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Ohrenberger, 19.10.2013 Das Delir bei dementen Patienten aus internistischer Sicht Prim. Dr. Gerald Ohrenberger, MSc Abt. für Innere Medizin mit allgemeiner.

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1 Ohrenberger, 19.10.2013 Das Delir bei dementen Patienten aus internistischer Sicht Prim. Dr. Gerald Ohrenberger, MSc Abt. für Innere Medizin mit allgemeiner Geriatrie und Palliativmedizin Haus der Barmherzigkeit Seeböckgasse 30a 1160 Wien

2 Ohrenberger, 19.10.2013 unlängst…, 76a COPD, rez. Infektexacerbationen Demenz, M. Parkinson Hypertonie, Niereninsuffizienz Kachexie abendliche Unruhe, kein Fieber

3 Ohrenberger, 19.10.2013 Vor der Therapie die Diagnose Demenz? agitierte Depression? Delir?

4 Ohrenberger, 19.10.2013 Differentialdiagnosen DelirDemenzDepression BeginnPlötzlichSchleichendMeist langsam Tages- Schwankungen Stark, luzide Intervalle; nachts schlechter KaumOft abends besser BewusstseinGestörtKlar KognitionDesorientiertGlobal gestörtMeist ungestört PsychomotorikGesteigert oder reduziert Meist nicht verändert Eher reduziert Schlaf-Wach- Rhythmus Gestört bis zur Inversion Fragmentierter Schlaf Früherwachen AffektivitätAngst, Schreckhaftigkeit Eher depressiv, Affektinkontinenz Depressiv Körperliche Symptome Tachykardie, Schwitzen, Tremor Meist keine aus Gutzmann: Delir; Gerontopsychiatrie 2005

5 Ohrenberger, 19.10.2013 Alte Synonyme Durchgangssyndrom HOPS (hirnorganisches Psychosyndrom) postoperative Verwirrtheit akuter exogener Reaktionstyp Anglo-Amerikanische Sprachraum Delirium POD (postoperative delirium) Cave: POCD (trancient or long- term postoperative cognitive dysfunction ICD 10 Das Delir – die Begriffsvielfalt

6 Ohrenberger, 19.10.2013 Ein Delir! klassisch?

7 Ohrenberger, 19.10.2013 Delir-Subtypen im Alter (>75a) Inouye, Wien 2013 (-75%) (20%-30%) (40%-50%)

8 Ohrenberger, 19.10.2013 Formen des Delirs Hyperaktives Delir (z.B. Delirium tremens) psychomotorische Unruhe (bis zur Erregung) erhöhte Irritierbarkeit, ungerichtete Angst Halluzinationen ausgeprägte vegetative Zeichen Hypoaktives Delir (z.B. Delir bei metabol. Entgleisung) scheinbare Bewegungsarmut kaum Kontaktaufnahme Halluzinationen und Desorientierung erst durch Befragen deutlich kaum vegetative Zeichen Gemischtes Delir (z.B. Delir bei Demenz) Nach Gutzmann 2005

9 Ohrenberger, 19.10.2013 Formen des Delirs sundowning / sunrising– Phänome Besonders bei Alzheimer Demenz (30-75%)Besonders bei Alzheimer Demenz (30-75%) Delirante Dekompensation in den frühen Abendstunden (sundowning) / frühen Morgenstunden (sunrising)Delirante Dekompensation in den frühen Abendstunden (sundowning) / frühen Morgenstunden (sunrising) Keine Korrelation mit Schweregrad der Demenz Indikator für rasche Progedienz der Demenz Pauly 2004

10 Ohrenberger, 19.10.2013 Expertenmeinungen, Beobachtungen medikamentös bedingtes Delir –hyperaktive F. = hypoaktive F. metabolische Entgleisungen –hypoaktive F. >>> hyperaktive F. Intensivstation –Aufnahmen: hypoaktive Formen >>> hyperaktive F. –Prognose: hyperaktive F. >>> hypoaktive F. Delir vs. Halluzinose –Das Delir wird amnesiert

11 Ohrenberger, 19.10.2013 Therapie abwarten?

12 Ohrenberger, 19.10.2013 Outcomes of delirium (even with complete recovery, 30% dementia within 3 years = decreased brain reserve)

13 Ohrenberger, 19.10.2013 Komplikationen des Delirs RR od. Tachykardie Kardiale Dekompensation Körpertemperatur Infektanfälligkeit Rhabdomyolyse Exsikkose, Niereninsuffizienz + deutlich ungünstigere Prognose für den Verlauf einer akuten Erkrankung

14 Ohrenberger, 19.10.2013 keine unübliche Karriere zu Hause gelebt akute Erkrankung + Demenz + Delir Akutkrankenhaus (Interne, Chirurgie, Intensiv) Pflegeheim

15 Ohrenberger, 19.10.2013 Diagnosen bei SW-Verfahren Demenzen............................................ 54 % schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 % OPS inkl. Insulte mit Aphasien............. 12,5% Intelligenzminderungen........................ 10 % manisch depressive Erkrankungen...... 2,5% Sonstiges.............................................. 6% Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000

16 Ohrenberger, 19.10.2013 Diagnosen bei SW-Verfahren Demenzen............................................ 54 % schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 % OPS inkl. Insulte mit Aphasien............. 12,5% Intelligenzminderungen........................ 10 % manisch depressive Erkrankungen...... 2,5% Sonstiges.............................................. 6% Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000 das war vor 12 Jahren

17 Ohrenberger, 19.10.2013 SW-Verfahren in Österreich 2010 Organische Psychosyndrom Hirnorganische Leistungseinschränkung Senile Demenz Aphasie – organisches Psychosyndrom Gedächtnisverlust bei Demenz

18 Ohrenberger, 19.10.2013 Therapie was dann?

19 Ohrenberger, 19.10.2013 medikamentöse Therapie des Delirs alle nicht vital notwendigen Medikamente absetzen (bzw. pausieren)!!!!! oder Dosis reduzieren außer Antibiotika psychiatrisch-neurologisches Konsil!

20 Ohrenberger, 19.10.2013 medikamentöse Therapie des Delirs Haloperidol (Haldol®): –3 x 0,5mg (per os) Risperidon (Risperdal®) –bis 3 x 0,5mg Quetiapin (Seroquel®) –2 x 25mg psychiatrisch-neurologisches Konsil!

21 Ohrenberger, 19.10.2013

22 Tipp, Hinweis Empfehlung für den Alltag Monotherapie –nicht mehrere med. Strategien zur Behandlung des Delirs mischen –Temesta zur Beruhigung kurz wirksam Zeit nutzen für Infusionen

23 Ohrenberger, 19.10.2013 Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Delirs Klare Tagesstrukturierung: –Essenzeiten –Therapiezeiten Lieblingsgegenstände (Biographiebezug) –Kleidung!, normale Kleidung –Fotos, Zeitschriften –Hobbies –Laufend Ergänzungen in Biographie vornehmen Die Zeit –Frauenuhren vs. Männeruhren –Uhrzeit kontrollieren, einstellen –persönliche Kalender mit Eintragungen Geputzte Brille, funktionierendes Hörgerät, ZahnprotheseGeputzte Brille, funktionierendes Hörgerät, Zahnprothese

24 Ohrenberger, 19.10.2013 Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Delirs Toilettentraining, Mobilisierung, Zuwendung –sequentielle, nicht kumulative Besuche –Sitzwache OrientierungstrainingOrientierungstraining –Räume, Strecken abgehen –Beschriftungen, Farben –Verlegungen vermeiden Vermehrtes Flüssigkeitsangebot –nicht nur auf Station –auch bei Therapie Therapie –Ergotherapie vor Physiotherapie? –Einzeltherapie vor Gruppentherapie? –Vorbereitungszeit zur Therapie als Therapie

25 Ohrenberger, 19.10.2013 Nicht-Medikamentöse Therapie American Psychiatric Association; Chan 1999 American Psychiatric Association; Chan 1999 Bereitstellen von Reorientierungshilfen –Uhr, Kalender, Foto Reizabschirmung Sensorische Hilfen –Zimmer-, Personalwechsel, Lärm –Brille, Hörgerät Gute Beleuchtung / Tag-Nacht-Rhythmus Persönliche Zuwendung / vertraute Bezugspersonen Validierender Umgang Vorbeugung selbstverletzenden Verhaltens Fixierung als letzte Option

26 Ohrenberger, 19.10.2013 Botschaft Die Wirksamkeit simpler Maßnahmen werden fälschlicherweise oft weit unterschätzt!!!! Angehöriger zu Arzt/ DGKS: ich geh wieder,... mit der ist heute nichts anzufangen gehen sie hin und halten sie ihr die Hand! Begleitmaßnahmen hoch! hoch! wirksamBegleitmaßnahmen hoch! hoch! wirksam gerade bei Demenz!!gerade bei Demenz!!

27 Ohrenberger, 19.10.2013 Ursachenforschung

28 Ohrenberger, 19.10.2013 Pathophysiologische Ursache relatives oder absolutes cholinerges Defizit ± dopaminergem Überschuss neuronale Membrandysfunktion (Modell – progressive Vulnerabilität)

29 Ohrenberger, 19.10.2013

30 Ursachen des Delirs Multifaktoriell – prinzipiell kann jede –Erkrankung –Medikation –Psychosoziale Belastung ein Delir auslösen bei jedem Menschen! funktionelles Im Delir besteht primär ein funktionelles und kein strukturelles Defizit !!!

31 Ohrenberger, 19.10.2013 Multifaktorielles Modell Fischer P, Assem-Hilger (2003) Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (Hrsg.) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart, pp 394-408 Prädisposition = Vulnerabilität Exogener Einfluss = Noxe Delir +

32 Ohrenberger, 19.10.2013 Multifaktorielles Modell hohe Vulnerabilität niedrige Vulnerabilität schwache Noxe starke Noxe + Hohes Lebensalter Demenz Somatische Komorbidität Hör- und Sehbehinderung Dehydratation Anämie Malnutrition Niedriges Serumalbumin Depression, Ängstlichkeit Alkoholismus Benzodiazepingebrauch Schmerz Leichte kognitive Störung Einsamkeit Niedrige Intelligenz Chirurgischer Eingriff Anticholinergika Intensivpflichtigkeit Re-Operation, Blutverlust Organversagen Hypo- und Hyperglykämie Arterielle Hypotonie Akute Infektion Elektrolytentgleisung Entzugssyndrom Psychoaktive Medikamente Störung des Biorhythmus Immobilisation Körperliche Beschränkung Fremde Umgebung Fischer P, Assem-Hilger (2003) Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (Hrsg.) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart, pp 394-408

33 Ohrenberger, 19.10.2013

34 PREDISPOSING OR VULNERABILITY FACTORS Demographics Older age Older age Male gender Male gender Cognitive status Dementia Dementia Cognitive impairment Cognitive impairment History of delirium History of delirium Depression Depression Functional status Functional dependence Functional dependence Immobility Immobility Poor activity level Poor activity level History of falls History of falls Sensory impairment Vision impairment Vision impairment Hearing impairment Hearing impairment Decreased Intake Dehydration Dehydration Malnutrition MalnutritionDrugs Multiple psychoactive drugs Multiple psychoactive drugs High number of drugs High number of drugs Alcohol abuse Alcohol abuse Medical Comorbidity High severity of illness High severity of illness High level of comorbidity High level of comorbidity Chronic renal or hepatic disease Chronic renal or hepatic disease Previous stroke Previous stroke Neurologic disease Neurologic disease Metabolic derangements Metabolic derangements Fracture or trauma Fracture or trauma Terminal illness Terminal illness HIV infection HIV infection Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65

35 Ohrenberger, 19.10.2013 PRECIPITATING FACTORS OR INSULTS Drugs Sedative hypnotics Sedative hypnotics Narcotics Narcotics Anticholinergic drugs Anticholinergic drugs Polypharmacy Polypharmacy Alcohol or drug withdrawal Alcohol or drug withdrawal Primary neurological diseases Stroke, particularly nondominant hemispheric Stroke, particularly nondominant hemispheric Intracranial bleed Intracranial bleed Meningitis/encephalitis Meningitis/encephalitisEnvironmental Intensive care unit admission Intensive care unit admission Physical restraint use Bladder catheter use High number of procedures Pain Emotional stress Prolonged sleep deprivation Intercurrent illnesses Infections Infections Iatrogenic complications Iatrogenic complications Severe acute illness Severe acute illness Hypoxia Hypoxia Shock Shock Fever/hypothermia Fever/hypothermia Anemia Anemia Dehydration Dehydration Poor nutritional status Poor nutritional status Low serum albumin Low serum albumin Metabolic derangements (e.g., electrolytes, glucose, acid-base) Metabolic derangements (e.g., electrolytes, glucose, acid-base)Surgery Orthopedic surgery Orthopedic surgery Cardiac surgery Duration of cardiopulmonary bypass Non-cardiac surgery Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65

36 Ohrenberger, 19.10.2013 Faktoren, die ein Delir auslösen können Inouye, 1998 Faktorrelatives Risiko Zwangsmaßnahmen4.4 (2.5 – 7.9) Unterernährung4.0 (2.2 – 7.4) Sehbehinderung3.5 (1.2 – 10.7) schwere Erkrankung3.5 (1.5 – 8.2) > 3 neue Medikamente2.9 (1.6 – 5.4) kognitive Einschränkung2.8 (1.2 – 6.7) neuer Blasenkatheter2.4 (1.2 – 4.7) Niereninsuffizienz2.0 (0.9 – 4.6)

37 Ohrenberger, 19.10.2013 anticholinerge Wirkung 1. Furosemid 0.22 13. Prednisolon0.55 2. Digoxin0.25 14. Alpha-methyldopa 0.22 3. Dyazide0.08 15. Nifedipin0.22 4. Ranitidin0.22 16. Isosorbide dinitrat0.10 5. Hydrochlorothiazide 17. Ibuprofen 6. Propranolol, Timolol 18. Codein0.11 7. Salicylsäure 19. Cimetidin0.86 8. Dipyridamol0.11 20. Diltiazem 9. Theophyllin0.44 21. Captopril0.02 10. Nitrate 22. Atenolol, Metoprolol 11. Insulin 23. Butylscopolamin 12. Warfarin, Coumarin0.12 24. Antibiotika

38 Ohrenberger, 19.10.2013 Ursachen des Delirs !!! Hyponatriämie !!! Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..) Diuretika Herzinsuffizienz Diarrhoe, Emesis, Transpiration Nierenversagen

39 Ohrenberger, 19.10.2013 Ursachen des Delirs !!! Hyponatriämie !!! Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..) Diuretika Herzinsuffizienz Diarrhoe, Emesis, Transpiration Nierenversagen und ???

40 Ohrenberger, 19.10.2013 Ursachen des Delirs !!! Hyponatriämie !!! Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..) Diuretika Herzinsuffizienz Diarrhoe, Emesis, Transpiration Nierenversagen und ADH (Vasopressin)

41 Ohrenberger, 19.10.2013 Ursachen des Delirs !!! Hyponatriämie !!! Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..) Diuretika Herzinsuffizienz Diarrhoe, Emesis, Transpiration Nierenversagen und ADH (Vasopressin) durch ???

42 Ohrenberger, 19.10.2013 Ursachen des Delirs !!! Hyponatriämie !!! Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..) Diuretika Herzinsuffizienz Diarrhoe, Emesis, Transpiration Nierenversagen und ADH (Vasopressin) durch STRESS STRESS und Schmerz

43 Ohrenberger, 19.10.2013 Ergänzung ADH – Erhöhung häufiger bei: Frauen Untergewicht Medikamente –Antidressiva, Ciprofloxacin,… Neoplasien Harnosmolarität Therapieoption: Hypertone NaCl-Lösung + Furosemid (freies Wasser!) Vaptane? (Samsca, 25 Stk – 700 )

44 Ohrenberger, 19.10.2013 Das Delir! ist es häufig?

45 Ohrenberger, 19.10.2013 >65a entwickeln Delir im KH bis 40% bei/ nach der Aufnahme bis 60% post operativ (Förstl 2004) verdoppelt die Länge des Aufenthaltes >80% in der Endphase 6% - 56% Vorkommen unerkannte Delire 30-60% (Inouye 1994) 20% - 75% Mortalität

46 Ohrenberger, 19.10.2013 >65a entwickeln Delir im KH bis 40% bei/ nach der Aufnahme bis 60% post operativ (Förstl 2004) verdoppelt die Länge des Aufenthaltes >80% in der Endphase 6% - 56% Vorkommen unerkannte Delire 30-60% (Inouye 1994) 20% - 75% Mortalität

47 Ohrenberger, 19.10.2013 Delir post-op vs. Thromboembolie post-op Delir Thrombo- embolie Häufigkeit 6%-56% 10%-60% Mortalität 20%-75% - 30% Prävention Gibt es sie? NMH

48 Ohrenberger, 19.10.2013 Prävention hätte man es verhindern können?

49 Ohrenberger, 19.10.2013 THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.

50 Ohrenberger, 19.10.2013 Designed to counteract iatrogenic influences leading to delirium in the hospital Multicomponent intervention strategy targeted at 6 delirium risk factors Risk FactorIntervention Cognitive Impairment………………………………….Reality orientation Therapeutic activities protocol Sleep Deprivation…………………………………….. Nonpharmacological sleep protocol Sleep enhancement protocol Immobilization………………………………………… Early mobilization protocol Minimizing immobilizing equipment Vision Impairment…………………………………….. Vision aids Adaptive equipment Hearing Impairment………………………………….. Amplifying devices Adaptive equipment and techniques Dehydration…………………………………………… Early recognition and volume repletion THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.

51 Ohrenberger, 19.10.2013 THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76. -31%

52 Ohrenberger, 19.10.2013

53 Prävention vor Therapie Lärm und Licht in der Nacht vermeiden! –wie in Akutspital umsetzbar? u.s.w.

54 Ohrenberger, 19.10.2013 Medikamentenzahl (gekonnt) reduzieren Orientierung und ADLs fördern Stress und Stressfaktoren verhindern bzw. reduzieren Tipp, Hinweis Empfehlung für den Alltag zur Reduktion und Prävention des Delirs

55 Ohrenberger, 19.10.2013 Delir Früherkennung?

56 Ohrenberger, 19.10.2013 Erkennungsgrad des Delirs In Studien: 32%-66% werden vom Arzt nicht erkannt Yale-New Haven Hospital study (1988-1989): –65% (15/23) unrecognized by physicians –43% (10/23) unrecognized by nurses

57 Ohrenberger, 19.10.2013 Delir Diagnosehilfsmittel CAM (Confusion Assessment Method) DRS (Delirium Rating Scale) modifizierte deutsche Version –5 Fragen (0-2 Pkte) Beginn Fluktuation Aufmerksamkeit Denkstörung Bewusstseinsstörung

58 Ohrenberger, 19.10.2013

59 CAM, mod. deutschsprachige Version leicht + schnell durchführbar Medizin und Pflege involvieren 6 – 10 Pkte: Delir 3 – 5 Pkte: Verdacht auf Delir (prä?. post?) 0 – 2 Pkte: kein Delir wiederholt evaluieren > 2 Pkte: Konsil anstreben –Sensitivität 94% - 100% –Spezifität 90% - 95%


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