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Vorlesung Neurologie WS 09/10 Prof. Dr. Gabriele Arendt Infektionen.

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1 Vorlesung Neurologie WS 09/10 Prof. Dr. Gabriele Arendt Infektionen

2 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Demenz Neuritiden Myelopathie Myopathie Infektionen – HIV opportunistische Infektionen -cerebrale Toxoplasmose -Cryptococcose -JC-Virus-Infektion

3 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 HIV-1-assoziierte Erkrankungen des Nervensystems -Mononeuritis multiplex -Guillain-Barré-Syndrom -chronisch-entzündliche Polyneuritis -distal-symmetrische Polyneuropathie -Myositis -vakuoläre Myelopathie -Vaskulitis -Psychosen -epileptische Anfälle -HIV-1-assoziierte Demenz

4 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Mononeuritis multiplex Entzündungen peripherer Nerven oder einzelner Hirnnerven – am häufigsten betroffen ist der N.facialis Pathogenese:-bei 1-11% der Patienten in leicht fortgeschrittenem Stadium -CD4 Zellzahl: / l Symptomatik:-motorische und/oder sensible Ausfälle im Bereich der betroffenen Nerven -Dauer: Tage bis Wochen Diagnostik:-Neurographie und Elektromyographie Therapie:-Antiphlogistika -ggf. Corticosteroide

5 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Fazialisparese zentralperipher

6 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10

7 Akutes oder subakutes Guillain-Barré-Syndrom Epidemiologie:- ca. 1% im Rahmen der Primärinfektion mit HIV-1 Symptomatik:-Taubheit u./o. Kribbelparästhesien der Akren -schlaffe aufsteigende Lähmungen -Areflexie Diagnostik:-Liquorpunktion: geringgradige lympho-monozytäre Pleozytose + deutliche Eiweißerhöhung dissociation albuminocytologique -Neurographie (NLG) und Elektromyographie (EMG) Verzögerung der distal-motorischen Latenz, Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit, bei axonaler Schädigung: Spontanaktivität im EMG Therapie:-Immunglobulingabe i.v. -Plasmapherese

8 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Chronisch-entzündliche demyelinisierende Neuropathie Symptomatik:-Taubheit u./o. Kribbelparästhesien der Akren -leichtgradige distale Paresen Diagnostik:-Liquorpunktion: normale bis leicht erhöhte Zellzahl leichte Eiweißerhöhung -Neurographie und Elektromyographie: Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit verlangsamte distale Überleitungszeit und Spontanaktivität im EMG -ggf. Nervenbiopsie Therapie:symptomatisch

9 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Distal-symmetrische Polyneuropathie Symptomatik:-brennende Schmerzen, sockenförmig an den unteren Extremitäten, insbes. an den Fußsohlen -Hypästhesie für Oberflächenqualitäten -keine – oder selten - diskrete Paresen an den Akren Diagnostik:-Liquor: Zellzahl normal, leichte Eiweißerhöhung -Neurographie und EMG Amplitudenminderung der Muskelaktionspotentiale bei normaler oder leicht verlangsamter Nervenleitgeschwindigkeit lebhafte Spontanaktivität im EMG Therapie:symptomatische Schmerztherapie

10 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Myositiden Symptomatik:-belastungsabhängig zunehmende Muskelschmerzen -proximal betonte, schlaffe Paresen Diagnostik:-CPK-Bestimmung -Elektromyogramm: myopathisches Muster Spontanaktivität -Muskelbiopsie Therapie:-kurzfristig Kortikoide - -Globuline -Plasmaaustausch

11 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Aussetzen möglich Reexposition, Umstellung Myopathische Symptome kein AZTAZT Auslassversuch ca. 6 Wochen ausreichende Besserung keine Besserung Auslassversuch problematisch Biopsie Paresen, Atrophie, schwere Myalgie keine Besserung ausreichende Besserung Therapie mit NSAR nur mäßige Myalgien

12 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 AZT-Myopathie EMI: pathologische Cristaformationen eines extrem geschwollenen Mitochondriums

13 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Vakuoläre Myelopathie Symptomatik:-spastische Para- oder Tetraparese -spinale Ataxie -strumpf- und handschuhförmige Parästhesien -Blasenstörungen Diagnostik:-Elektrodiagnostik (SSEP, MEP) -Kernspintomographie Differentialdiagnose:-cervikale Myelopathie -funikuläre Myelose (Vit B12-Mangel) -CMV-Infektion -Neurosyphilis Therapie:keine

14 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Cerebrale Vaskulitis Symptomatik:-Kopfschmerzen -akute Verwirrtheit -Krampfanfälle -Psychosen -Hemiparesen Diagnostik:-Liquor: Pleocytose Eiweißerhöhung -CCT: hypodense kortikale und subkortikale Herde -MRT: echointense kortikale und subkortikale Herde -EEG: Allgemeinveränderung -ggf. Biopsie der A. temporalis oder Arachnoidea Therapie:-kurzfristig Kortikoide -antiretrovirale Therapie, falls noch nicht eingeleitet

15 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 HIV-1 assoziierte Vaskulitis MRT T2-Wichtung

16 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Klinische Erscheinungsformen der HIV-assoziierten Demenz 1.schizophreniforme Psychosen 3% 2.Grand-mal Anfallsleiden 10% 3.langsam progredienter intellektueller Abbau a)cortikale Demenz 15% b)subkortikale Demenzen 65%

17 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Klinik Motorische Symptome:-psychomotorische Verlangsamung -Bradykinese -posturale Instabilität -Gangstörung -Rigidität -Hypomimie -Hypophonie -Sakkadenverlangsamung Kognitive Symptome:-Bradyphrenie -Vergesslichkeit -Apathie Emotionale Symptome:-Depressionen -produktive Psychosen

18 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 MRT Flair Wichtung

19 Pathophysiologische Vorgänge bei HIV-Demenz Hirn immunaktivierter HIV-infizierter Monozyt/Makrophage überwindet die Blut-Hirn-Schranke Neuron Neuronale Dysfunktion Blut Blut-Hirn-Schranken Durchbruch TNF- IL-1 VCAM-1 E-Selectin Adhäsionsmoleküle TNF- IL-1 HIV Peroxynitrit MMPs Chemokine lösliche virale Proteine NO Blut-Hirn-Schranke HIV Astrozyt HIV Mikroglia Ca 2+ Glutamat gliale Proliferation virale Streuung Neurotoxine/Virotoxine

20 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Opportunistische Infektionen ErregerKrankheitsbild Toxoplasma gondiiHerdenzephalitis, mono- oder multilokuläre Abszesse, diffuse Enzephalitis Cryptokokkus neoformansMeningoenzephalitis, in etwa 1% der Fälle, monolokuläre Abszesse JC-Virusprogressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) Candida albicansmultiple Mikroabszesse Aspergillus fumigatusgroße, meist monolokuläre Abszesse CryptosporidienMikroabszesse ZytomegalievirusMeningoenzephalitis, Ventrikulitis Herpes simplexMeningoenzephalitis mit temporalem Schwerpunkt und temporalen Einblutungen Herpes zosterMeningoenzephalitis MykobakterienMikroabszesse

21 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 CCT nativCCT mit KM Cerebrale Toxoplasmose

22 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Cerebrale Toxoplasmose

23 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Tachyzoiten Cerebrale Toxoplasmose

24 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Therapie Akuttherapie (6-9 Wochen): -Pyrimethamin (Daraprim ® ) mg/d p.o. -Sulfadiazin (Sulfadiazin Heyl ® ) 2-4g/d p.o. alternativ: -Pyrimethamin (Daraprim ® ) mg/d p.o. -Clindamycin (Sobelin ® ) mg/d i.v. alternativ: -Pyrimethamin (Daraprim ® ) mg/d p.o. -Clarithromycin (Klacid ® ) 2g/d p.o. vor der HAART-Ära: Erhaltungstherapie: -Pyrimethamin (Daraprim ® ) 50-75mg/d p.o. -Folinsäure (Leukovorin ® ) 1-2 Tbl/d lebenslang nach der HAART-Ära: Erhaltungstherapie: -Pyrimethamin (Daraprim ® ) 50-75mg/d p.o. -Folinsäure (Leukovorin ® ) 1-2 Tbl/d bis zur Dauer von 6 Monaten nach vollständiger Suppression der Plasmaviruslast und einer CD4+- Zellzahl > 250/ l Cerebrale Toxoplasmose

25 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Cerebrale Toxoplasmose Monolokulär, nicht raumfordernd: ambulante Therapie möglich plurilokulär, nicht raumfordernd: ambulante Therapie möglich multifokal: stationäre Aufnahme raumfordernder Herd: stationäre Aufnahme

26 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Parainfektiöse Leukenzephalopathie – MRT FLAIR-Wichtung

27 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Cryptococcen (typisch: gallertartige Kapsel)

28 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10

29 Aspergillus-Infektion

30 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Progressive Multifokale Leukenzephalopathie (PML) Symptomatik:-initial leichte, aber mäßig bis rasch progrediente fokal- neurologische Defizite -rasch progredientes Psychosyndrom Diagnostik:-Liquor PCR auf JC-Virus -craniales MRT mit KM (Gadolinium) -ggf.Hirnbiopsie Therapie:-keine etablierte Behandlung -experimentelle Therapien: Bestrahlung Cytostatika (Cytarabin=Alexan ® ) Antiretroviral wirsame Substanzen (AZT=Retrovir ® ) -Interferon, Immunglobuline, Foscarnet=Foscavir ® -bei HAART-naiven Patienten gelegentlich Besserung nach Einleitung einer Mehrfach-Kombinationstherapie (HAART)

31 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Progressive, multifokale Leukenzephalopathie, cMRT, Protonen-Wichtung

32 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Progressive, multifokale Leukenzephalopathie, cMRT T2-Wichtung

33 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10

34 Ätiologie der Progressiven Multifokalen Leukoencephalopathie (PML) Die PML ist das Resultat einer Replikation des DNA-Virus JC (John Cunningham) in oligodendroglialen Zellen, die in eine lytische Demyelinisierung mündet. Das JC-Virus infiziert auch Astrocyten, in denen es zur Ausbildung großer, bizarrer Zellkerne führt. In gesunden Personen ist das Virus harmlos und ohne klinische Relevanz, obwohl es in nennenswerter Menge im Urin ausgeschieden wird. Die harmlose Virus-Variante wird als Archetyp-Virus bezeichnet und ist im allgemeinen Gegenstand von Deletionen und/oder Re-Arrangements in der Regulator- region des Virusgenoms, bevor es im Gehirn als pathologisches Agens gefunden wird.

35 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 PML – zunehmende Zahl an Patienten unter Behandlung mit monoklonalen Antikörpern, die die zelluläre Immunität herabsetzen RituximabNatalizumabEfalizumab ZielstrukturCD 20α4-integrinCD11 Betrofffene Lymphozyten B-ZellenT-Zellen Fallzahlen57133

36 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Klinischer Verlauf: akzeleriert (Folge einer Kombination aus Demyelinisierung und Entzündung), oft Fieber Liquor: lympho-monozytäre Pleozytose, JC-Virus PCR positiv, ansonsten unauffällig cMRT: große Läsionen in den FLAIR-Wichtungen, Gadolinium- Anreicherung (fleck- oder ringförmig), raumfordernd Histologie: Infiltration der ZNS-Läsionen mit Entzündungszellen, hauptsächlich Makrophagen,CD8+-Zellen hingegen werden selten in den Läsionen gefunden, sondern hauptsächlich im Hirnparenchym und in der Umgebung kleiner venöser Gefäße IRIS= Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome-PML

37 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Infektionen – virale Meningoenzephalitiden Herpes- Meningoenzephalitis FSME slow virus Erkrankungen (SSPE) Cytomegalie-Virus

38 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Cytomegalie-Virus - CCT mit KM

39 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 CMV

40 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 cMRT Flair-Wichtung

41 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 cCT, ohne KM

42 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) Epidemiologie:-1: E -m : w = 3 : 1 Klinik:Stadium Iprogrediente intellektuelle und psychische Veränderung Stadium IIepileptische Anfälle, Myoklonien, neurologische Herdsymptome Stadium IIIDezerebration Diagnostik:EEG: Liquor: Rademekker-Komplexe -Globulin-Erhöhung, positive oligoklonale Banden, AK gegen Masernviren Neuropathologie:-Entzündungsherde mit diffusen und perivaskulär betonten Infiltraten -Proliferation von Makro- und Mikroglia mit A + B- Einschlußkörperchen, hypertrophische Astrozyten, Entmarkungsherde

43 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)

44 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 grampositive Kokken Meningokokken Neuro-Lues gramnegative Kokken Tuberkulose Borrelien bakterielle Meningitiden Infektionen - bakterielle Meningitiden

45 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Häufigkeit der Meningoenzephalitis (pro Einwohner) BRDUSA bakteriell2,45-10 viral110

46 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Häufigste Erreger einer bakteriellen Meningitis des Erwachsenen -Streptokokken -Staphylokokken -Pneumokokken -Meningokokken

47 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Letalität bei Meningoenzephalitiden % Streptokokkus pneumoniae21 Listerien15 Haemophilus influenza6 Neisseria meningitides3

48 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Diagnostik bei Meningoenzephalitiden Lumbalpunktion Meningismuszeichen

49 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Meningokokkenenzephalitis Erreger:Neisseria meningitidis (Weichselbaum 1887) Klinik:Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Meningismus, hohes Fieber, gelegentlich rasche Progression zu tiefem Koma, Petechien (!) Diagnostik:Liquor: >5.000 Zellen, granulozytär, Protein >1 g/dl, intra- und extrazellulär gelegene gramnegative Diplokokken Therapie:-Penicillin G 3x10 Mio. IE/die -Zentropil 3x1 Tbl.

50 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Tuberkulöse Meningitis Erreger:Mykobakterium tuberkulosis Klinik:subakuter Beginn mit Kopfschmerzen, Erbrechen, Fieber, Lähmung basaler Hirnnerven (IX-XII) Diagnostik:Liquor: Zellen, lympho-monocytär, Proteingehalt > 1g/dl, Glucose erniedrigt, mikroskopischer Erregernachweis sowie durch PCR (Achtung: häufig falsch positive Befunde!) Therapie:-INH (Tebesium ® ) -Rifampicin (Rifa ® ) -Ethambutol (Myambutol ® ) -ggf. Pyrafat ®

51 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Listeriose Erreger:Listerien (grampositive aerobe Bakterien) Klinik:hochakut, Bewußtseinstrübung, schwerer Meningismus, selten fokal-neurologische Defizite Diagnostik:Liquor: > Granulozyten > 2g/dl Eiweiß Therapie:Ampicillin 3 x 5g über > 3 Wochen

52 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Brucellose Erreger:Brucella melitensis Klinik:-Meningitiszeichen begleitet von Gliederschmerzen -Hepatosplenomegalie -generalisierte Lymphadenopathie Diagnostik:Liquor: 100 – Zellen, Protein >1g/dl Therapie:Ampicillin 3 x 5g über > 3 Wochen

53 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Klinische Diagnostik beim Immunkompetenten 1.Inkubation:Erregernachweis aus dem Primäraffekt 2.Inkubation:-Erregernachweis aus dem PA oder LK i.d. 4-8.Woche -ab Ende der 8.Woche werden die Seroreaktionen positiv -gleichzeitige HIV-Testung -Liquor-Untersuchung Klinische Diagnostik beim Immun in kompetenten 1.Inkubation:Erregernachweis aus dem Primäraffekt (PA) 2.Inkubation:-Seroreaktion – cave – sowohl falsch positive (VDRL) als auch falsch negative Befunde sind möglich -Liquorpunktion Lues

54 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Serologische Nachweismethoden für Treponema pallidum Nicht Treponemen-spezifisch:-VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) Treponemen- spezifisch:-TPHA (?) -FTA-abs -spezifische IgM-AK Lues

55 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Therapie beim Immunkompetenten:a)bei positivem VDRL und spezifischem IgM : Penicillin G b)bei positivem VDRL, spez. IgM und entzündlichem Liquor: Penicillin G 3x10 Mega/die über 21 Tage beim Immuninkompetenten:a)Therapie nur bei steigendem VDRL-Titer b)Neurolues-Verdacht und entsprechende Therapie (wie oben) bei klinischen Symptomen und entzündlichem Liquor Lues

56 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Stadieneinteilung der Borreliose Stadium I:Erytherma migrans (Tag 3-32 post infectionem) Stadium II:frühe Disseminierung (6-8 Wochen Dauer) Stadium III:Persistenz (Dauer: Jahre) Borreliose

57 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Symptomatik der Neuroborreliose Stadium III:I.progressive Enzephalomyelitis a)überwiegend spinal b)überwiegend zerebral II.Polyneuritis (assoziiert mit Akrodermatitis chronica atrophicans) III.latente Infektion(subklinisch) Borreliose

58 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Nokardiose Erreger:Nokardia asteroides, grampositiv Klinik:-Pneumonie -cerebrale Mikroabszesse (Fieber, Kopfschmerzen, Psychosyndrom, fokal-neurologische Defizite) -Hautabszesse Diagnostik:Liquor: meist unauffällig Therapie:Gyrasehemmer Prognose:ernst, > 85% d.F. post mortem Diagnose

59 Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10 Nokardiose MRT T1-Wichtung mit KM

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