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intraoperative Therapie von Herzrhythmusstörungen 16.11.06.

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Präsentation zum Thema: "intraoperative Therapie von Herzrhythmusstörungen 16.11.06."—  Präsentation transkript:

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2 intraoperative Therapie von Herzrhythmusstörungen

3 Prediktoren eines erhöhten perioperatives kardiovaskuläre Risiko 1. hohes Risiko instabiles Koronarsyndrom Akutes oder subakutes (7 Tage) Koronarsyndrom Instabile Angina pectoris (AP III-IV nach CCS) dekompensierte Linksherzinsuffizienz signifikante Herzrhythmusstörungen höhergradiger AV-Block symptomatische ventrikuläre Arrhythmien supraventrikuläre Arrhythmien mit unkontrollierter Kammerfrequenz schwere Klappenerkrankung

4 Prediktoren eines erhöhten perioperatives kardiovaskuläre Risiko 2. intermediäres Risiko milde Angina pectoris (AP I-II nach CCS) anamnestisch Z. n. Myokardinfarkt, patholog. Q kompensierte Herzinsuffizienz Diabetes mellitus (i. e. insulinpflichtig) Niereninsuffizienz

5 Prediktoren eines erhöhten perioperatives kardiovaskuläre Risiko 3. niedriges Risiko hohes Lebensalter auffälliges EKG (LSB, LV-Hypertrophie, ST-Abnormalitäten) kein Sinusrhythmus (Vorhofflimmern) niedrige Belastbarkeit anamnestisch Z. n. apoplektischen Insult unkontrollierte art. Hypertonie

6 Kardiales Risiko bei unterschiedlichen chirurgischen Eingriffen: 1. hohes Risiko kardiales Risiko im allgemeinen oft > 5% notfallmäßig große OP (bes. wenn alt) OP im Bereich der Aorta abdominalis (thorakal) o. andere große Gefäßoperationen OP im Bereich der peripheren Gefäße prolongierter operativer Eingriff, der mit einer großen Volumenverschiebung oder einem großen Blutverlust einhergeht

7 Kardiales Risiko bei unterschiedlichen chirurgischen Eingriffen: 2. intermediäres Risiko kardiales Risiko im allgemeinen < 5% Carotis Endarteriektomie OP im Bereich von Kopf u. Nacken OP intraperitoneal od. intrathorakal orthopädische Operationen OP im Bereich der Prostata

8 Kardiales Risiko bei unterschiedlichen chirurgischen Eingriffen: 3. niedriges Risiko kardiales Risiko im allgemeinen < 1% endoskopische Eingriffe oberflächliche Eingriffe Katarakt-OP Mamma-OP

9 Herzrhythmusstörungen Intraoperativ mögliche Arrhythmien TachykardieBradykardie

10 Herzrhythmusstörungen 1. tachykarde HRST schmaler QRSbreiter QRS regelmäßigunregelmäßig

11 tachykarde HRST mit schmalem QRS regelmäßig Reentry-Tachykardie bei Präexzitation wie WPW, LGL AV-Knoten-Reentry-Tachykardie atriale Tachykardie Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung

12 tachykarde HRST mit schmalem QRS unregelmäßig Vorhofflimmern Vorhofflattern mit wechselnder Überleitung

13 tachykarde HRST mit breitem QRS regelmäßig ventrikuläre Tachykardie (nicht immer regelmäßig, in ca. 60% monomorph) supraventrikuläre Tachykardie mit intraventr. Leitungsblockierung oder aberranter Überleitung Reentry-Tachykardie unter Einbeziehung von Mahaim-Fasern (WPW-Tachykardie, antidrom)

14 tachykarde HRST mit breitem QRS unregelmäßig polymorphe ventrikuläre Tachykardie Vorhofflimmern bei intraventr. Leitungsblockierung Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom

15 bradykarde HRST Verschiedenen Formen der AV- Blockierungen bradykardes Vorhofflimmern Knoten-Ersatzrhythmus Asystolie

16 Basis therapeutischer Überlegung Sichere Erkennung der Art der Rhythmusstörung

17 Tachykarde HRST schmaler regelmäßiger QRS Sinustachykardie HF: /min P-Zacke:normal PQ-Abstand:normal

18 Tachykarde HRST schmaler regelmäßiger QRS Atriale Vorhoftachykardie HF: /min P-Zacke:oft vorhanden, meist unterschiedliche Konfiguration zur P-Zacke des Sinusknoten

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20 Tachykarde HRST schmaler regelmäßiger QRS AV-Knoten-Reentry-Tachykardie HF: /min P-Zacke:im QRS-Komplex verbor- gen oder unmittelbar im Anschluss an QRS- Komplex

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23 Tachykarde HRST schmaler regelmäßiger QRS Tachykardie Präexzitationssyn- drom (mit orthodromer Leitung, WPW-Syndrom) HF: /min P-Zacke:meist nach QRS Komplex, keine Delta-Wellen während Tachykardie

24 Tachykarde HRST schmaler regelmäßiger QRS Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung Kammerfrequenz : je nach Überleitung (bei 2:1 Überleitung z. B. 120/min) Vorhoffrequenz: /min Sägezahnmuster

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26 Tachykarde HRST schmaler unregelmäßiger QRS Atriale Tachykardie mit wechselnden Überleitungen Frequenz der P-Welle: /min normale oder wechselnde P-Konfiguration wie zur P-Zacke bei Sinusrhythmus

27 Tachykarde HRST schmaler unregelmäßiger QRS Vorhofflattern mit tachykarder und unregelmäßiger Überleitung Frequenz der P-Zacke: /min Sägezahnmuster

28 Tachykarde HRST schmaler unregelmäßiger QRS Vorhofflimmern mit tachykarder Überleitung Frequenz P-Zacke: /min P-Zacke:nicht sicher abgrenzbar

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32 tachykarde HRST breiter QRS Was spricht für ventrikulären Reizursprung (ventrikuläre Tachykardie)? verbreiterter QRS >0,14 sec., monomorph oder polymorph, nicht immer regelmäßig Lagetyp –90 bis-180 (Nord-West-Typ) retrograde AV-Blockierung o. AV-Dissoziation ventrikuläre Capture-Beats am Ende und am Beginn VES vagale Manöver ohne Einfluss

33 tachykarde HRST breiter QRS Monomorphe ventrikuläre Tachykardie Regelmäßige gleichförmige Kammerkomplexe meist mit Frequenz von Ursache: Ventrikel-Reentry –anhaltend (>30 s) oder nicht anhaltend

34 tachykarde HRST breiter QRS Idioventrikuläre Tachykardie benigne ventrikuläre Rhythmusstörung ektoper Kammerrhythmus (40-120/min) selten anhaltend AV-Dissoziation capture-beats gute Prognose, häufig bei Infarkt-Lyse: Reperfusionsarrhythmie

35 tachykarde HRST breiter QRS Polymorphe ventrikuläre Tachykardie ohne QT-Verlängerung mit erworbener QT-Verlängerung mit angeborener QT-Verlängerung

36 tachykarde HRST breiter QRS Polymorphe VT ohne QT-Verlängerung instabil schnelle Degeneration in Kammerflimmern bei z. B. akutem HI

37 tachykarde HRST breiter QRS Polymorphe VT mit erworbener QT- Verlängerung Torsade-de-pointes-Tachykardie -Spitzenumkehrtachykardie -meist iatrogen -undulierender Charakter -AV-Block III° -zusätzl. Gefährdung durch Hypokaliämie und Hypomagnesiämie

38 tachykarde HRST breiter QRS Polymorphe VT mit angeborener QT-Verlängerung Extrem selten -Gendefekt -jugendlicher Patient -Sinusrhythmus -Beginn: Stress

39 tachykarde HRST breiter QRS Bei ventrikulärem Reizursprung Gefahr des Übergangs in: Kammerflimmern -keine geordnete Kammeraktion mehr erkennbar

40 tachykarde HRST breiter QRS Sehr selten: Ventrikuläre Tachykardie bei arrhythmogenem rechten Ventrikel –Schon in der Jugend beginnendes Krankheitsbild

41 tachykarde HRST breiter QRS Was spricht für einen supraventrikulären Reizursprung? präexistenter o. funktioneller Schenkelblock Verbreiterter QRS um 0,12 sec. meist regelmäßige QRS-Abstände identische QRS-Komplexe wie im Ruhe-EKG Lagetyp unverändert Lage der P-Welle wie bei supraventrikulärer Tachykardie SVES oft am Ende und am Beginn der Tachykardie

42 tachykarde HRST breiter QRS Was spricht für einen supraventrikulären Reizursprung? (z. B. WPW antidrom) atrioventrikuläre Leitung über eine akzessorische Bahn –Verkürzung der PQ-Zeit –Delta-Welle –Frequenz meist /min –QRS-Breite meist < 0,14 sec.

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44 tachykarde HRST breiter QRS Sonderproblem WPW-Syndrom mit Vorhofflimmern VITALE GEFÄHRDUNG Kammerfrequenz bis 360/min Bizarre breite und schmale Kammerkomplexe mit stark wechselnden RR-Intervallen Digitalis verkürzt Refraktärzeit der akzessorischen Bahn direkt: kontraindiziert! Verapamil und Adenosin kontraindiziert!

45 bradykarde HRST Therapeutische Relevanz bei Differentialdiagnose des AV-Blocks II° AV-Block II° Mobitz Typ 1 (Wenckebach) AV-Block II° Mobitz Typ 2

46 bradykarde HRST AV-II° Typ Mobitz 1 (Wenckebach) -AV-Knoten-Block -von Schlag zu Schlag schlechtere Leitung -vagaler Einfluss -gute Prognose -nicht schrittmacherpflichtig -Atropin AV-II° Typ Mobitz 2 His-Purkinje-System-Block -alles oder nichts -kein vagaler Einfluss -ernste Prognose -schrittmacherpflichtig -Atropin evtl. ungünstig, besser Orciprenalin

47 AV-Block II.Grades Typ Mobitz II

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49 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Ich komme endlich zum Thema

50 Basis therapeutischer Überlegungen Der möglichst sicheren Erkennung der Art der Rhythmusstörung folgen dann zunächst grundsätzliche Überlegungen

51 Therapeutische Überlegungen OP-bedingte Ursachen? -Blutverlust? -Elektrolytverschiebung? -Schmerz? Herzgesund? Herzkrank?

52 Therapeutische Überlegungen Tachykardien bei Elektrolytstörungen Hypokaliämie häufig verbunden mit Hypomagnesiämie -ST-Senkung je nach Schweregrad –abgeflachte biphasische bis tief deszendierende negative T- Welle –breite U-Welle –Verschmelzung der T-Welle mit hoch positiver U-Welle –Gesteigerte Digitalisempfindlichkeit –Begünstigung von Torsade-de-pointes-Tachykardien –Als Folge von Reanimation durch adrenalinbedingte Kaliumverschiebung von extrazellulär nach intrazellulär –Bei Hypomagnesiämie keine gute Korrelation zwischen Serumkonzentration und Gesamtdefizit

53 Therapeutische Überlegungen Tachykardien bei Elektrolytstörungen Hyperkaliämie –Durch Verzögerte intraventr. Erregungsausbreitung Verbreiterung und Deformierung des QRS-Komplexes –P-Zacke abgeflacht bzw. komplett verschwunden –Möglich auch Bradyarrhythmien oder höhergradige AV- Blockierungen insbes. Bei gleichzeitiger Gabe von leitungsverzögernden Medikamenten

54 Therapeutische Überlegungen Herzgesund: HRST anamnestisch bekannt? –z. B. idiopathisches intermittierendes Vorhofflimmern Vormedikation?

55 Therapeutische Überlegungen Herzkrank: KHK: mit oder ohne Herzinsuffizienz Vitium cordis (z. B. Mitralstenose) chronisches Vorhofflimmern Antikoagulation (z. B. Lungenembolie?) Vormedikation?

56 Therapeutische Überlegungen Grundsatz Je schlechter die Pumpfunktion –desto häufiger treten SVES u. VES auf –desto häufiger proarrhythmischer Effekt der Antiarrhythmika

57 Therapeutische Überlegungen Grundsatz KlasseWirkungEKGWirkortSubstanz Ia Na- Antagonisten Anstiegssteilheit + Repolarisation - QT ++Vorhof Ventrikel Chinidin, Disopyramid Ajmalin IbAnstiegssteilheit - Repolarisation - OVentrikelLidocain, Mexiletin Tocainid IcAnstiegssteilheit -QRS ++Vorhof Ventrikel Propafenon, Flecainid Aprindin, Lorcainid II Beta- Sympatholytika Katecholaminwirkung - AV-Überleitung - PQ +Vorhof Ventrikel Betablocker III K- Antagonisten Repolarisation +QT +Vorhof Ventrikel Amiodaron, Sotalol IV Ca- Antagonisten Ca-Einstrom - AV-Überleitung - PQ +VorhofVerapamil, Diltiazem

58 Therapeutische Überlegungen Grundsatz Klasse I: –nicht bei VES –Kontraindiziert in ersten 3 Monaten nach Infarkt -außer bei Akutbehandlung lebensgefährlicher ventrikulärer Arrhythmien (Lidocain) Klasse II: –mit ACE-Hemmer Standard bei Herzinsuffizienz Klasse III: –bei schwerwiegenden ventrikulären Tachykardien Klasse IV: –Frequenzbegrenzung bei z. B. tachykardem VF

59 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Akuttherapie tachykarder HRST Reflektorisch? -Narkose zu flach? -Blutverlust? -Elektrolytverschiebung? -Embolie?

60 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Akuttherapie tachykarder HRST Vagusreiz wenn möglich Effekt? Demaskierung –atriale Tachykardie –Vorhofflattern –bei AV-Knoten-Reentry: evtl. Limitierung

61 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Akuttherapie tachykarder HRST (90% der SVT mit HF > 150/min : Reentry am AV-Knoten) Adenosin als Bolus 6 – 12mg -bewirkt AV-Blockierung II° und III° -Senkung Sinusknotenfrequenz -Halbwertzeit: 1,5 Sekunden! -Vorhofflattern wird nicht beseitigt evtl. demaskiert -Vorhoftachykardie wird nicht beseitigt evtl. demaskiert -WPW: Tachykardie wird noch schneller

62 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Nebenwirkung Adenosin: (immer nur sehr kurzzeitig) Vasodilatierend : Hypotonie Vasodilatierend an Koronarien : Steal-Effekt : myokard. Ischämie Asystolie für 3-4s (vereinzelt >12s beschrieben) Ventrikuläre Arrhythmien sich selbst limitierend beim Umspringen in SR bei 30-50% der Patienten, sehr selten Auslösen von Kammerflimmern möglich Bronchokonstriktion (Antagonist Aminophyllin)

63 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Adenosin hat Verapamil abgelöst! Indikation für Verapamil AV-Knoten-Reentry-Tachykardie Frequenzbegrenzung bei Vorhofflimmern bei Vorhofflattern, wenn Kardioversion nicht möglich, versuchsweise

64 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Wirkung Verapamil: (Halbwertzeit bei i.v.-Gabe ca Minuten) Vasodilatierend : Hypotonie Verlangsamung der Vorhofdepolarisation AV-blockierend negativ inotrop bei Patienten mit Sinusknotensyndrom 4-5 x stärker dämpfend als bei Herzgesunden

65 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Kontraindikation Verapamil: Ventrikuläre Tachykardie kann schnell in Kammerflimmern degenerieren WPW nur noch Leitung über akzess. Bahn Gleichzeitige Gabe von Beta-Blockern Hypotension bedrohlich vor allem unter Inhalationsanästhetika AV-Blockierungen, kranker Sinusknoten Manifeste Herzinsuffizienz Schock

66 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Vorhofflimmern Digitalis Verapamil bei manifester Herzinsuffizienz besser Amiodaron Kardioversion alternativ Esmolol oder Metoprolol 5mg i.v. Kalium im oberen Normbereich Magnesium? (keine Literaturangaben, Therapie nur gesichert bei akutem Herzinfarkt mit HRST, dann aber auch hochdosiert i.v.)

67 Therapeutische Überlegungen Grundsatz für V-Tachy sprechen folgende 4 Kriterien 1. Kriterium nach Brugada In keiner der 6 Brustwandableitungen findet sich ein RS-Komplex, sondern nur QS- oder QR-Komplexe 2. Kriterium nach Brugada In einer der 6 Brustwandableitungen beträgt der längste Abstand vom Beginn der R-Zacke bis zum tiefsten Punkt der S-Zacke > als 100ms 3. Auftreten einer AV-Dissoziation 4. Fusionsschläge, capture beats

68 Keine RS-Komplexe in allen Brustwandableitungen? nein ja = VT RS-Abstand >100ms in einer BWA? nein ja = VT capture beats? nein ja = VT AV-Dissoziation? neinja = VT negative Konkordanz in den BWA? nein ja = VT Hauptvektor : no man`s land? nein ja = VT

69 Therapeutische Überlegungen Grundsatz V-Tachykardie ist prognostisch und therapeutisch die ungünstigere Arrhythmie: deshalb bei breitem QRS immer V-Tachykardie annehmen bis Beweis des Gegenteils Wenn 12-Kanal-EKG nicht möglich: Kein Verapamil: fatal bei WPW! Gefahr Übergang in Kammerflimmern bei V-Tachy Adenosin zur DD möglich

70 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Verdacht auf WPW: Ajmalin 50 mg über 3-5 Minuten langsam i.v. eine Terminierung ist kein 100 prozentiger Beweis für WPW Ausschaltung der gegenüber Ajmalin sensibleren zusätzlichen Leitungsbahnen leitungsverzögernd auf His-Bündel nicht bei Vorhofflattern! aus V-Flattern mit 300/min und 2:1-Überleitung kann 250/min mit 1:1 Überleitung werden

71 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Verdacht auf monomorphe ventrikuläre Tachykardie: hämodynamisch toleriert ohne Anhalt für akuten HI 50 mg Ajmalin langsam i.v. -Frequenz langsamer noch kein SR -Wiederholung : meist Terminierung -Mehrzahl der SVT mit Schenkelblock ebenso terminiert, wie auch Vorhofflimmern oder –flattern über akzessorische Bahn

72 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Verdacht auf Torsade-de-pointes-Tachykardie: Amiodaron i.v. Magnesium i.v.

73 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Amiodaron: wenig proarrhythmisch deutlich bradykardisierend QT-Verlängerung : Torsade-de-pointes Langzeit-Therapie: -photosensibilsierend -leberschädigend -Schilddrüsenveränderung -Alveolitis-Lungenfibrose

74 Therapeutische Überlegungen intraoperativ Häufig Fehldiagnose SVT mit Schenkelblock obgleich VT vorliegt, dadurch dass: -hämodynamische Stabilität auch bei VT möglich ist -Frequenzen < 150/min auch bei VT möglich sind -Artefakte oder Teile der QRS-Komplexe mit P-Zacken verwechselt werden -alter Myokardinfarkt nicht bekannt ist (90% aller Tachykardien mit breitem QRS-Komplex nach HI : VT) -morphologische Kriterien nicht bekannt sind

75 Therapeutische Überlegungen präoperativ Absetzen von Digitalis präoperativ bei Verdacht auf Digitalisüberdosierung: Intraoperativ potenzierende Faktoren: -Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hypomagnesiämie, -Azidose, Hypoxämie, Niereninsuffizienz Symptome: -Vorhoftachykardie, Vorhofflattern, -flimmern -AV-Block II° -VES -Ventrikuläre Tachykardie und Kammerflimmern

76 Therapeutische Überlegungen präoperativ Ca-Antagonisten unter Umständen absetzen Vasodilatierende Wirkung wird durch Inhalationsanästhetika und Opioide potenziert Abnahme der Leitungsgeschwindigkeit durch Inhalations- anästhetika potenziert u.U. Verstärkung der dep. und nicht dep. Muskelrelaxantien

77 Therapeutische Überlegungen präoperativ Absetzen von Antiarrhythmika präoperativ -Verlängerung der Blockade von nicht dep. Muskelrelaxantien -Potenzierung der negativ inotropen Wirkung der Inhalationsanästhetika -Verminderung der Leitungsgeschwindigkeit

78 Therapeutische Überlegungen präoperativ Beta-Blocker 14 Tage prä- und postoperativ -z.B. älterer Patient mit schwerer OP, Vorhofflimmern tritt wesentlich weniger auf EPU -anamnestisch symptomatisches WPW-Syndrom Schrittmacher- oder Defi-Implantation

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