Differentialdiagnose/Fallbeispiele

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1 Differentialdiagnose/Fallbeispiele
Heinz Reichmann FRCP Neurologische Universitätsklinik Dresden

2 Fallbeispiel 1 Ein 66 jähriger Architekt berichtet Ihnen, dass er seit 2 Jahren an einem idiopathischen Parkinson-Syndrom leide. Er habe auf 3 x 100 mg L-Dopa nur unzureichend angesprochen. Jetzt falle ihm auf, dass er auf Baustellen sehr unsicher beim Gehen sei und auch immer wieder zur Seite gezogen werde. Welche Differentialdiagnose ist zu prüfen? Welche diagnostischen Schritte leiten Sie ein? Aus: Praxis der neurodegenerativen Erkrankungen, H. Reichmann et al., Uni-Med Verlag, 1999.

3 Warnzeichen für ein atypisches Parkinsonsyndrom
Pyramidenbahnzeichen Cerebelläre Zeichen Störung der Okulomotorik Schwere Beeinträchtigung des autonomen NS Frühe Demenz Aus: Praxis der neurodegenerativen Erkrankungen, H. Reichmann et al., Uni-Med Verlag, 1999.

4 Patient mit MSA-Typ C

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6 Hot cross bun

7 Subtypen (nach Wenning et al., 1994)
MSA-P-Subtyp: Bei 80% der Patienten Parkinsonsymptomatik vorherrschend Neuropathologisch striatonigrale Degeneration (SND) MSA-C-Subtyp: Bei 20% der Patienten Zerebelläre Ataxie dominierend Neuropathologisch olivopontozerebelläre Atrophie (OPCA)

8 Multisystematrophie Typ-P
Progressives hypokinetisch-rigides Syndrom Keine Antwort auf L-Dopa Antecollis Störungen des autonomen NS Pyramidenbahnzeichen Lidöffnungs-Apraxie Posturale Instabilität, Stürze

9 Multisystematrophie Typ-C
Cerebelläres Syndrom Asymmetrisches hypokinetisches rigides Syndrom Keine Antwort auf L-Dopa Pyramidenbahnzeichen Störungen des autonomen NS (orthostatische Hypotension, Harninkontinenz sporadisch, progressiv MRT: Atrophie des Hirnstammes und Cerebellum

10 Fallbeispiel 2 Eine 62 jährige Lehrerin beklagt eine 2 jährige Anamnese mit Rigor und Akinese. Sie kann ihnen die stärker betroffene Seite nicht angeben. Jetzt falle ihr auf, dass sich die Lider immer wieder unkontrolliert zuziehen und sie Mühe habe, die Augen wieder zu öffnen. Zudem müsse sie den Kopf mehr als früher drehen und heben, um die Umwelt zu sehen. Welche Verdachts-Diagnose stellen Sie? Welche diagnostischen Schritte leiten Sie ein? Aus: Praxis der neurodegenerativen Erkrankungen, H. Reichmann et al., Uni-Med Verlag, 1999.

11 Progressive Supranukleäre Blickparese (PSP)

12 Progressive Supranucleäre Lähmung

13 Das Applaus-Zeichen

14 Mickey-Mouse Zeichen

15 Fallbeispiel 3 Eine 58 jährige Hausfrau beklagt, dass ihr die rechte Hand nicht mehr gehorche und sie damit auch nichts mehr ertasten könne. Manchmal komme es zu Zuckungen in den Händen. Dazu komme eine Unbeweglichkeit. Welche Verdachts-Diagnose stellen Sie? Welche diagnostischen Schritte leiten Sie ein? Aus: Praxis der neurodegenerativen Erkrankungen, H. Reichmann et al., Uni-Med Verlag, 1999.

16 Klinische Hauptsymptome

17 Klinische Hauptsymptome

18 Corticobasale Degeneration (CBD)
Neuropsychologische Störungen ideomotorische Apraxie, alien limb-Syndrom, Aphasie, Sehstörung, Frontalhirnsyndrom Bewegungsstörungen asymmetrische Akinese und Rigidität, Extremitäten-dystonie, posturale Instabilität, orolinguale Dyskinesien, Athetose, fokaler Stimulus-sensitiver Myoklonus, Aktionstremor weitere Symptome kortikale Sensibilitätsstörung, supranukleäre Blickstörung, Babinski-Zeichen, Pseudobulbärparalyse Aus: Praxis der neurodegenerativen Erkrankungen, H. Reichmann et al., Uni-Med Verlag, 1999.

19 Fallbeispiel 4 Ein 64 jähriger Patient wird von seiner Ehefrau vorgestellt. Er leide seit ca. 9 Monaten an einem Parkinsonsyndrom, das nicht besonders gut auf die bisher verschriebenen Medikamente anspreche. In letzter Zeit mache sie sich Sorgen, da ihr Mann verwirrt sei und über schlimme Träume berichte, so z.B. über Ritter, die aus der Wand auf ihn zukämen und ihn bedrohten. Welche Verdachts-Diagnose stellen Sie? Welche diagnostischen Schritte leiten Sie ein? Aus: Praxis der neurodegenerativen Erkrankungen, H. Reichmann et al., Uni-Med Verlag, 1999.

20 1. Essentielle Symptome 2. Fakultative Symptome
Kriterien für die klinische Diagnose Diffuse Lewy-Körperchen Erkrankung 1. Essentielle Symptome 2. Fakultative Symptome progressives kognitives Defizit, das zu einer Beeinträchtigung sozialer oder beruflicher Kompetenzen führt eindeutige Beeinträchtigung amnestischer Funktionen in Anfangsstadien oder dominierend im weiteren Verlauf Aufmerksamkeitsstörung Dysfunktion des Frontallappens visuspatiale Defizite fluktuierende Intensität der Aufmerksamkeit und Vigilanz intermittierende visuelle Halluzinationen Parkinson-Syndrom mit Rigor, Ruhe-tremor und Akinese mit variablen Symptomdominanzen ähnlich wie bei Morbus Parkinson häufige Stürze in Anfangs-stadien der Erkrankung Synkopen intermittierende Somnolenzen abnorme Sensitivität für Neuro-leptika systematisierte Verkennungen nichtvisuelle Halluzinationen

21 Häufigkeit neuropsychiatrischer Symptome bei Patienten mit Parkinsonerkrankung (N=1.331)
Wittchen et al. 2006

22 Epidemiologie der Demenz bei M. Parkinson
Eine regionale norwegische Longitudinalstudie mit N=224 Parkinson-Patienten zeigte: eine kumulierte Inzidenz von Demenz bei Parkinson- Patienten von über 50% eine 8-Jahres-Prävalenz von fast 80 % sowie ein 5fach erhöhtes Demenzrisiko für PD-Patienten Key point: Dementia is commonly associated with PD. Dementia is a common occurrence in PD, although epidemiological reports vary widely due to differing methods of cognitive assessment, definitions of dementia and study populations. Dementia associated with PD has an average prevalence of up to 40% in cross-sectional studies.1 The prevalence of dementia is up to six times higher in patients with PD than that in age-matched healthy controls. As shown in the slide, which presents 8-year longitudinal data from PD patients without dementia at baseline in whom the prevalence of dementia was prospectively studied, the condition had a prevalence approaching 80%.2 1Cummings JL. J Geriatr Psychaitry Neurol 1988;1:24–36; 2Aarsland D et al. Arch Neurol 2003;60:387–92. Aarsland D et al. Arch Neurol 2003;60:387–92

23 ChAT-Aktivität im mediofrontalen Cortex
Cholinerge Defizite bei der mit Parkinson, Lewy Body u. AD einhergehenden Demenz 300 250 200 ChAT-Aktivität im mediofrontalen Cortex (nmol/h/100 mg) 150 100 Key point: Dementia associated with PD and DLB have even greater cholinergic deficits than AD. Choline acetyltransferase (ChAT) levels are significantly reduced in dementia associated with PD and DLB – even lower than those typically seen in patients with AD.1–3 ChAT levels in the cortex correlate with the degree of cognitive impairment in these patients.1,3 This finding from a post-mortem study2 was recently confirmed in vivo in a neuroimaging study (positron emission tomography for AChE) in humans. It showed that cortical cholinergic function is more severely affected in dementia in PD than in AD.4 Since dementia associated with PD and DLB are associated with extensive cholinergic deficits there is a compelling clinical rationale for using cholinesterase inhibitors in these patients.5,6 Fluctuating cognitive impairment, visual hallucinations, apathy, anxiety and sleep disturbances in DLB have all been shown to significantly improve with a cholinesterase inhibitor (rivastigmine) used in the typical dose range for AD.7 1Perry EK et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48:413–21; 2Tiraboschi P et al. Neurology 2000;54:407–11; 3Perry EK et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1990;4:87–95; 4Bohnen NI et al. Arch Neurol 2003;60:1745–8; 5Hutchinson M, Fazzini E. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:324–6; 6Liberini P et al. Trends Pharmacol Sci 1996;17:155–60; 7McKeith I et al. Lancet Neurology 2004;3:9–28. 50 DLB Kontrollen Demenz bei PD AD Tiraboschi P et al. Neurology 2000;54:407–11

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25 Rivastigmine versus Placebo Changes from Baseline on the ADAS-cog
Rivastigmine (n = 329) Placebo (n = 161) Improvement Deterioration Baseline ** * –2.5 –2.0 –1.5 Change from baseline, ADAS-cog –1.0 –0.5 Key point: Rivastigmine provided significant cognitive benefits at 16 and 24 weeks. Patients receiving rivastigmine showed significant improvements in ADAS-cog scores versus placebo at both week 16 (p = 0.002) and week 24 (mean 2.1-point improvement with rivastigmine versus a 0.7-point decline with placebo at week 24; p < 0.001, ITT-RDO). Week-24 changes were also significant in both the ITT-LOCF and OC populations (p < 0.001). It is interesting to note that the placebo-treated group in the EXPRESS study decline less than the decline observed in AD patients in similar studies. This indicates that these are distinct dementia populations. 0.5 1.0 Week: 16 24 *p = 0.002; **p < 0.001, ITT-RDO analysis

26 Welche therapeutischen Schritte leiten Sie ein?
Fallbeispiel 5 Ein 58 jähriger Rechtsanwalt, der noch in seiner Kanzlei tätig ist, setzt derzeit 1 mg Rasagilin und ein 8 mg Rotigotin-Pflaster ein. Er beklagt, dass er zunehmend Probleme habe, die rechte Hand am Computer und bei Unterschriften gut zu bewegen. Zusätzlich habe er verstärkt Schulter-Arm-Schmerzen. Welche therapeutischen Schritte leiten Sie ein?

27 Welche therapeutischen Schritte leiten Sie ein?
Fallbeispiel 6 Ein 59 jähriger Handwerkermeister berichtet Ihnen, dass er weniger belastungsfähig sei, beim Treppensteigen rasch außer Atem gerate, obwohl er sonst immer gut trainiert gewesen sei. Seine aktuelle Medikation ist 3 x 1,5 mg Pergolid und 3 x 100 mg L-Dopa. Welche therapeutischen Schritte leiten Sie ein? Aus: Praxis der neurodegenerativen Erkrankungen, H. Reichmann et al., Uni-Med Verlag, 1999.

28 Figure. Ergotism with cyanosis of the fingers bilaterally is evident in our patient while on pergolide (A and B). One week after stopping pergolide and starting ropinirole, the ergotism was remarkably improved (C and D) Morgan: Neurology, Volume 67(1).July 11,

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31 Fallbeispiel 7 Ein 33 jähriger Patient stellt sich mit einem diskreten Tremor der rechten Hand vor. Er ist besorgt, Parkinson zu haben, da sein Vater diese Krankheit habe.

32 Was für einen Tremor hat der junge Patient ?
Wie wollen Sie vorgehen? Was für einen Tremor hat der junge Patient ? Was ist zur Erblichkeit der Parkinson-Krankheit bekannt?

33 Genetisch-determinierte Parkinson-Syndrome
Moore et al. (2005)

34 Fallbeispiel 8 Der Neffe eines Parkinsonpatienten kommt zu Ihnen und fragt, was die Parkinsonkrankheit auslösen kann und wie er sich davor schützen kann, wie sein Onkel Parkinson-krank zu werden.

35 Fallbeispiel 9 (Schlafattacken)
 52 jähriger Lehrer  seit 3 Jahren idiopathisches Parkinson-Syndrom vom Aequivalenztyp  10 mg Selegilin  16 mg Ropinirol (ReQuip®)  Seit Erhöhung des Ropinirol von 12 mg auf 16 mg/Tag bestehen sog. Schlafattacken

36 Fallbeispiel 9 (Schlafattacken) Welche Therapie empfehlen Sie?
Einsatz von Modafenil Einsatz von Amantadin Reduktion von Ropinirol und Beginn mit Levo-Dopa Absetzen von Ropinirol und Beginn mit Rotigotin als Pflaster Alles absetzen und nur noch mit Levo-Dopa therapieren

37 Transdermale versus orale Anwendung von Dopaminrezeptor-
Agonisten: Extrapolation der möglichen Vorteile Vorteile der transdermalen Anwendung konstante Zufuhr des Wirkstoffes Umgehung des first-pass-Effektes Einmaldosierung pro Tag besseres Verträglichkeitsprofil sofortige Unterbrechung der Wirkstoff-zufuhr durch Entfernen des Pflasters Klinische Auswirkungen kontinuierliche Rezeptorstimulation   weitere Verringerung der Inzidenz von motorischen Fluktuationen und Dyskinesien höhere absolute Bioverfügbarkeit und geringere Streuung der Plasmaspiegel   einfachere Dosierungsempfehlungen verbesserte Compliance weniger gastrointestinale, kardiovaskuläre und psychische (?) Nebenwirkungen   Verkürzung der Titrationsphase Einsatz höherer Dosen   gleiche Wirksamkeit wie L-Dopa in der Frühphase der Erkrankung   weiteres Hinauszögern des L-Dopa Einsatzes Monotherapie auch bei älteren Parkinson Patienten (>70 Jahre) gute Steuerbarkeit beim Auftreten von Nebenwirkun-gen, wenn Halbwertszeit bzw. Wirkungsdauer kurz ist