Enterale und parenterale Ernährung Fortbildung: Intensivstation II, Klinikum Bamberg.

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1 Enterale und parenterale Ernährung Fortbildung: Intensivstation II, Klinikum Bamberg

2 Wann ernähren? Unter welchen Bedingungen ist bei Intensivpatienten die Indikation zur Ernährungstherapie gegeben? Patienten, die sich innerhalb von 14 Tagen nicht ausreichend ernähren können, haben eine erhöhte Mortalität (Ia). Patienten, die innerhalb von 7 Tagen nicht oral ernährt werden können, sollten unabhängig vom Ausgangsernährungszustand eine enterale Ernährungstherapie erhalten (C). Bei kritisch kranken Patienten ist die frühzeitige enterale Ernährung (< 24 h) einer hypokalorischen oralen Nahrungszufuhr oder einer erst später begonnenen enteralen Ernährung überlegen (C).

3 Enteral oder parenteral? Patienten die keine Zeichen der Mangelernährung aufweisen und enteral ernährt werden können, sollten enteral ernährt werden (C). Patienten die keine Zeichen der Mangelernährung aufweisen und enteral ernährt werden können, sollten enteral ernährt werden (C). Patienten mit einer schweren Mangelernährung sollten enteral und zusätzlich parenteral ernährt werden (C). Patienten mit einer schweren Mangelernährung sollten enteral und zusätzlich parenteral ernährt werden (C).

4 Enteral oder parenteral? Kontraindikationen für eine enterale Ernährung: Darmfunktionsstörungen Totale Darmatonie z.B.Koma, Obstruktionen des GI-Trakts Gastroösophagealer Reflux, Erbrechen, Aspirationsgefahr Koma, schwere Stoffwechselentgleisung Coma hepaticum Diabetisches Koma Schwere Traumen, Multiorganversagen Polytrauma in der Initialphase

5 Die Gefahr einer Translokation von Bakterien und Toxinen aus dem Darm in das Blut ist geringer. Die Gefahr einer Translokation von Bakterien und Toxinen aus dem Darm in das Blut ist geringer. Die enterale Ernährung ist das beste Stimulans für die enterale Peristaltik und die beste Stressulcusprophylaxe. Die enterale Ernährung ist das beste Stimulans für die enterale Peristaltik und die beste Stressulcusprophylaxe. Nur unter enteraler Ernährung ist die Erholung eines geschädigten Darmes möglich. Nur unter enteraler Ernährung ist die Erholung eines geschädigten Darmes möglich. Die enterale Ernährung hält die lymphatische Darmbarriere und die IgA-Sekretion aufrecht. Die enterale Ernährung hält die lymphatische Darmbarriere und die IgA-Sekretion aufrecht.

6 Der Stressstoffwechsel Trauma und Sepsis führen zur Freisetzung von Stresshormonen und Entzündungsmediatoren, die eine metabolische Umstellung hervorrufen. Dabei kommt es zu einer Insulinresistenz und zur Steigerung der hepatischen Glukoneogenese, die eine Hyperglykämie begünstigen. Der Substratbedarf für die Glukoneogenese wird durch Proteolyse, Lipolyse und Glykogenolyse abgedeckt. Trauma und Sepsis führen zur Freisetzung von Stresshormonen und Entzündungsmediatoren, die eine metabolische Umstellung hervorrufen. Dabei kommt es zu einer Insulinresistenz und zur Steigerung der hepatischen Glukoneogenese, die eine Hyperglykämie begünstigen. Der Substratbedarf für die Glukoneogenese wird durch Proteolyse, Lipolyse und Glykogenolyse abgedeckt. Im Mittelpunkt dieses Stressstoffwechsels stehen also der gestörte Glukosestoffwechsel und die Katabolie. Im Mittelpunkt dieses Stressstoffwechsels stehen also der gestörte Glukosestoffwechsel und die Katabolie. Gleichzeitig besteht eine Verwertungsstörung für Glucose und andere Substrate. Gleichzeitig besteht eine Verwertungsstörung für Glucose und andere Substrate.

7 Glucose im Stressstoffwechsel Eine Glukosezufuhr von mehr als 5 g/kg/d hat keine metabolischen bzw. antikatabolen Vorteile. Im Gegenteil: Durch übermäßige Zufuhr kommt es zu einer Zunahme der bereits durch den Streßstoffwechsel entstandenen Hyperglykämie, die wiederum zur hyperosmolaren Dehydratation, Hypokaliämie, Hypophosphatämie, endogenen Lipogenese (Steigerung der CO2-Produktion, Fettleber) und Steigerung verschiedener energieaufwändiger Vorgänge (sogenannte "futile cycles") führt. Eine Glukosezufuhr von mehr als 5 g/kg/d hat keine metabolischen bzw. antikatabolen Vorteile. Im Gegenteil: Durch übermäßige Zufuhr kommt es zu einer Zunahme der bereits durch den Streßstoffwechsel entstandenen Hyperglykämie, die wiederum zur hyperosmolaren Dehydratation, Hypokaliämie, Hypophosphatämie, endogenen Lipogenese (Steigerung der CO2-Produktion, Fettleber) und Steigerung verschiedener energieaufwändiger Vorgänge (sogenannte "futile cycles") führt. In einer klinischen Studie konnte gezeigt werden, daß eine Hyperglykämie von > 220 mg/dl (12,2 mmol/l) am ersten postoperativen Tag mit einem um mehr als fünffach erhöhten Risiko einer nosokomialen Infektion assoziiert war. In einer klinischen Studie konnte gezeigt werden, daß eine Hyperglykämie von > 220 mg/dl (12,2 mmol/l) am ersten postoperativen Tag mit einem um mehr als fünffach erhöhten Risiko einer nosokomialen Infektion assoziiert war.

8 Fett im Stressstoffwechsel Es läßt sich zusammenfassen, daß die Fettzufuhr kontinuierlich über 24 Stunden erfolgen und die Dosis schrittweise gesteigert werden sollte, wobei eine maximale Dosis von 1,5 g/kg/d nicht überschritten werden darf. Es läßt sich zusammenfassen, daß die Fettzufuhr kontinuierlich über 24 Stunden erfolgen und die Dosis schrittweise gesteigert werden sollte, wobei eine maximale Dosis von 1,5 g/kg/d nicht überschritten werden darf. Da die tatsächliche oxidative Fettverwertung routinemäßig nicht erfasst werden kann, muss sich die Fettzufuhr an der Triglyzeridkonzentration im Blut orientieren. Dabei spiegelt jedoch die plasmatische Triglyzeridkonzentration nicht zwangsläufig das Ausmaß der Fettoxidation wider. Da die tatsächliche oxidative Fettverwertung routinemäßig nicht erfasst werden kann, muss sich die Fettzufuhr an der Triglyzeridkonzentration im Blut orientieren. Dabei spiegelt jedoch die plasmatische Triglyzeridkonzentration nicht zwangsläufig das Ausmaß der Fettoxidation wider.

9 Eiweiß im Stressstoffwechsel Die Stickstoffbilanz stellt eines der zentralen Probleme bei kritisch kranken Patienten dar. Diese Patientengruppe zeichnet sich durch eine enorme Eiweißkatabolie aus, die mit zunehmender Dauer der kritischen Situation zum massiven Muskelabbau führt. Das Glutamin ist normalerweise eine nicht-essenzielle Aminosäure, deren Pool hauptsächlich die Skelettmuskulatur darstellt. Bei Patienten mit Sepsis oder Trauma kommt es zu einem gesteigerten Verbrauch an Glutamin. Der Zusatz von Glutamin in die Ernährungsstrategie führt zu einer Verbesserung der Eiweißhomöostase und der Infektabwehr. Zusammenfassend läßt sich festhalten, daß eine Eiweißzufuhr von 1- 1,5 g/kg/d in den meisten Fällen ausreicht. Eine weitere Steigerung der Zufuhr hat keine metabolischen Vorteile, sondern kann sogar zur Azotämie führen. Bei bestimmten Gruppen kritisch kranker Patienten, z.B. mit schwerer Sepsis, schwerer entzündlicher Darmerkrankung etc., sollte eine Zufuhr von Glutamin erfolgen.

10 Ernährung im Stressstoffwechsel Zusammenfassung: Zusammenfassung: –Glucose: 1,5-2g, max. 5g/kg/die unter BZ- Monitoring –Fett: 0,7 bis max. 1,5g/kg/die –Aminosäuren: 1 bis 1,5g/kg/die Beginn: Beginn: –nach Möglichlichkeit enteral <24h Aufenthalt mit 800 bis 1000 kcal –ggf. zusätzlich parenteral

11 Immunonutrition Glutamin: enterale oder parenterale Gabe Glutamin: enterale oder parenterale Gabe Fettlösliche Vitamine (ADEK, Vitalipid ®) Fettlösliche Vitamine (ADEK, Vitalipid ®) Mikronährstoffe und Spurenelemente (Zn, Cu, Fe, Mn, Se, Mo, Cr, F, J) (Addel N ®, Summavit ®, Vitaferro ®) Mikronährstoffe und Spurenelemente (Zn, Cu, Fe, Mn, Se, Mo, Cr, F, J) (Addel N ®, Summavit ®, Vitaferro ®)

12 Stressulkusprophylaxe Hohes Risiko für Stressulkus: Hohes Risiko für Stressulkus: –Beatmung –COPD –Schock –ulcerogene Medikation Was? Was? –Enterale Ernährung -> keine Prophylaxe –Ulcogant ® Mittel der 1. Wahl (3mal 10ml) –Ranitic inject ® Mittel der 2. Wahl (3mal 50mg)

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15 Sondenernährung Früh beginnen (binnen 24 Stunden nach Aufnahme) Früh beginnen (binnen 24 Stunden nach Aufnahme) Reflux ist keine Kontraindikation für eine Sondenernährung Reflux ist keine Kontraindikation für eine Sondenernährung –Gabe über Pumpe –Korrekte Lage der Sonde prüfen (Thoraxbild) –Oberkörper nicht flach lagern

16 Sondenernährung Bolusgabe: Bolusgabe: –30-50ml alle 2-4 Stunden, max 100ml –nur bei gastraler Lage (Thoraxbild!) –wenn nach 4 Boli gesamte Menge aspirierbar: 4 Stunden warten, dann erneuter Versuch Pumpe: Pumpe: –Beginn mit 30ml pro Stunde, allmähliche Steigerung auf max. 60ml/h Ulkusprophylaxe: Ulkusprophylaxe: –3mal 10ml Ulcogant, kein Ranitic, kein Antra

17 Supplementation Reconvan ®: Glutaminreiche und Omega-3- Fettsäuren-haltige Spezialsondenkost für Sepsis-Patienten Reconvan ®: Glutaminreiche und Omega-3- Fettsäuren-haltige Spezialsondenkost für Sepsis-Patienten Ansonsten enthalten die Sondendiäten alle Vitamine und Spurenelemente Ansonsten enthalten die Sondendiäten alle Vitamine und Spurenelemente Bei TPE: Bei TPE: –Addel N ®: Spurenelemente –Cernevit ®: Vitamine –Glamin 13,4% ®: ab dem 4. Tag bei Sepsis

18 Überwachung der Ernährung Glucose Glucose –Nichtdiabetiker: Wenn ein BZ < 150 auch mit 3IE/h Insulin nicht erreicht werden kann, muss die Glucosezufuhr reduziert werden. –Diabetiker: Wenn ein BZ < 200 auch mit 5 IE/h nicht erreicht werden kann, muss die Glucosezufuhr reduziert werden. Aminosäuren: Aminosäuren: –Errechnung der Stickstofbilanz: Stickstoffverlust (g/24h) = Urinharnstoff im 24h-Sammelurin (mmol/24h) * 0,028+4g Stickstoffverlust (g/24h) = Urinharnstoff im 24h-Sammelurin (mmol/24h) * 0,028+4g Stickstoffaufnahme: Aminosäuregabe in (g/Tag)/6,25 Stickstoffaufnahme: Aminosäuregabe in (g/Tag)/6,25 Fette: Fette: –Triglyceride sollten nicht > 200mg% betragen

19 TPE bei speziellen Krankheitsbildern Leberkoma: Leberkoma: –Gabe von Aminosteril-N-Hepar ® –Maximal 1g/kg/Tag Nierenversagen (chronisch / akut): Nierenversagen (chronisch / akut): –Gabe von Nephrosteril ®, wenn keine Dialyse erfolgt, sonst normale AS-Lösung –ohne Dialyse: 0,6-0,8 g/kg/Tag –mit Dialyse: 1g/kg/Tag

20 TPE bei speziellen Krankheitsbildern Pankreatitis: Pankreatitis: –von Anfang an kann über eine Jejunalsonde ein minimal feeding (metabolic support) erfolgen –es dient weniger der Ernährung als der Aufrechterhaltung der Darmbarriere –kommt es zur Sepsis oder zum Ileus, muss der metabolic support abgebrochen werden.

21 Zusammenfassung: Enteral schlägt parenteral Enteral schlägt parenteral Es gibt kein Schema, aber individuell errechenbare Rahmenbedingungen. Die Gabe von G40%/12 und Aminoven/24h unabhängig von Erkrankung und Körpermasse ist auf jeden Fall falsch. Es gibt kein Schema, aber individuell errechenbare Rahmenbedingungen. Die Gabe von G40%/12 und Aminoven/24h unabhängig von Erkrankung und Körpermasse ist auf jeden Fall falsch. Über die Ernährung lassen sich Krankheitsverläufe positiv beeinflussen. Über die Ernährung lassen sich Krankheitsverläufe positiv beeinflussen. Die Stressulcusprophylaxe sollte vorzugsweise mit Ulcogant ® (Sucralfat) erfolgen. Die Stressulcusprophylaxe sollte vorzugsweise mit Ulcogant ® (Sucralfat) erfolgen.