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Vom Zwischenfall zur Sicherheit: Von Fehlern und was ein Team daraus Lernen kann" Marcus Rall TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum.

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Präsentation zum Thema: "Vom Zwischenfall zur Sicherheit: Von Fehlern und was ein Team daraus Lernen kann" Marcus Rall TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum."—  Präsentation transkript:

1 Vom Zwischenfall zur Sicherheit: Von Fehlern und was ein Team daraus Lernen kann" Marcus Rall TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen

2 TüPASS seit > 10 Jahren: Training und interdisziplinäre Forschung zu: Fehlerentstehung und Vermeidung Human Factors (CRM) Simulatortraining Train together who work together Team-TrainingTrain where you work mobiles in-situ Training Simulator Instruktorenkurse Incident Reporting & Analyse (PaSIS / PaSOS) TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen

3 Wie wird Patientensicherheit erreicht ? Wie wird Patientensicherheit gefährdet ? M. Rall, TüPASS

4 Human Factors System- versagen Inadäquates Training 70% der Fehlerursachen 70% der Fehlerursachen Nicht abgedeckt in medizinischer Ausbildung, Weiterbildung oder Training Nicht abgedeckt in medizinischer Ausbildung, Weiterbildung oder Training Es ist nicht der schlechte Arzt Es ist nicht der schlechte Arzt Komplex, verknüpft, kybernetisch Komplex, verknüpft, kybernetisch Latente Fehler Latente Fehler unvorhersehbar aber zu erwarten unvorhersehbar aber zu erwarten Aktuelle Trainingsprogramme reflektieren nicht die Probleme der nicht-idealen Realität im Krankenhaus Aktuelle Trainingsprogramme reflektieren nicht die Probleme der nicht-idealen Realität im Krankenhaus M. Rall, TüPASS

5 Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Elektive Nasennebenhöhlen-OP Elektive Nasennebenhöhlen-OP Keine relevanten Vorerkrankungen Keine relevanten Vorerkrankungen 8:35 Narkoseeinleitung (LaMa) 8:35 Narkoseeinleitung (LaMa) 1. LaMa geht nicht, 2. auch nicht 1. LaMa geht nicht, 2. auch nicht Lagerungsoptimierung, Vertiefung Narkose Lagerungsoptimierung, Vertiefung Narkose Nach 2 Min.: SpO2 75% fallend, Zyanose Nach 2 Min.: SpO2 75% fallend, Zyanose Maskenbeatmung geht nicht Maskenbeatmung geht nicht M. Rall, TüPASS

6 Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Intubationsversuche, jetzt 3 FA anwesend Intubationsversuche, jetzt 3 FA anwesend Nach 4 Min.: SpO2 40% (oder tiefer) Herzfrequenz fallend Nach 4 Min.: SpO2 40% (oder tiefer) Herzfrequenz fallend Nach 6-8 Min.: SpO2 40 % (oder tiefer) Herzfrequenz ~ 40, Zyanose HNO-Chirurg anwesend Nach 6-8 Min.: SpO2 40 % (oder tiefer) Herzfrequenz ~ 40, Zyanose HNO-Chirurg anwesend Nach 25 Min.: SpO2 20 min Nach 25 Min.: SpO2 20 min M. Rall, TüPASS

7 Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Jetzt mit ITN-LaMa SpO2 90% Jetzt mit ITN-LaMa SpO2 90% Wieder ITN-Versuche mit SpO2< 80 Wieder ITN-Versuche mit SpO2< 80 Transfer in Aufwachraum Transfer in Aufwachraum Spontanatmend Spontanatmend FA macht nächste Narkose auf OP- Plan, kann nicht in AWR kommen FA macht nächste Narkose auf OP- Plan, kann nicht in AWR kommen Nach 2 Stunden Verlegung in Spontanatmung in anderes KH Nach 2 Stunden Verlegung in Spontanatmung in anderes KH Dort ITN, Beatmung, CT Dort ITN, Beatmung, CT Schwere Hirnschädigung Schwere Hirnschädigung Elaine stirbt 13 Tage nach der Narkose Elaine stirbt 13 Tage nach der Narkose

8 Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate 1. Anästh 16 J. im Beruf - gilt als gut 1. Anästh 16 J. im Beruf - gilt als gut 2. Anästh: spezielles Diff-AW- Training 2. Anästh: spezielles Diff-AW- Training HNO-Chirurg 30 Jahre im Beruf HNO-Chirurg 30 Jahre im Beruf Pflegekräfte (!) Pflegekräfte (!) –2 Quicktrach in Einleitung gebracht –ITS-Bett bestellt, wieder abbestellt –AWR: mehrfach vergeblich 1. Anästh angefordert wegen schlechtem Zustand M. Rall, TüPASS

9 Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Ehemann Martin Bromiley Ehemann Martin Bromiley Berufspilot Berufspilot Fragen: Fragen: –Wann findet Unfallanalyse statt ? –Wer macht Bericht an clinical human factor group –Was ändert sich durch den Tod meiner Frau ? M. Rall, TüPASS

10 Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Martin Bromiley: Veranlasst Untersuchung durch unabhängige Kommission Veranlasst Untersuchung durch unabhängige Kommission Will dass Betroffene weiterarbeiten Will dass Betroffene weiterarbeiten Gründet die erste clinical human factor group in England Gründet die erste clinical human factor group in England M. Rall, TüPASS

11 CRM-Team-Training im Simulator M. Rall, TüPASS

12 Ziel: Patientensicherheit Erkennen der Hauptfehlerursachen Erkennen der Hauptfehlerursachen –Human Factors ! Lernen & Anwenden von Crisis Resource Management (CRM) Lernen & Anwenden von Crisis Resource Management (CRM) Intensives Nutzen von Incident Reporting Systemen Intensives Nutzen von Incident Reporting Systemen Simulatortraining (initial & regelmäßig) Simulatortraining (initial & regelmäßig) Proaktive Sicherheitskultur Proaktive Sicherheitskultur TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum M. Rall, TüPASS

13 Fehler sind nicht die Ursache von Zwischenfällen ! Reason/Maurino F U1U2U3U1U2U3 F B2B2 B1B1 M. Rall, TüPASS

14 The current system cannot do the job. Trying harder will not work Neue Sichtweise für Patienten- sicherheit: Holistischer Ansatz B A Die Glühbirne ist nicht eine kontinuierliche Verbesserung der Kerze! M. Rall, TüPASS

15 HRO – Prinzip zu Patientensicherheit Systeme sollten Fehler-robust (resilient) sein, nicht Fehler-frei. M. Rall, TüPASS

16 Mangelnde Erhöhung der Sicherheit durch zu stark vereinfachte Unfall-Ursachenmodelle Sicherheit ist nicht etwas, was ein System hat Sicherheit ist etwas, was ein System tut !

17 The first European Patient Safety Course Organised with the help of ESA Subcommittee Patient Safety and with support of the ESA Copenhagen May 2008 M. Rall, TüPASS

18 Die Diagnose Fehler in der Medizin ist unter den 10 häufigsten Todesursachen Es gibt viele bewährte Verfahren & Methoden, diese Zahl dramatische Zahl, dramatisch zu reduzieren Einige Methoden werden bereits angewandt... – aber leider oft uneffektiv oder falsch... M. Rall, TüPASS

19 Die Bedeutung der Human Factors TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum M. Rall, TüPASS

20 Unbemerkte schwere Hypotension auf ITS Fall aus PaSOS (www.pasos-ains): Patient mit schwerer Erkrankung und schlechtem Allgemeinzustand Patient mit schwerer Erkrankung und schlechtem Allgemeinzustand Adrenalinperfusor Adrenalinperfusor Art. Blutdruck um 130 mmHg Art. Blutdruck um 130 mmHg Über 20 min nach Schichtwechsel wird entdeckt, daß der arterielle Druckaufnehmer abgefallen und hinter dem Kopfteil am Boden lag Über 20 min nach Schichtwechsel wird entdeckt, daß der arterielle Druckaufnehmer abgefallen und hinter dem Kopfteil am Boden lag Nach Anbringen in richtiger Höhe RR sys ~ 50 mmHg Nach Anbringen in richtiger Höhe RR sys ~ 50 mmHg Massiver Katecholaminbedarf Massiver Katecholaminbedarf… Berufserfahrung: über 5 Jahre Berufserfahrung: über 5 Jahre M. Rall, TüPASS

21 Die Tendenz, das Verhalten ohne Berücksichtigung der Umgebungsbedingungen zu erklären, bezeichnet man als fundamentalen Attributionsfehler Verhalten ist nicht das Spiegelbild einer festen Eigenschaft, sondern eine adaptive Reaktion auf die Umgebung. G. Gigerenzer, 2007 Fehler der Culture of Blame M. Rall, TüPASS

22 Definition Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen Nach David Gaba, Stanford CRM und Non-technical Skills (ANTS) M. Rall, TüPASS

23 Komponenten von CRM Individuelle, kognitive Elemente Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, Allocation of Attention, Gedächtnisstützen, Checklisten) Dynamic Decision Making Planung & Antizipation Ausnutzen aller verfügbaren Informationen Fixierungsfehler Team Management und Kommunikation Leadership & followership Assertiveness Effektive Kommunikation (!) Verteilung der Arbeitsbelastung Frühzeitiges Hilfe holen Ausnutzung aller verfügbarer Ressourcen M. Rall, TüPASS

24 CRM Merksätze Die 15 Kernaussagen des CRM Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 6th Edition (2005) 9.Verhindere und erkenne Fixierungsfehler 10.Habe Zweifel und überprüfe genau 11.Verwende Merkhilfen und schlage nach 12.Re-evaluiere die Situation immer wieder 13.Achte auf gute Teamarbeit 14.Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußt 15.Setze Prioritäten dynamisch 1.Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) 2.Antizipiere und plane voraus 3.Fordere Hilfe an (lieber früh als spät) 4.Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied 5.Verteile die Arbeitsbelastung 6.Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) 7.Kommuniziere sicher und effektiv 8.Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen

25 Team – Team – Team Dream Teams are made, not born! M. Rall, TüPASS

26 Simulation – ein Element zur Erhöhung der Patientensicherheit Mensch TechnikOrganisation Optimierung der Interaktionen Simulation Debriefing & Video Human Factors CRM M. Rall, TüPASS

27 Train together who work together Simulator-Team-Training Train where you work mobiles in-situ Simulator-Training TüPASS M. Rall, TüPASS

28 Der Gelbes Kabel-Test Sir Liam Donaldson WHO World Alliance for Patient Safety (2005): Stellen Sie sich ein Linienflugzeug vor, in welchem sich ein für die Sicherheit wichtiges gelbes Kabel befindet. Nun entdeckt irgendwo auf der Welt ein Sicherheitsingenieur bei einer Prüfung, dass das Kabel Fertigungsbedingt kritische Schwachstellen aufweist. Was würde als nächstes passieren ? Ich denke wir kennen die Antwort: Es ist sehr wahrscheinlich, dass fast alle Flugzeuge dieses Typs weltweit - innerhalb weniger Tage - einer Inspektion des gelben Kabels unterzogen würden und das Kabel, falls es den Defekt aufweist, ausgetauscht würde. Wann wird das Gesundheitssystem den Gelbes Kabel-Test bestehen ?

29 Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen (window to the system)... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte...

30 Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen (window to the system)... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte...

31 Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System für Anästhesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin und Schmerztherapie IRS

32 PaSOS Klinik / Institution Melder Analyseteam / Experten Anonymisierer / Deidentifizierer Analyse PaSOS mit externer Anonymisierung und Analyse anonymisieren Meldung eingeben aktiver Leser M. Rall, TüPASS

33 Todesfälle SchwereZwischenfälle Leichte Zwischenfälle und Komplikationen Beinahe-Zwischenfälle und Probleme ohne direkte Folgen Sicherheitsrelevante Ereignisse in IRS Aus guten Erfahrungen lernt man lieber und man kann ohne Gefahr jurist. Konsequenzen darüber sprechen. Lerntheorie: positive Verstärker besser als negative Sanktionen Routine- oder Normalbetrieb ohne relevante Störungen Besonders gute Lösungen GelungeneRettungsaktionen Tips und Tricks Neu ! M. Rall, TüPASS nach Dieckmann

34 PaSOS PaSOS Version4 Informationen für die Benutzer PaSOS Kliniken PaSOS Kliniken 46 Kliniken * PaSOS in A * PaSOS in A

35 Feedback Fälle lesen um Gefahren zu erkennen, bevor etwas passiert Sensibilisierung (!) aller Mitarbeiter durch Fälle lesen (> mal) Sensibilisierung (!) aller Mitarbeiter durch Fälle lesen (> mal)

36 Fallberichte in PaSOS … Kernfrage: Warum kann das bei uns nicht passieren? (Prof. Wehner, ETH Zürich) n= 750 M. Rall, TüPASS

37 Wir haben keine Zeit … M. Rall, TüPASS

38 Kontakt-Info Dr. med. Marcus Rall Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TüPASS med.uni-tuebingen.de Hoppe-Seyler-Str. 3, D Tübingen Tel.: +49 (0)7071 / Fax: +49 (0)7071 /

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