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University Hospital Zurich Roger Lehmann 33. Winterthurer-Tagung 2011 Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011.

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1 University Hospital Zurich Roger Lehmann 33. Winterthurer-Tagung 2011 Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011

2 University Hospital Zurich Take home Messages

3 University Hospital Zurich Diagnostische Werte für 75 g OGTT Wer: alle Schwangeren zw. 24. und 28. SSW Empfehlungen für die Schweiz (Plasmareferenzierte Werte) Nüchtern 5.1 mM 1 Std mM 2 Std. 8.5 mM Für Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66:

4 University Hospital Zurich Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap. Plasma) Arbeitsgruppe der SGED Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma) 1-h Wert: < 8.0 mM (Plasma) 2-h Wert: < 7.0 mM (Plasma) R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66:

5 University Hospital Zurich Inhalt: Neue diagnostische und therapeutische Grenzwerte Diagnose Gestationsdiabetes: Definitionen Diagnostisches Vorgehen und Screening –HAPO-Studie –Neue Schweizer und internationale Richtlinien Muss Gestationsdiabetes behandelt werden? –Therapeutische Zielwert? –Wie? Take home messages

6 University Hospital Zurich Diabetestypen und Geburten? CH: Geburten pro Jahr Typ 1 Diabetes mellitus 160 Geburten/Jahr Typ 2 Diabetes mellitus 1000 Geburten/Jahr Spezifische Formen 600 Geburten/Jahr (unerkannt oder Typ 2 od. GDM) Gestationsdiabetes »Anzahl Geburten? Diabetes Care, 26; , 2003 Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position Statement

7 University Hospital Zurich Gestationsdiabetes (GDM) Diagnose Glukoseintoleranz erstmals während Schwangerschaft Definition unabhängig davon, ob Therapie mit Insulin oder Diät, oder ob Zustand nach Schwangerschaft persistiert Schliesst Möglichkeit, einer zuvor vorhandenen Glukoseintoleranz oder Diabetes nicht aus Definition:

8 University Hospital Zurich New Recommendations of the Swiss Association for Diabetes and Endocrinology for Gestational Diabetes Mellitus 2009 Ther. Umschau 2009; 66:

9 University Hospital Zurich Diabetes Care 2010; 33:

10 University Hospital Zurich Diagnostisches Vorgehen? WHO-Kriterien (1985) ADA-Kriterien (1999) Nach HAPO: SGED/SSED(2009)

11 Schwangerschaftsdiabetes: Diagnosekriterien WHO SSW: nüchtern 75g Glukose p.o. 2-h PG 7.8 mM: Gestationsdiabetes = gestörte Glukosetoleranz WHO 1985, Genf

12 Diagnostische Kriterien für GDM * Venöses Plasma, Glukose Oxidase Methode ** nicht notwendig bei 75 g Glukose Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, g oder 100g Glukose Plasma Glukose* (mM) Nüchtern Stunde Stunden Stunden** 7.8 Diagnose GDM: 2 pathol. Werte Werte von OSullivan and Mahan adaptiert von Carpenter/Coustan

13 University Hospital Zurich Gestern: Screeningtests (ADA) Einstufig: OGTT: kosteneffektiv bei Hochrisikogruppen Zweistufig 50g Challenge nach ACOG 1h BZ > 7.8 mmol/l (80% mit GDM entdeckt) 1 h BZ > 7.2 mmol/l (90% mit GDM entdeckt) OGTT mit 75 oder 100 g Glukose (ohne Nutzen: Glukosurie, HbA1c, Fructosamin) Diabetes Care 31, Suppl. 1, S1-S110, 2008

14 University Hospital Zurich Endocrinology and Diabetes Muss Gestationsdiabetes diagnostiziert werden?

15 University Hospital Zurich To treat or not to treat?

16 University Hospital Zurich Muss GDM diagnostiziert werden? Absicht Diagnosestellung hat sich verändert über Zeit –Späteres Auftreten Diabetes vs. Risiko Mutter und Kind Diagnose von Nutzen, falls: Intervention zu Reduktion Morbidität und Mortalität führt

17 University Hospital Zurich Bedeutung des GDM für die Mutter 25-63% Patienten nach Jahren manifesten Diabetes Typ 2 Erstmanifestation durch Änderung Lifestyle verzögert! Frühzeitige Diabetes-Diagnose Therapie, vor Auftreten von Folge- komplikationen

18 University Hospital Zurich Bedeutung für das Kind Makrosomie und assoz. Komplikationen? Schulterdystokie, Hypoglykämie, Sectio Verminderung der intrauterinen Fruchttod-Häufigkeit? v.a. wenn NPG > 5.8 mM in letzten 4-8 Wochen Verhinderung von Langzeitproblemen (Barker- Hypothese? Diabetes Adipositas

19 University Hospital Zurich Wieso behandeln? Sekretion Insulin fötales Pankreas ab Schwangerschaftswoche Insulinsekretion auf hyperglykämische Reize ab der 20. SSW Hyperglykämie und Hyperinsulinämie = wichtige Ursache für Makrosomie und postnatale Hypoglykämie

20 University Hospital Zurich Beziehung mütterlicher BMI und BMI Kind Green JR et al.: Obstet. Gynecol. 1991: 78; 235-9

21 University Hospital Zurich Endocrinology and Diabetes Diagnostisches Vorgehen?

22 University Hospital Zurich Screening Gestationsdiabetes % der Schwangeren ohne Risikofaktoren Glukosurie zu wenig sensitiv HbA1c und Fructosamin zu wenig sensitiv Man muss den GDM suchen!

23 University Hospital Zurich Oraler Glukosetoleranztest vs. Nüchternblutzucker in der Schwangerschaft Weiss PAM, Gynäkologe 1998; 13: Plamaglukose im Kapillarblut (mM) Schwangerschaftswoche

24 University Hospital Zurich Nüchtern Plasma Glukose vs. 50 g oGTT Perucchini D. et al, BMI 1999 Perucchini D,..Lehmann R, BMJ 1999; 319: N = % Sensitivität 76% Sensitivität 30% NPG 4.8 mM Nüchtern-BZ < 4.4 mM: 100% Sensitivität Ausschluss GDM (45%)

25 University Hospital Zurich Gestern: Screening USZ Bei allen Schwangeren zwischen 24. und 28. SSW Nüchtern-BZ Grenzwert: 4.8 mmol/l

26 University Hospital Zurich Grosse internationale, verblindete, Multi-Center Studie NEJM 2008; 358: The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Ziel: Valide, international einheitliche Grenzwerte für oGTT in der Schwangerschaft

27 University Hospital Zurich Design HAPO-Studie: prospektiv, doppelt blind Schwangere aus 4 Kontinenten BZ < 8.9 mM Keine Info Keine Therapie Nüchtern < 5.8 mM Nach 2 Std < 11.1 mM Keine Info Keine Therapie Nüchtern > 5.8 mM Nach 2 Std > 11.1 mM Information Standardtherapie 32. SSW Random Blutzucker (28) SSW 75 g oGTT Venöses Plasma BZ >8.9 mM Information Standardtherapie BZ < 2.5 mM Information Evaluation NEJM 2008; 358:

28 University Hospital Zurich Nüchtern Plasma Glukose Kategorien 24.7% USZ 4.8 mM 30% NEJM 2008; 358:

29 University Hospital Zurich Primärer Kaiserschnitt NEJM 2008; 358:

30 University Hospital Zurich Geburtsgewicht NEJM 2008; 358:

31 University Hospital Zurich 6. Internationale Workshop Konferenz Gestationsdiabetes Pasadena 2008 und Sorrento 2009 Risiko kontinuierlich Schwierig, Grenzwerte zu bestimmen Kurven für zu kleine und zu grosse Kinder überschneidet bei der 3. Kategorie –FPG < 4.8mM, 1 h < 8.7mM und 2 h <7.0mM 75% höheres Risiko für Makrosomie bei –FPG 5.1mM, 1 h 10.0 mM and 2 hr 8.5 mM

32 University Hospital Zurich Diagnostische Werte für 75 g OGTT Alle schwangere Frauen zw SSW Empfehlungen für die Schweiz 2009 (Plasmareferenzierte Werte) Nüchtern 5.1 mM 1 Std mM 2 Std. 8.5 mM Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66:

33 University Hospital Zurich Diagnostische Kriterien Diabetes während Schwangerschaft Diabetes Care 2010; 33: GlykämieKonsensus Grenzwert Nüchtern -BZ 7.0 mM HbA1c 6.5% (DCCT/UKPDS Standard) Gelegenheits-BZ 11.1 mM

34 University Hospital Zurich Heute: Kein Screening Kein Screening Aber 75 g OGTT für alle Schwangeren 75 g

35 University Hospital Zurich Häufigkeit Gestationsdiabetes? Gestern: 5-10 % Heute: ? (nach HAPO-Studie) Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008 Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position Statement Diabetes Care 2010; 33:

36 University Hospital Zurich Häufigkeit von Gestationsdiabetes mit neuen Kriterien (basierend auf HAPO- Daten) Häufigkeit Gestationsdiabetes Neue Kriterien total16.1% (100%) NPG 5.1 mM (92 mg/dl)8.3% (51.6%) 1 h nach OGGT 10.0 mM (180 mg/dl) 9.0% (55.9%) zusätzlich zu NPG5.7% (35.4%) 2 h nach OGTT 8.5 mM5.0% (31.1%) zusätzlich zu NPG und 1 h Wert2.1% (13.0%) } 14.0% (87%) USZ Diabetes Care 2010; 33: Editorial: Diabetes Care 2010; 33: Nur Nüchtern Plasma Glukose > 5.1 mM würde 7.8% GDM verpassen

37 Screening für Gestationsdiabetes Arbeitsgruppe Gynäkologie/Geburtshilfe -Endokrinologie Mai/Juni 2011 Müssen alle Schwangeren einen OGTT erhalten? Nein, wenn Messung NPG mit Laborgerät (Variationskoeffizient <3%: Hemocue 201 oder Fuji-Drichem) NPG 5.1 mM (8.3%) oder NPG < 4.4 mM (95-100% Sensitivität; 45%) Falls Nüchternplasmaglukose zuverlässig + sofort gemessen, Notwendigkeit OGTT bei < 50% der Schwangeren Abkürzung OGTT auf 1 h, erfasst 87% aller GDM M. BOULVAIN, M. BRÄNDLE, G. DRACK, I. HOESLI, C. HONEGGER R. LEHMANN, M. SINGER, L. RAIO, A. TROENDLE, R. ZIMMERMANN 75 g

38 University Hospital Zurich Blutzuckermessung und Zielwerte

39 University Hospital Zurich Blutzucker-Zielwerte während der Schwangerschaft Empfehlung Arbeitsgruppe SGED Empfehlungen für die Schweiz 2009 (Plasmareferenzierte Zielwerte) Präprandial/ Nüchtern < 5.3 mM 1 Std. postprandial < 8.0 mM 2 Std. postprandial * < 7.0 mM R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66:

40 University Hospital Zurich Therapieoptionen Ernährung –Reduktion Kalorien (keine Ketose) –Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate –Keine Protein Unterernährung Geringe Gewichtszunahme –Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster Gewichtszunahme Körperliche Aktivität Insulintherapie (Metformin, Daonil) 70-80% 20-30

41 University Hospital Zurich Körperliche Aktivität zur Behandlung GDM Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; * * * * p < 0.001

42 University Hospital Zurich Körperliche Aktivität als Therapie des Gestationsdiabetes Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; h nach 50 g OGTT

43 University Hospital Zurich Insulin oder Medikamente beim GDM? Insulin ist Therapie der Wahl –Sicher auch während Organogenese –Lange Erfahrung und viele Patienten behandelt Falls Instruktion Insulintherapie nicht möglich: –Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten –Unüberbrückbare kulturelle Hindernisse Metformin=Alternative –Erfahrung auch bei PCOS Therapie –Aber >48% benötigen Insulin Ausnahme (Spezialisten): Glibenclamidtherapie –Einziger Sulfonylharnstoff, welcher nicht plazentargängig

44 University Hospital Zurich Insulintherapie 25% der Frauen mit Gestationsdiabetes brauchen Insulin, wenn: Blutzuckerziele nicht erreicht Exzessives Wachstum Foetus –Monitoring mit Ultraschall: Abdomenumfang

45 University Hospital Zurich Insulintherapie Falls Zielwerte innerhalb von einer (max. zwei) Wochen nicht > 90% erreicht: Insulintherapie Zeit ist kurz und drängt

46 University Hospital Zurich Welches Insulin in Schwangerschaft? Zugelassen: Actrapid und NPH-Insulin NovoRapid Informed Consent: Humalog (=Analog) Verboten: Lantus und Levemir

47 University Hospital Zurich Take home Messages

48 University Hospital Zurich Diagnose Gestationsdiabetes: Heute Kein Screening mehr (= gestern) Alle Frauen zwischen Schwangerschaftswoche: 75 g OGGT –Ausser wenn Nüchternplasma-Glukose 5.1 oder < 4.4 mM OGTT vor 24. SSW nicht empfohlen Nüchtern-Plasmaglukose 5.1 mM in Frühschwangerschaft = GDM Diabetes Care 2010; 33:

49 University Hospital Zurich Diagnostische Werte für 75 g OGTT Arbeitsgruppe der SGED Empfehlungen für die Schweiz (Plasmareferenzierte Werte) Nüchtern 5.1 mM 1 Std mM 2 Std. 8.5 mM Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: % USZ

50 Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap. Plasma) Arbeitsgruppe der SGED Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma) 1-h Wert: < 8.0 mM (Plasma) 2-h Wert: < 7.0 mM (Plasma) R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66:

51 University Hospital Zurich Therapieoptionen Ernährung –Reduktion Kalorien (keine Ketose) –Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate –Keine Protein Unterernährung Geringe Gewichtszunahme –Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster Gewichtszunahme Körperliche Aktivität Insulintherapie (Metformin, Daonil) 70-80% 20-30

52 University Hospital Zurich 6 Wochen nach Geburt: Reklassifizierung Diabetes Chance für Prävention Diabetes: Lifestyle Changes Vorgehen nach Schwangerschaft und Gestationsdiabetes (GDM)? GDM Normal Gestörte Nüchternglukose Gestörte Glukosetoleranz Typ-1 Diabetes (~5%) Typ-2 Diabetes (>90%) Diabetes Sonderform (MODY 2 und 3/1 ) (3-5%) (später: Erneuter Gestationsdiabetes)

53 University Hospital Zurich Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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