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Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, 04.06.04 Seite 1 www.holzmann-holzmann.de Q UALITÄTSSICHERUNGSMASSNAHMEN.

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1 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 1 Q UALITÄTSSICHERUNGSMASSNAHMEN F ÜR – UND W IDER

2 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 2 A USGANGSLAGE Die Deutschen werden immer gesundheitsbewußter. Durch Praxisgebühr und die anhaltende Diskussion unseres Gesundheitssystems hat sich das Konsumverhalten der Patienten deutlich verändert. Eigenleistungen und Zuzahlungen lassen bei dem Patienten den Anspruch an die Qualität der medizinischen Versorgung wachsen. Patienten und Angehörige wollen wissen, was Ärzte und Krankenhäuser können, oder was sie für ihr Geld bekommen. Qualität hat sich damit zu einem entscheidenden Faktor im Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern entwickelt. Wie in der Industrie schon lange üblich, geht es darum, auch im Gesundheitswesen Qualität messbar und vergleichbar zu machen.

3 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 3 Q UALITÄT Zur Erläuterung des Begriffs Qualitätsmanagement" (QM), bedarf es primär einer Definition des Begriffs Qualität. Eine allgemein akzeptierte und eindeutige Definition fehlt bis heut. In der Industrie wurde zur Vereinheitlichung des viel benutzten Begriffs eine Norm (DIN ISO 8402) festgelegt. Was aber versteht man unter Qualität im Gesundheitswesen? Die Bundesärztekammer definiert gute Qualität als: Vermeiden von unnötigem Risiko und Aufwand bei Erreichen eines erreichbaren Zieles." Im Ergebnis bedeutet diese Definition, dass Qualität von bestimmten Zielen und objektiv feststellbaren Merkmalen abhängt.

4 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 4 Z IELVORGABEN Wer definiert die Ziele und damit das Mass der Qualität. Seit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) im Januar 2004 hat der Gesetzgeber gemäß § 135a SGB V Vertragsärzte verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und Weiterzuentwickeln. Bereits seit Anfang 2000 sind Krankenhäuser sowie stationäre Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen dazu gesetzlich verpflichtet. Der mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 neu geregelte § 137 SGB V "Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern" sieht in Abs. 1 u.a. vor, dass die Deutsche Krankenhausgesellschaft mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser vereinbart. In Abs. 1 Nr. 1 ist festgelegt, dass die Vereinbarungen insbesondere die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement regeln sollen. Definition der Ziele durch alle an der Leistungserbringung Beteiligte.

5 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 5 Die Vereinbarung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V über Inhalt und Umfang eines strukturierten Qualitätsberichts für nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser auf Selbstverwaltungsebene trat zum in Kraft. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe haben gemäß § 137 SGB V in einer Vereinbarung Inhalt und Umfang eines im Abstand von zwei Jahren zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser zu regeln. Zugelassene Krankenhäuser sind dann verpflichtet, den strukturierten Qualitätsbericht erstmals im Jahr 2005 für das Jahr 2004 zu erstellen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen sowie dem Verband der privaten Krankenversicherung zu übermitteln. Diese sind verpflichtet, den strukturierten Qualitätsbericht im Internet zu veröffentlichen. Für Vertragsärzte ist bisher nicht auf der Ebene der Verbände (GemBA, KBV) in entsprechenden Rahmenvereinbarungen spezifiziert worden, was genau ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement in der Praxis bedeutet. Deshalb ist bis heute keinerlei instanzliche Kontrolle zu befürchten. Der gemäß § 91 SGB V errichtete Gemeinsame Bundesausschuss (GemBA) hat die Aufgabe, die angemessene Ausgestaltung von Qualitätsmanagement in den Arztpraxen durch entsprechende Beschlüsse zu konkretisieren. Derzeit gibt es noch keine Rahmenempfehlung für ein Qualitätsmanagement in der Arztpraxis.

6 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 6 Wie allgemein bekannt sein dürfte, hat die gesetzliche Vorschrift allein im stationären Sektor keinen Schub in Richtung mehr Qualität erzeugt. Für uns als Privatkliniken stellt sich die Frage nach gesetzlich verpflichtenden QM Maßnahmen nicht. Relevant ist aber die Frage, ob freiwillig QM Systeme eingeführt werden sollten. Was ist der Unterschied zwischen den bestehenden gesetzlich verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß § 137 SGB V und der freiwilligen Zertifizierung nach KTQ. Fälschlicher Wiese wird KTQ gelegentlich als das für die Krankenhäuser verbindliche Qualitätsmanagement aufgefasst. Das von den Spitzenorgansationen des deutschen Gesundheitssystems getragene Verfahren zur Zertifizierung" von Krankenhäusern KTQ" (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) stellt genau betrachtet ebenfalls ein Akkreditierungsverfahren" dar. Es beinhaltet eine strukturierte Selbstbewertung (Assessment) anhand eines neu erarbeiteten Bewertungskataloges sowie eine Fremdbewertung durch externe Fachleute (Audit).

7 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 7 E NTSCHEIDUNGSFINDUNG Die Entscheidung zur Einführung eines QM Systems muss in jedem Fall unter Berücksichtigung der Angemessenheit der praktischen Umsetzung für die eigene Praxis oder Klinik reflektiert werden und ggf. auf Grund seriöse und kompetenter Beratung erfolgen. Eine gesetzliche Verpflichtung besteht bisher für Privatkliniken nicht. Die gesundheitspolitischen und gesundheitsökonomischen Rahmenbedingungen lassen es jedoch angeraten erscheinen, sich mit dem Thema Qualitätsmanagement zu befassen: Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsforderungen bestimmen das Gesundheitswesen der Zukunft - und damit auch die Rahmenbedingungen der Klinik oder Praxis. Die Öffnung der Kliniken für ambulante Leistungen, die notwendige Vernetzung ambulanter – stationärer - rehabilitativer Leistungen sowie der wirtschaftliche Druck erfordern eine beständige Anpassung an sich verändernde Strukturen und Prozesse. Steigende Erwartungen und ein zunehmender Informationsstand einerseits sowie der künftig noch zunehmende Anteil privat finanzierter Leistungen machen den Patienten mehr denn je zum Kunden.

8 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 8 Qualität hat demnach stets mit Zielen zu tun und hängt ­ auch dort, wo sie an objektiv feststellbaren Merkmalen gemessen wird ­ von der Perspektive des Betrachters und den zuvor festgesetzten Soll-Werten ab. Im Rahmen der QM - Modelle ist es möglich, eine umfassende Selbstbewertung des Gesamtunternehmens oder bestimmter Abteilungen nach den verschiedenen Kriterien (Führung, Politik und Strategie, Mitarbeiter, Partnerschaften und Ressourcen, Prozesse, Kundenbezogene Ergebnisse, Mitarbeiterbezogene Ergebnisse, Gesellschaftsbezogene Ergebnisse und Schlüsselergebnisse) durchzuführen. Aus der Selbstbewertung nach diesen Kriterien lassen sich die Stärken und Schwächen des eigenen Unternehmens herausarbeiten und entsprechende Verbesserungsmaßnahmen initiieren. Aber Politik und Verbände knüpfen an QM Systeme andere Erwartungen. Die Krankenkassen setzt sich vor allem für solche Programme ein, die die Qualität der medizinischen Versorgung für Patienten und Krankenkassen spürbar – und messbar – machen. Letztlich soll über Benchmarkverfahren konkret Einfluss auf die Art und Weise der Leistungserbringung genommen werden. Es geht also um fremdbestimmte Vorgaben und somit um externe Einflussnahme auf die Leistungserbringung.

9 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 9 G renzen von Q M Systemen in der M edizin Soweit es um die Feststellung der eigenen Leistungsfähigkeit und der möglichen Verbesserungsbereichen bestehen keine Zweifel an der Berechtigung bzw. Durchführbarkeit von Qualitätsmanagement im Krankenhaus. Problematisch ist es aber, wenn nicht die eigene Leistungsfähigkeit ausschlaggebend ist, sondern die Ziele von außen möglicher Weise unter Berücksichtigung anderer Kriterien vorgegeben werden. Dann stellt sich nämlich die Frage, ob die eigene Qualität der medizinischen Leistungen zum Beispiel durch veränderte Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen, insbesondere durch die zunehmende Verknappung wirtschaftlicher Ressourcen und den politisch gewollten Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern negativ beeinflusst wird. Dieser Effekt wird besonders in dem Spannungsfeld zwischen Ökonomie und Medizin deutlich. Abhängig von der jeweiligen Perspektive wird Qualitätsmanagement zur Erzielung von Einsparungen bzw. von Behandlungsfortschritten eingesetzt. Diese widerstreitenden Interessen spielen v.a. dann eine Rolle, wenn die Ergebnisqualität zu Lasten höherer Kosten verbessert werden soll bzw. die Kosten zu Lasten der Ergebnisqualität reduziert werden sollen.

10 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 10 Qualitätsmanagement setzt die Definition von Standards als Referenzwerte voraus, da nur hierdurch Abweichungen des Ist- bzw. Soll-Zustands erkannt werden können. Diese Standardisierung ärztlichen Handelns kann zwar zur Verbesserung der Versorgungsqualität beitragen, andererseits aber auch den medizinischen Fortschritt behindern, denn Fortschritt ist nur durch das Abweichen von Normen zu erreichen. Zudem sind standardisierte Vorgehensweisen kein Garant für gute Qualität in der Medizin. Selbst bei bester Struktur- und Prozeßqualität kann das Ergebnis einer ärztlichen Intervention unbefriedigend sein, denn letzten Endes ist der Erfolg einer Behandlung ein unvorhersagbares Ereignis, das nur mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eintritt. Der Wert einer Behandlungsmethode hängt also nicht allein von ihrer objektiven Wirksamkeit (evidence-based medicine), sondern beispielsweise auch von der Compliance des Patienten und der Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung (z.B. Placebo-Effekt) ab. Festzustellen bleibt nur, dass die Fülle von Kriterien die dazu beitragen, Ergebnisqualität zu definieren, nur extrem schwer zu erfassen sind und sehr unterschiedlichen individuellen Einflußfaktoren - sowohl von Seiten des Patienten als auch von Seiten des Therapeuten bzw. Pflegenden - unterliegen. Qualitätsmanagement muss daher, wenn es erfolgreich sein soll, auf einen medizinisch-ökonomischen Konsens abzielen.

11 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 11 G RÜNDE FÜR Q M UND Z ERTIFIZIERUNG Internationalisierung der Märkte vor dem Hintergrund eines europäischen Binnenmarktes gemeinsamer Qualitätsstandard gemäß DIN EN ISO 9000 ff Marktdruck V ORTEILE DURCH Q M Zukunftssicherung des Unternehmens. Sicherung von Know-How durch Dokumentation. Schaffung eines Werkzeuges zur systematischen Verfolgung von Unternehmenszielen, SOLL/IST-Vergleich ist jederzeit möglich. Abwendung von Arzthaftungsrisiken durch eine dokumentierte Organisation der Unternehmensabläufe. Marketinginstrument. Erhöhung der Wettbewerbsfähigkeit. Stärkere Kundenorientierung. Straffung und Optimierung der Organisation. Transparenz interner Prozessabläufe.

12 Holzmann & Holzmann Rechtsanwälte 2. Sitzung 2004 VOP Verband operativ tätiger Privatkliniken e.V. Köln, Seite 12 Verbessertes Erkennen und Vermeiden von Fehlern und damit verbunden Kostenersparnis. Reduzierung von Reibungsverlusten durch Offenlegung existierender Schwachstellen, ob technischer, organisatorischer oder personeller Art. Leichtere Einarbeitung neuer und Schulung vorhandener Mitarbeiter. Sicherung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems durch wiederkehrende, regelmäßige Überprüfungen (interne und externe Audits). K UNDENVORTEILE Sicherung gleichbleibender Leistungsqualität. Stärkere Kundenbindung. Sicherstellung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems durch wiederkehrende, regelmäßige externe, objektive Überprüfungen (externe Überwachungs- und Wiederholungs-Audits).


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