Seele und Körper gehen miteinander zum Arzt.

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1 Seele und Körper gehen miteinander zum Arzt.
Sagt die Seele zum Körper: „Geh Du voran, Dich versteht er besser.“ Gesundheitspsychologie

2 Vorlesung IX Compliance als zentrale Beeinflussungsgröße gesundheitlichen Handelns Prof. Dr. Jürgen Hoyer Dresden, 25. Juni 2015

3 Gesundheitspsychologie
Gliederung Compliance: Begriff und Dimensionen des Problems Messung Einflussfaktoren Das Gegenteil von Compliance: Reaktanz Compliance in der Psychotherapie Compliance unter Ärzten und Therapeuten Gesundheitspsychologie

4 Definition der Compliance-Pioniere um Sackett
„Grad, in dem das Verhalten einer Person (in Bezug auf die Einnahme eines Medikamentes, das Befolgen einer Diät oder die Veränderung des Lebensstils) mit dem ärztlichen oder gesundheitlichen Rat übereinstimmt.“ (übersetzt, Sackett, 1979)  100%-ige Übereinstimmung? Gesundheitspsychologie

5 Compliance: Daten und Schätzungen
Spiegel (03/2004): 20% der Rezepte nicht eingelöst, 50% selten oder nicht angewendet Patienten, die Anweisungen des Arztes nicht befolgen: (Lutfey & Wishner, 1999) Nicht chronifizierte Erkrankungen: 20-90% Chronische Erkrankungen: 50% Non-Compliance (DiMatteo, 2004) Durchschnittlich: 25% Bei Langzeitbehandlungen ca. 50% Gesundheitspsychologie

6 Gesundheitspsychologie
Gesundheitspsychologie

7 Gesundheitspsychologie
Gesundheitspsychologie

8 Compliance: Kosten Jährliche Kosten der Zum Vergleich:
Non-Compliance in Deutschland inkl. Folgekosten: 10 Milliarden € (Gräf, 2007) Zum Vergleich: Gesamtkosten GKV (2006): 137 Milliarden € Gesamtkosten Psychotherapie: 0,5 Milliarden € Gesundheitspsychologie

9 Muster der Non-Compliance
Simons, S., Roth, S. & Jaehde, U. (2007, November 22). Non-Compliance. Therapietreue dauerhaft verbessern. Pharm. Ztg. Verfügbar unter [ ] Gesundheitspsychologie

10 Welche Compliance? (Vermeire et al., 2001)
Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (Compliance i.w.S.) verspätetes Aufsuchen ärztlicher Hilfe Nicht-Teilnahme an Präventionsprogrammen Termine nicht wahrnehmen ärztliche Empfehlungen nicht einhalten Compliance i.e.S. (hier im Bezug auf Medikamenteneinnahme) Rezept nicht einlösen falsche Dosis, zum falschen Zeitpunkt, Dosis vergessen, Absetzen, etc. Compliance als Mittel oder Ziel Absichtliche vs. unabsichtliche Non-Compliance Gesundheitspsychologie

11 Grundlegende Kritik am Begriff Compliance
Zusätzlich zur Unschärfe des Begriffs, Kritik an dessen Grundaussage: negativ konnotiert Gehorsam, Konformität, Unterordnung, Paternalismus asymmetrische Beziehung zw. Patient und Arzt aktive, bestimmende Rolle des Arztes passive, ausführende Rolle des Patienten Gründe für Non-Compliance allein auf Seite des Patienten Gesundheitspsychologie

12 Diagnose durch den Therapeuten/Arzt
1. Begriffsklärung Fremdsteuerung Selbststeuerung Diagnose wird nur vage vermittelt Diagnose wird dem Patienten exakt erklärt und durchgesprochen Grundlagen der Therapie-entscheidungen bildet allein das Expertenwissen des Arztes Pt. wird vom Arzt aufgeklärt u./od. informiert sich bei anderen Instanzen der Gesundheitsberatung Arzt trifft allein die Therapieentscheidungen Arzt u. Patient diskutieren und entscheiden gemeinsam über Therapieplan Pt. entscheidet selbstbestimmt Pt. soll sich exakt (passiv) an die Verordnungen halten („compliance“) Pt. wird in der eigenverantwortlichen Durchführung der Therapie geschult (Vermittlung von Selbstmanagement-Kompetenzen) Therapiedurchführung allein gesteuert durch Arzt eigenverantwortliche Therapiesteuerung unter ärztlicher Begleitung und Unterstützung Gesundheitspsychologie

13 Adherence/Adhärenz – die bessere Compliance
Kern = Compliance …UND… betont Kooperation und Partnerschaft zwischen Arzt und Patient Patient als informierter und autonomer Entscheider der aber auch Bedürfnisse und Wünsche hat Arzt als Partner, der Informationen und Rat liefert Compliance als Begriff bleibt bestehen, wird aber zusehends i.S. von Adherence konzipiert. Gesundheitspsychologie

14 Compliance ~ Adherence
Gesundheitspsychologie

15 Gesundheitspsychologie
„Ich hoffe, Sie sind nicht wie die zwanzig anderen unfähigen Ärzte, die nichts bei mir gefunden haben.“ Gesundheitspsychologie

16 Gesundheitspsychologie
Adherence ≠ Ärzte machen, was Patienten wollen Eine Verschreibung erfolgt 10 mal häufiger, wenn der Arzt meint, der Patient wünsche ein Medikament. Gesundheitspsychologie

17 Gesundheitspsychologie
Gliederung Compliance: Begriff und Dimensionen des Problems Messung Einflussfaktoren Das Gegenteil von Compliance: Reaktanz Compliance in der Psychotherapie Compliance unter Ärzten und Therapeuten Gesundheitspsychologie

18 Gesundheitspsychologie
Messung Definitionsproblem vs. allgemeingültige, valide Messmethoden Operationalisierungen von (Non-)Compliance: 100%ige Umsetzung Wirksamkeit der Therapie statistischer Mittelwert aller Patienten, .. Relativ einfach bei Medikamenten-Compliance: direkt (Metabolit oder Marker in Körperflüssigkeit) indirekt (Interview, Tagebücher, Tablettenzähler, Outcome) MEMS – Medication Event Monitoring System: registriert Öffnen & Schließen der Packung + Entnahme Gesundheitspsychologie

19 MEMS (Medication Event Monitoring System)
Half u.a. folgende Phänomene zu erkennen: variabler Einnahmezeitpunkt: verspätete oder zu frühe Einnahme Änderungen im Dosierungsmuster: Auslassen oder eigenmächtige Addierung von Dosierungen drug-holidays: keine Medikamenteneinnahme für mehrere Tage, danach Wiederaufnahme white-coat-compliance (Praxis-Compliance): Medikamenteneinnahme in zeitliche Nähe eines Arzttermins; mit größerer Entfernung vom Termin nimmt Compliance ab Gesundheitspsychologie

20 MEMS-Profile (Simons, Roth & Jaehde, 2007)
Gesundheitspsychologie

21 Ausführungsqualität und Persistenz (Simons, Roth & Jaehde, 2007)
Gesundheitspsychologie

22 Gesundheitspsychologie
Gliederung Compliance: Begriff und Dimensionen des Problems Messung Einflussfaktoren Das Gegenteil von Compliance: Reaktanz Compliance in der Psychotherapie Compliance unter Ärzten und Therapeuten Gesundheitspsychologie

23 Gesundheitspsychologie
WHO (2003) Gesundheitspsychologie

24 Gesundheitspsychologie
Einflussfaktoren Weit über hundert Faktoren (bei Arzt, Patient, Erkrankung, Sitzung) geprüft: kaum konsistente Prädiktoren wenn Zusammenhänge, dann schwache  keine Theorie oder Modell der Compliance Heuristik Kommunikation und Beziehung zw. Arzt und Patient Modalität der Verordnung und Anleitung Patient: Determinanten des Gesundheitsverhaltens Gesundheitspsychologie

25 1. Kommunikation und Beziehung
Gesundheitspsychologie

26 Bevormundung/ Lenkung
schlechte Compliance gute Compliance Bevormundung/ Lenkung autoritärer Stil patriarchalisch-fürsorglicher Stil Gering- schätzung Wert- schätzung laisser-faire Stil partnerschaftlich- integrativer Stil = adherence Selbstbestimmung Gesundheitspsychologie

27 Shared Decision-Making (Joosten et al., 2008)
Arzt (+ x) und Patient (+ x) beteiligt alle Phasen des Entscheidungsprozesses werden gemeinsam durchlaufen beide (alle) bringen ein: Informationen (z.B. welche Alternativen) Wertvorstellung potentielle Konsequenzen Bewertung der Alternativen beider Ziel und Abschluss: Konsensentscheidung Gesundheitspsychologie

28 Shared Decision-Making (Joosten et al., 2008)
Traditionell (paternalistisch) Shared Decision-Making Informierter Patient Arzt aktiv: gibt Pat. ausgewählte Information, wählt Therapie, die er für richtig hält aktiv: alle Information an Patient (alle Möglichkeiten), kann empfehlen passiv: alle Information an Patient, keine Empfehlung Patient passiv: akzeptiert Vorschlag, verpflichtet an eigener Genesung mitzuwirken aktiv: erhält alle Information, fällt eigenes Urteil (pro/contra), diskutiert Favorit mit Arzt aktiv: erhält alle Information, fällt eigenes Urteil; „frei“ – keine Beeinflussung durch Arzt Information Arzt -> Patient Arzt <-> Patient Abwägung Arzt allein oder mit anderen Ärzten Arzt & Patient (evtl. andere) Patient (evtl. andere) Entscheidung Arzt & Patient Gesundheitspsychologie Gesundheitspsychologie

29 Gesundheitspsychologie
SDM umfasste in den meisten Studien nur eine einzige Sitzung Gesundheitspsychologie

30 1. Kommunikation und Beziehung (I)
Positives Vertrauensverhältnis: akzeptierende, wertschätzende und respektvolle Grundhaltung, Ernstnehmen der Patientenprobleme und Bedenken, wertfreier Umgang mit Problemverhalten, keine Schuldzuweisungen und Vorwürfe (z.B. Non-Compliance) Partnerschaftliche Arbeitsbeziehung statt Expertendominanz: gleichberechtigter und transparenter Umgang, professionelle Beziehungsgestaltung mit emotionaler Nähe, aber sachlich-freundliche, persönliche Distanz Gesundheitspsychologie

31 1. Kommunikation und Beziehung (II)
Therapeutische Interaktion: emotionale Zuwendung, Freundlichkeit, Empathie Glaubwürdigkeit und Echtheit, Konsistenz und Kongruenz Vermittlung therapeutischer Kompetenz und Erfahrung selbstsicheres (aber nicht arrogantes Auftreten) Nonverbales Kommunikationsverhalten: aktive Aufmerksamkeit Kontinuität in der Betreuung des Patienten Intermittierende Verstärkung für aktive Therapiemitarbeit (Anerkennung, Lob, positives Feedback, Eigenleistung des Patienten am Therapieerfolg betonen) Gesundheitspsychologie

32 2. Modalität der Verordnung und Anleitung (I)
Erklärungen und Instruktionen einfach, klar und verständlich Alltagssprache und Sprache des Patienten praktische Demonstrationen und Üben lassen regelmäßiges Wiederholen („Boostern“) Wiederholte Nachprüfung der Kenntnisse und Fertigkeiten Praktische Hilfen (optische Hilfen, schriftlicher Selbstmanagementplan, Selbsthilfemanual, Bibliotherapie, Rückfallprophylaxe, Gedächtnis-“Marker“, Einbeziehung von Bezugspersonen, Verknüpfung mit Ritualen) Gesundheitspsychologie

33 2. Modalität der Verordnung und Anleitung (II)
Osterberg & Blaschke (2005) Gesundheitspsychologie

34 3. Patient: Determinanten des Gesundheitsverhaltens
Compliance wird auf Patientenseite bestimmt durch (Krankheits-) Wissen, Überzeugungen und Einstellungen: Ich habe eine Erkrankung und/oder bin einem erhöhten Risiko ausgesetzt. Die Konsequenzen können sehr ernst und gefährlich sein. Wenn ich das Medikament regelmäßig nehme, vermindere ich das Risiko. Das Medikament regelmäßig zu nehmen schaffe ich, indem ich .. Arzt: „Beim letzten Routinecheck war der Blutdruck ein bisschen erhöht, ich schreib Ihnen mal einen Blutdrucksenker auf, den müssen sie regelmäßig nehmen.“ Was der Patient auch denken kann: „Bluthochdruck? Da merk ich gar nichts von.“ „Was heißt denn das eigentlich – Bluthochdruck? Meine Frau hat ja niedrigen Blutdruck, die ist immer schnell müde; das wäre ja auch blöd, das will ich ja nun auch nicht.“ .. Gesundheitspsychologie

35 3. Patient: Wie war das noch gleich mit dem Verhalten?
Selbst- wirksamkeits- erwartung Initiative Aufrecht- erhaltung Handlungs- ergebnis- erwartung Zielsetzung Planung Disengage -ment Wiederher- stellung Risiko- wahrnehmung Situative Barrieren und Gelegenheiten Handlung Gesundheitspsychologie

36 3. Patient: Einfluss des Arztes
Die Determinanten des Gesundheitsverhaltens sollte der Arzt zusammen mit dem Patienten überprüfen, seine Bedenken aufgreifen und erörtern. Dafür hat er im Schnitt genau Minuten. 9 Gesundheitspsychologie

37 3. Patient: Motivation „durch Zug“ am Beispiel Sport
Untersuchungen: nur 15% der Bevölkerung regelmäßig gesundheitswirksames Training Gedanke der Gesundheitsförderung allenfalls bei 20% vordergründig diejenigen, die sich als ungesund einschätzen, nehmen weniger an Fitnessaktivitäten teil Für die Teilnahme sind andere Motive (als der Nutzen für die Gesundheit) wichtiger: unmittelbare Freude an der Ausübung einer Aktivität das Wohlbefinden nach der Ausübung der Aktivität die soziale Anerkennung durch die Bezugsgruppe Gesundheitspsychologie

38 Gesundheitspsychologie
Gesundheitspsychologie

39 CAVE Therapiemotivation ≠ Veränderungsmotivation 25.06.2015
Gesundheitspsychologie

40 Gesundheitspsychologie
Gliederung Compliance: Begriff und Dimensionen des Problems Messung Einflussfaktoren Das Gegenteil von Compliance: Reaktanz Compliance in der Psychotherapie Compliance unter Ärzten und Therapeuten Gesundheitspsychologie

41 Gesundheitspsychologie
Reaktanz (Brehm, 1966) „Wenn Menschen das Gefühl haben, dass ihre Freiheit, so zu handeln oder so zu denken, wie sie wollen, beschränkt ist, wird ein unangenehmer Zustand der Reaktanz hervorgerufen. Diese Reaktanz kann dadurch gemindert werden, indem die bedrohte Handlung ausgeführt wird.“ Beispiele: Experiment Pennebaker & Sanders (1976): Je strikter – einschränkender – ein Verbot formuliert wurde, desto häufiger wurde es gebrochen („bitte schmieren Sie unter keinen Umständen Graffiti an diese Wand“…) Bumerang-Effekt bei versuchter Einstellungsänderung Territorialverhalten bei Verringerung sozialer Distanz „Heute gibt es keine Cola, die ist schlecht für die Zähne.” .. Gesundheitspsychologie

42 Non-Compliance als reaktantes Verhalten
Medizinischer Rat schränkt Handlungsfreiheit ein: Medikamenteneinnahme zu bestimmten Zeiten, Nebenwirkungen, Diäten .. Wiederherstellung der Handlungsfreiheit durch den Patienten: Abwandlung der Anweisung (Dosisanpassung) kompletter Verzicht auf Weiterbehandlung ideal: Äußerung gegenüber dem Arzt & Klärung Sozialpsychologie der Compliance: Patienten wechseln den Behandler, bis sie zu hören bekommen, was sie wollen. Eine Verschreibung erfolgt 10 mal häufiger, wenn der Arzt meint, der Patient wünsche ein Medikament. Beachte: Ärzte versuchen Reaktanz zu vermeiden! Gesundheitspsychologie

43 Internal motivierte Reaktanz External motivierte Reaktanz
Reaktanz: Was tun? (I) Compliance i.S. von Kooperation und Partnerschaft verstehen und fördern: verhindert Reaktanz oder baut sie ab, dabei unterscheiden: (sensu Kuhl, 2000) problematisch bleibt vermeidende Reaktanz (automatisch, ähnlich einer Persönlichkeitseigenschaft) Internal motivierte Reaktanz External motivierte Reaktanz selbst-kongruent (Selbstregulation) an Zielen ausgerichtet (Selbstkontrolle) „Ich hab doch aber noch nie Medikamente benötigt um wieder gesund zu werden.“ „Ich kann mir doch nicht vor meinen Freunden Insulin spritzen, da mach ich mich doch lächerlich.“ Gesundheitspsychologie

44 Reaktanz: Was tun? (II) (Silvia, 2005)
Experimenteller, nicht-klinischer Befund: Wahrgenommene Ähnlichkeit vermindert Reaktanz Spricht für Verhalten des Arztes i. S. von shared decision making Verzicht auf (einseitige) Expertenrolle Finden einer gemeinsamen Sprache und Eingehen auf subjektive krankheitsbezogene Modelle und Überzeugungen Gesundheitspsychologie

45 Gesundheitspsychologie
Gliederung Compliance: Begriff und Dimensionen des Problems Messung Einflussfaktoren Das Gegenteil von Compliance: Reaktanz Compliance in der Psychotherapie … ein Thema bei der medizinischen, aber auch bei der psychotherapeutischen Versorgung Compliance unter Ärzten und Therapeuten Gesundheitspsychologie

46 Gesundheitspsychologie
Studien zum Zusammenhang zwischen Hausaufgaben-Compliance und Therapie-Outcome (Helbig, 2002) Studie n Ergebnis Burns & Nolen-Hoeksema, 1991 125 Compliance korreliert leicht mit Depressionsschwere am Ende der Therapie Edelman & Chambless, 1993 56 Keine Unterschiede im Therapieerfolg zwischen Patienten mit hoher/niedriger Compliance Edelman & Chambles, 1995 52 Kein Zusammenhang zwischen einer Verbesserung und Compliance (Ausnahme FNE) Startup & Edmonds, 1994 25 Compliance sagt Verbesserung der Symptome in frühen Therapiestadien voraus Addis & Jacobson, 2000 150 Compliance korreliert mit geringerer Schwere depressiver Symptome Burns & Spangler, 2000 521 Signifikante Korrelation zwischen Compliance und Depressionsreduktion Gesundheitspsychologie

47 Heuristisches Modell zur Hausaufgaben-Compliance (nach Detweiler & Whisman, 1999)
Merkmale der Aufgabe Compliance bei Hausaufgaben Angemessenheit Aufgabenvergabe Merkmale des Patienten Merkmale des Therapeuten Beziehung Gesundheitspsychologie

48 Empfehlungen für die Vergabe therapeutischer Hausaufgaben
Wichtigkeit der Übungen betonen detaillierte und eindeutige Instruktionen (schriftliche Anleitung oder Aktionsplan) angemessene Schwierigkeit und Komplexität („tailoring“), sukzessive Steigerung des Anforderungsgrades konkreter inhaltlicher Bezug zum aktuellen Thema der Therapiestunde, zum Patientenproblem und den Therapiezielen positives Aufwand-Nutzen-Verhältnis konsensuale Festlegung der Aufgaben, Zugestehen von Entscheidungsspielräumen und ausreichend Zeit Vor- und Nachbesprechung (insbes. antizipierter bzw. eingetretener Probleme und Barrieren) kontinuierliche positive Verstärkung für Engagement (nicht nur für Erfolg!) Gesundheitspsychologie

49 Meta-Analyse: Hausaufgaben bei KVT (Kazantis et al., 2010)
insges. 49 Studien Th. ohne HA d = .63; mit d = 1.08 d = .48 für gleiche Therapieform mit HA vs. ohne Unklar: wie Compliance innerhalb der HA definieren – bloßes quantitatives „Erfüllungsmaß“ (z.B. in %) nicht sinnvoll Gesundheitspsychologie

50 Gesundheitspsychologie
Gliederung Compliance: Begriff und Dimensionen des Problems Messung Einflussfaktoren Das Gegenteil von Compliance: Reaktanz Compliance in der Psychotherapie Compliance unter Ärzten und Therapeuten … wenn die Ärzte selbst nicht überzeugt sind Gesundheitspsychologie

51 Pitett et al. (2000, Lancet): Es kann Jahre dauern
Gesundheitspsychologie

52 Compliance unter Ärzten und Therapeuten
Patienten sind häufig sich widersprechenden Informationen ausgesetzt, weil Ärzte und Therapeuten sich nicht an diagnostische und therapeutische Standards halten und Verschreibung und Behandlung in erster Linie auf das eigene Verständnis und die eigene Erfahrung stützen. Randbemerkung: In einer Studie zur Herzinfarkt-Vorbeugung bei Ärzten mussten 30% der Mediziner ausgeschlossen werden, weil sie nicht in der Lage waren, eine einzige Tablette regelmäßig einzunehmen. Gesundheitspsychologie

53 Gesundheitspsychologie
Download-Tipp Gesundheitspsychologie

54 Gesundheitspsychologie
Fragen Definieren Sie die Begriffe Compliance und Adherence. Worin liegt der bedeutende Unterschied zwischen den beiden Konzepten? Nennen und beschreiben Sie zwei Muster der Non-Compliance bei der Medikamenteneinnahme! Durch welche 5 Gruppen von Einflussfaktoren wird Compliance beeinflusst? Was ist shared decision-making im Kontext von Arzt-Patient-Beziehungen? Sie sind der behandelnde Arzt und vermuten, dass ein Patient seine Herzmedikamente nicht nimmt, was tun sie? Gesundheitspsychologie