingriffen erstversorgt. Schock

4 Erstversorgung Intravenöse Infusionstherapie: - Kristalloide Lösung
-> Anpassung nach Reevaluation - Kolloidale Lösunge 5 ml/kg als Bolus, Reevaluation Analgesie: Heptadon 0,01 ml/kg Als Erstversorgung bekam er eine Schocktherapie bestehend aus intravenösen Infusionen kristalloider und kolloidaler Lösungen. Wichtig ist dabei eine peramanete Reevaluierung des Patienten um eine dem jeweiligen Kreislaufzustand adäquate Menge an Infusion zuzuführen. Bei Timo wurde begonnen mit 10ml/kg einer kristalloiden Infusionslösung (z.B. Ringerlösung) und einem Bolus von 5ml/kg einer kolloidalen Lösung (z.B. HES). Zusätzlich bekam Timo noch Heptadon als Analgetikum in einer Dosierung von 0,01ml/kg.

5 Blutwerte 2 h später HK 45% (30-44), TP 8,2 g/dl (6-8)
Leberwerte ggr. erhöht ALT 100 U/l (0-53), ALP 87 U/l (0-70) Nierenwerte deutlich erhöht BUN 119 mg/dl (0-39), Kreatinin 4,7 mg/dl (0,7-1,4) Blutzucker deutlich erhöht Glucose 413mg/dl (62-104) Elektrolyte o.B. Natrium 141 mmol/l ( ), Kalium 3,5 mmol/l (3,8-4,5), Chlor 145 mmol/l ( ) Die 2 Stunden später erhobenen Blutwerte ergaben einen Hkt und ein TP an der oberen Grenze der Referenzwerte. Deutlich erhöhte Nierenwerte mit einem Kreatinin von 4,7 mg/dl und einem Harnstoff von 119mg/dl. Die Glukose war ebenfalls deutlich erhöht. Timos Elektrolyte waren in der Norm.

6 Problemliste Schock / Trauma Auskultation Lunge: mgr. versch. vesik.
Azotämie Harnblase nicht tastbar Aufgrund der bisherigen Befunde ergab sich für Timo folgende Problemliste: Timo litt zum Zeitpunkt der Vorstellung an einem Schock bedingt durch sein Trauma (Fenstersturz), den es als Erstmaßnahme zu stabilisiert galt Ein weiteres Problem war sein mittelgradig verschärft vesikuläres Atemgeräusch bei der Lungenauskultation, welches wahrscheinl. im Zusammenhang mit einer Lungenkontusion durch seinen Fenstersturz zu sehen ist Weiters zeigten Timos Blutwerte eine deutliche Azotämie, d.h. eine Anreicherung harnpflichtiger Substanz (Kreatinin, Harnstoff) im Blut. Timos Harnblase war trotz einer hohen Infusionsmenge immer noch nicht tastbar. Aus dieser Problemliste ergab sich unser weiterer diagnostischer Plan, der wie folgt aussah:

7 Diagnostischer Plan: Erstversorgung + Stabilisierung
Röntgen Thorax – Abdomen Abdominozentese Erstversorgung und Stabilisierung von Timo, zu dem Zeitpunkt bereits voll im Gange Ein Röntgenbild von Thorax wegen seiner Traumaanamnese und seiner mgr. versch vesik Atmung und ein Röntgen des Abdomen aufgrund der Schmerzhaftigkeit und der nicht tastbaren Harnblase. Als weitere diagnosische Massnahme wurde noch eine Abdominozenthese geplant, weil keine Harnblase tastbar war, die Nierenwerte erhöht waren und Schmerzen bei Palpation des Abdomens auslösbar waren.

8 Geringgradige Lungenkontusion, Zwerchfell abgrenzbar
Thoraxröntgen Hier sieht man das seitl. Thoraxöntgen von Timo, das Zwerchfell ist deutlich abgrenzbar, man kann eine ggr. Lungenkontusion sehen. Geringgradige Lungenkontusion, Zwerchfell abgrenzbar

9 Verminderte Detailerkennbarkeit im gesamten Abdomen
Abdomenröntgen Das seitliche Röntgenbild des Abdomens zeigt eine verminderte Detailerkennbarkeit. Die Harnblase ist auch auf dem Röntgenbild nicht abgrenzbar. Verminderte Detailerkennbarkeit im gesamten Abdomen

10 Abdominozentese Punktat: HK 12% TP 2,0 g/dl Crea 21,5 mg/dl Blut:
Als nächstes wurde eine Abdominozenthese durchgeführt. Das Punktat wies einen Hämatokrit von 12% , ein Totalprotein von 2 g/dl und ein Creatinin von 21,5 mg/dl auf, im Vergleich dazu im Blut ein Hkt von 45%, Totalprotein von 8,2 g/dl und ein Kreatinin von 4,7 mg/dl auf. Das heißt Timo hatte ein Uroabdomen, wichtig ist bei dem Verdacht auf ein Uroabdomen das Creatinin und nicht den Harnstoff im Punktat zu bestimmen, da Harnbestandteiel im Abdomen abhängig von ihrer Molekülgrösse resorbiert werden. Harnstoff ist ein sehr kleines Molekül und wird daher rasch resorbiert. Kreatinin hingegen ist ein größeres Molekül , kann nicht resorbiert werden und verbleibt daher konzentriert in der Abdominalflsgk. D.h. wichtig zur Diagnosefindung Uroabdomen: Vergleich Kreatininwert im Blut mit Kreatininwert im Harn. Urea wird über das Peritoneum resorbiert- Creatinin nicht ! Creatinin bestimmen!

11 Notfallsmaßnahmen Intravenöse Dauertropfinfusion
(Normalisierung der Elektrolyte, vermindern der erhöhten Nierenwerte) Penrosedrainage unter Lokalanästhesie (bis zu 24 h geeignet) Weiteres Vorgehen im Falle eines Uroabdomens ist eine weitere Stabilisierung des Patienten, d.h. Fortführen unserer bereits begonnenen intravenösen Infusionstherapie zur Normalisierung der Elektrolyte und zur Verminderung der erhöhten Nierenwerte. Des weiteren ist eine Drainage des Abdomens notwendig. Diese kann Setzen z.B. durch das Setzten eines Penrosedrains im Bereich des ventralen Abdomen gewährleistet werden, geschieht entweder unter Lokalanästhesie oder in leichter Sedierung

12 Uroabdomen 1. Harnblasenruptur 2. Urethraruptur
3. Ureterenruptur, Nierenruptur Nächste Frage die es zu beantworten gilt ist dann die Frage nach der Quelle des Uroabdomens. Wie kann Harn in die Bauchhöhle gelangen. Es muss zu einer Schädigung des Harntraktes gekommen sein und zwar entweder im Bereich der Nieren, der Ureteren der Blase oder des proximalen Teiles der Urethra. Das heisst an dieser Stelle brauchen wir wiederum weitere diagnostische bzw. bildgebende Verfahren die uns helfen.

13 Uroabdomen - Diagnoseverfahren
Retrograde Zystographie Intravenöse Urographie 2 wichtige bildgebende Diagnsotika sind hier die retrograde Zystographie oder die intravenöse Urographie. Im Fall von Timo wurde eine retrograde Zystographie durchgeführt. Mittels Katheter wurde ein jodhältiges Kontrastmittel appliziert.

14 Zystographie Und es konnte bereits kurz nach Kontrastmittelinstillation ein Entweichen des Kontrastmittels im Bereich des Blasenscheitels beobachtet werden. Nahezu das komplette Kontrastmittel ist über diese Stelle ausgetreten und hat sich im gesamten caudalen Abdomen zwischen den Darmschlingen verteilt. Die Diagnose war also in diesem Fall eine Ruptur der Harnblase im dorsalen Scheitelbereich. R Kontrastdarstellung der Harnblasenruptur. Austritt des Kontrastmittels am Blasenscheitel. Röntgen mit Dank von der Klinik für bildgebende Diagnostik zur Verfügung gestellt

15 Präoperative Kontrolle
Hydratationsstatus? Urämie? Elektrolyte? (Hyperkalämie) EKG? Vor dem chirurgischen Eingriff bei einer solchen Läsion ist es absolut wichtig solche Patienten zu stabilisieren. Eventuelle Verschiebungen des Säure-Basen-Haushaltes und der Elektrolyte gehören unbedingt vor der OP korrigiert. Ebenso begleitende Traumata z.B. Lungenkontusionen können den OP-Zeitpunkt verzögern Kommt man in einem solchen Fall zu einer schnellen Diagnose, liegt keine Hyperkalämie oder Azidose vor gehört der Patient trotzdem unbedingt vor einer Operation rehydriert.

16 Operation Die meisten Blasenrupturen kommen im Apexbereich vor. Handelt es sich um kleine Rupturen können diese auch durch eine Dekompression der Blase heilen. Bei größeren Läsionen muß die Blase genäht werden. Bei Timo handelte es sich um 2 Risse im Bereich des Blasenscheitels. Zwischen beiden Rissen war ein ca. 1,5cm breiter Steg vitalen Gewebes, auch sonst wies die Blase keine nekrotischen Stellen auf. Es wurde daher nur ein leichtes Debridement gemacht und die Blasenwand mit resorbierbarem Nahtmaterial mit Einzelknopfnähten genäht. Über die Nahtstelle wurde Omentum gelegt. Zweifache Ruptur am Blasenscheitel. Naht der Blasenwand mit Monosyn 3/0. Omentum über Naht gelegt.

17 Postoperative Nachbehandlung
Infusion (intravenöse DTI) Urinproduktion kontrollieren (Harnkatheter + geschlossenes System) Analgesie (z.B. Buprenorphin) Antibiose (Amoxicillin + Clavulansäure) Ernährung ( Fütterung per Nasensonde) Postoperativ ist es weiterhin wichtig, das Tier mit Infusionen zu versorgen, bis es selbständig wieder frisst und trinkt um eine adäquate Hydratation zu gewährleisten. Des weitern muss die Harnproduktion kontrolliert werden, d.h. Timo bekam ein permanenten Harnkatheter und ein geschlossenes System um genaue abmessen zu können wieviel Harn er in welcher Zeit produziert Als Analgesie bekam er Buprenoprphin alle 8h und als AB Amoxicillin + Clavulansr.. UM seine postoperative Ernährung sicherzustellen hatte er außerdem noch eine NSS über die er gefüttert wurde bis er begann wieder selbständig zu fressen

18 Nachkontrolle ambulante Kontrolle 3 Tage post OP Kreatinin 1 mg/dl
Nähte ex 10 Tage post OP Timo wurde am 2. Tag post OP in häusliche Pflege entlassen. Am 3. Tag post Op wurde eine ambulante Kontrolle durchgeführt. Die klinische Untersuchung zeigte keine Besonderheiten. Timo wurde Blut abgenommen und sein Kreatinin lag mit 1mg/dl im Normbereich. 10 Tage post OP wurden die Nähte entfernt.

19 Komplikationen Nekrose der Blase Peritonitis
Bei Timo gab es zum Glück keinerlei Komplikationen. Als Komplikationen sind aber beschrieben Nekrosen der Harnblase und auch Peritonitis. D.h. auch post OP ist eine Überwachung des Patienten dringend notwendig.

20 Conclusio Direkte chirurgische Versorgung kontraindiziert bei hyperkalämischen oder urämischen Patienten !!! Die Conclusio aus diesem Fall soll sein, das eine Blasenruptur kein direkter chirurgischer Notfall ist, sondern der Patient immer zuerst stabilisiert gehört, den so haben solche Patienten eine deutlich bessere Überlebenschance.