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Institut für Allgemeinmedizin Vorbereitungsseminar NV (90 min) 2 Seminare im Rahmen des Querschnittbereiches Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche.

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1 Institut für Allgemeinmedizin Vorbereitungsseminar NV (90 min) 2 Seminare im Rahmen des Querschnittbereiches Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege Dr. med. Claudia Küver Neue Versorgungsformen

2 Rahmen für Neue Versorgungsformen 120 min Vorbereitung im Seminar, 24 Stud. Exkursion mit Hausaufgabe inkl. Vorbereitung einer schriftlichen oder einer mündlichen Präsentation in Dreiergruppe 120 min Nachbereitung im Seminar, 24 Stud. Institut für Allgemeinmedizin

3 Lernziele Neue Versorgungsformen Schnittstellen- und Steuerungsprobleme durch sektorale Gliederung Disease-Management- Programme Integrierte Versorgung Medizinische Versorgungszentren Lernziele Neue Versorgungsformen

4 Versicherungspflicht Familienversicherung Versicherungsfreiheit/Privatversicherung für: –Arbeiter und Angestellte mit einem Entgelt über der Versicherungspflichtgrenze (ca ) –Beamte (Richter, Lehrer, Bahn- und Postbedienstete), Berufssoldaten, Geistliche –Selbständige mit Ausnahme von Landwirten und Künstlern Institut für Allgemeinmedizin Versicherte

5 Sozialversicherungselemente (Beiträge): Gesetzliche Krankenversicherung (GKV, GUV) Staatliche Elemente (Steuern) Finanzierung der KH-Investitionskosten Lehre und Forschung Private Elemente: Selbstbeteiligung in der GKV private Krankenversicherung Institut für Allgemeinmedizin Das gemischte deutsche Gesundheitssystem

6 Finanzierungsverhältnis in Deutschland –Sozialversicherung: 68% –Steuern: 11% –Private Quellen: 17% Out of pocket: 10% PKV: 7% –Rest: 4%

7 Krankenkassenstruktur (Anzahl)

8 Kostenstruktur GKV

9 Institut für Allgemeinmedizin Zulassungsausschuss bei der regionalen KV Eintragung ins Arztregister (Voraussetzung ist Facharztweiterbildung) Bisher: Nebenberufliche Tätigkeit z.B. als Krankenhausarzt ist ausgeschlossen, zur Zeit: 13 Stunden nebenberufl. Tätigkeit im KH möglich Verpflichtung zur Behandlung von Kassenpatienten Pflichten: Präsenzpflicht, Dokumentationspflicht, etc. Der Kassenarzt/Die Kassenärztin

10 Institut für Allgemeinmedizin In zulassungsfreien Regionen ist die Anstellung ärztlicher Kollegen jeder Fachrichtung möglich Teilzulassung (z.B. halbtags) ist möglich Gleichzeitige Tätigkeit in Praxis und Krankenhaus Zweigpraxen/Praxisfilialen auch KV-übergreifend Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften Altergrenzen für Niederlassung ganz und vertragsärztliche Tätigkeit in unterversorgten Gebieten aufgehoben Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG)

11 Körperschaft des öffentlichen Rechts / unter Länderaufsicht mit Selbstverwaltung Zwangsmitgliedschaft als Kassenarzt bei der jeweiligen regionalen KV Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung (Bedarfsplan, Notdienst) Gewährleistung der gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen (Qualitätssicherung, Wirtschaftlichkeitsüberprüfungen) Interessensvertretung der Kassenärzte und Honorarverteilung der Kassenärzte Institut für Allgemeinmedizin Kassenärztliche Vereinigung (KV)

12 Zwangsmitgliedschaft Ärztliche Weiterbildung Ärztliche Fortbildung Berufsrecht / Berufsordnung und Berufsgerichtsbarkeit Ärztliche Alterssicherung über Versorgungswerke Institut für Allgemeinmedizin Landesärztekammer (LÄK)

13 Merkmale der ambulanten/vertragsärztlichen Versorgung Überangebot und Überversorgung (hohe Arztdichte im gebietsärztlichen Bereich) Koordinationsprobleme (Doppeluntersuchungen, doctor hopping, Polymedikation) Dokumentations- und Zusammenführungsprobleme Rückstand der Informatisierung (geringe EDV-Nutzung bei Ärzten) Budgetierung der Vergütung, kompliziertes Vergütungssystem

14 Institut für Allgemeinmedizin KH-Träger: –Staatliche/kommunale KH: 36% der Häuser, 52% der Betten, seit % –Freie-gemeinnützige KH:38% der Häuser, 36% der Betten, seit % –Private KH: 26% der Häuser, 12% der Betten, seit % Häuser, +95% Betten Versorgungsarten: –Krankenhäuser der Akutversorgung –Sonderkrankenhäuser (z.B. Suchterkrankungen, Psychiatrien) –Reha-Kliniken Das Krankenhaus

15 Institut für Allgemeinmedizin Neue Möglichkeiten durch das GMG Zulassung zur ambulanten Versorgung bei Unterversorgung (§ 116 a SGB V) 2.Verträge mit Krankenkassen zur Erbringung hoch spezialisierter Leistungen bei seltenen Erkrankungen (§ 116 b SGB V) 3.Bei der Beteiligung an DMP`s Verträge zur Erbringung ambulanter Leistungen möglich 4. Grundsätzliche Zulassung zum ambulanten Operieren (seit 1993) 5.Belegärztliche Versorgung (Zulassung über KV und Krankenkasse, Vergütung aus dem ambulanten Topf)

16 Institut für Allgemeinmedizin 1.Sicherstellungsauftrag der Länder (versus ambulanter Sektor KV) staatliche Krankenhausplanung 2.Duale Finanzierung 3.Vergütungsverhandlungen: Individualprinzip versus ambulanter Sektor Gesamtvergütung 4.Vergütung über Fallpauschalen und Sonderentgelte erhöhter Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern Merkmale des stationären Sektors

17 Trennung zwischen den Sektoren z.B. Unterschiede in Vergütungsverhandlungen, Rehaleistungen anderer Träger Sicherstellung durch verschiedene Körperschaften (KV, Bundesländer) Für GKV-Patienten intransparente Finanzierung der Leistungen (Sachleistungsprinzip) Kollektivverträge: KV verhandelt für ALLE Kassenärzte Weitgehend freie Arzt- und KH-Wahl für die Versicherten Institut für Allgemeinmedizin Strukturmerkmale des deutschen Systems

18 Institut für Allgemeinmedizin Vorbereitungsseminar NV (90 min) Vorbereitungsseminar NV (120 min)

19 Institut für Allgemeinmedizin Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz In Kraft seit:

20 zum Versicherungspflicht für alle, die der GKV zugeordnet sind! Medizinische Versorgung: –Ausweitung der ambulanten Versorgung durch Krankenhäuser –Ausbau der Palliativversorgung –finanzielle Verbesserungen für Träger von Kinderhospizen –Rechtsanspruch auf Reha-Leistungen –Impfungen und Vater-/Mutter-Kind-Kuren sind Pflichtleistungen –Betriebskostenzuschuss bei ambulanten Geburten im Geburtshaus GKV-WSG: Änderungen GKV - I

21 zum –Verbesserung der Übergänge vom Krankenhaus in die Rehabilitation und Pflege –Rechtsanspruch auf häusliche Krankenpflege in Wohngemeinschaften und anderen neuen Wohnformen Arzneimittel: –Einführung von Kosten-Nutzen-Bewertungen –Abgabe von einzelnen Tabletten an Patienten Neue Wahltarife: –Unter anderem für besondere Versorgungsformen wie Hausarztmodelle, Selbstbehalte und Kostenerstattung GKV-WSG: Änderungen GKV - II

22 zum Präzisierung der Ein-Prozent-Regelung für Chroniker zum Festlegung des einheitlichen Beitragssatzes durch die Bundesregierung zum Start des Gesundheitsfonds für die Krankenkassen Einführung des einheitlichen Beitragssatzes Einführung des Euro-EBM (-Gebührenordnung) GKV-WSG: Änderungen GKV - III

23 zum Beitrittsrecht in den Standardtarif für Nichtversicherte, die dem PKV- System zuzuordnen sind zum Pflicht zur Versicherung für alle, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind Pflicht zur Einführung eines Basistarifs Wechselmöglichkeit in den Basistarif jedes beliebigen PKV- Unternehmens (bis ) GKV-WSG: Änderungen PKV

24 BVA verwaltet den Fonds als Sondervermögen –Zuweisung einer Grundpauschale sowie alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen an die KK –dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben Liquiditätsreserve muss gebildet werden reicht die nicht aus: Bund gibt zinsloses Darlehen bzw. erhöht Beitragssatz ist Zuweisung durch den Fonds nicht ausreichend, kann die Kasse individuellen Zusatzbeitrag erheben Schätzerkreis beim BVA legt erstmals zum den für alle Kassen gültigen Beitragssatz fest Gesundheitsfonds

25 Fusion verschiedener KK erleichtert Vom Kollektivvertrag abweichende Vereinbarungen zwischen KK und KVen, einzelnen Ärzten oder Gruppen von Ärzten möglich Reduktion von 7 auf einen KK-Spitzenverband auf Bundesebene Wechsel in PKV erst möglich, wenn 3 Jahre nacheinander Versicherungspflichtgrenze überschritten Weitere Neuerungen

26 Wechsel in andere PKV durch Kontrahierungszwang und Portabilität der Altersrückstellungen möglich Nutzenbewertung von Arzneimitteln wird zu Kosten-Nutzen Bewertung erweitert 2008 werden 2,5 Milliarden Euro aus Steuermitteln in den Gesundheitsfonds fließen In den Folgejahren steigt der Zuschuss um jährlich 1,5 Milliarden bis auf 14 Milliarden an, um schrittweise gesamtgesellschaftliche Aufgaben zu finanzieren. Weitere Neuerungen II

27 Vereinfachtes Honorierungssystem mit festen - bei Mengenüberschreitungen abgestaffelten- Preisen Auch ambulant Pauschalvergütungen ähnlich der DRG`s unklar, ob Krankenkassen bereit sind, die ambulante Versorgung besser zu honorieren und mehr Geld zur Verfügung zu stellen KBV hofft auf langfristige Wirkung der Maßnahmen zur Bestimmung des Versorgungs- und Behandlungsbedarfs, d.h. mehr Geld für die ambulante Versorgung, Sprengen der engen Budgetfesseln -Gebührenordnung

28 Selbstbehalt Kostenerstattung Nichtinanspruchnahme Leistungsausweitung Erhöhung der Selbstverantwortung und der Souveränität der Versicherten Wahloptionstarife der Krankenkassen

29 Integrierte Versorgung (IV) Disease-Management-Programme (DMP) besondere ambulante ärztliche Versorgung Modellvorhaben Hausarzt-zentrierte Versorgung Wahlpflichttarife der Krankenkassen

30 PflichtOption Tarife müssen sich selbst tragen max. Ausschüttung 20% pro Jahresbeitrag o. 600 Angebot unabdingbar (Prüfung durch BVA anhängig) ohne Mindestbindung Angebot freiwillig Mindestbindungsfrist = 3 J. nicht für ALG 1/ ALG 2 oder sonstige, deren Beiträge durch Dritte aufgebracht werden Rahmenbedingungen der Tarife

31 Institut für Allgemeinmedizin IV = verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung Beispiel ambulant-stationär Beispiel Hausarzt-Gebietsarzt Verträge zwischen KK und einzelnen bzw. gruppierten Leistungserbringern, Versorgungszentren oder sektorenübergreifenden Anbietern (z.B. Managementgesellschaften) Integrierte Versorgung I (§140)

32 Institut für Allgemeinmedizin Integrierte Versorgung I (§140) Versorgungsleistungen nicht definiert, sondern Vertragsgegenstand Einsparungseffekt muss ex ante demonstrierbar sein Anschubfinanzierung bis zu 1% des GKV-Budgets bis 2008 ambulante Krankenhausleistungen denkbar (Aufhebung der Zulassungsgrenzen) Kombiniertes Budget möglich (Gelder aus ambulanten und stationären ggf. sogar Rehabereich fließen in einen Topf) Kompliziertes Management Verträge ohne KV-Beteiligung möglich

33 Gesetzliche Grundlagen I fachübergreifend; mindestens zwei verschiedene Fachbereiche, die an der medizinischen Versorgung teilnehmen ärztliche Leitung: ärztliche MVZ-Gründer müssen zugelassen oder ermächtigt sein bzw. per Vertrag an der med. Versorgung teilnehmen und in der Trägergesellschaft verbleiben auch Krankenhäuser und andere Leistungserbringer können MVZ- Gründer sein und unterliegen ebenfalls der Bedarfsplanung angestellte Ärzte müssen ins Arztregister eingetragen sein und unterliegen der Bedarfsplanung Teilnahme nicht-ärztlicher Leistungserbringer erlaubt (z.B. Apotheken, Physiotherapie, PD) MVZ: Gesetzliche Grundlagen

34 Gesetzliche Grundlagen II Zulassung des MVZ richtet sich nach der Bedarfsplanung Zulassung erfolgt durch Zulassungsausschuss der KV Ablehnung erfolgt, wenn Zulassungsbeschränkung für ein Fachgebiet gegeben ist frei werdender KV-Sitz kann von MVZ übernommen werden Zulassung örtlich getrennter Zweigstellen bedürfen der KV-Genehmigung MVZ erhält keine Gelder aus der 1%- Versorgung Vertragsform: z.B. GmbH, BGB, AG, KG... MVZ: Gesetzliche Grundlagen II

35 Titel des Projektes Problemhintergrund und Definitionen Ziele Inhalte: Wer macht was? Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft? Ergebnisse und Impact Diskussion und Beurteilung: Was läuft gut, was sollte verbessert werden? Wie? Institut für Allgemeinmedizin Aufbau der Hausarbeit / Referat

36 Titel des Projektes Definition DMP Kernelemente DMP Ziele DMP Inhalte: Wer macht was? Welche Daten werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt? Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft? Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die Beteiligten das DMP? Diskussion und Beurteilung: Was läuft gut, was sollte verbessert werden? Wie? Institut für Allgemeinmedizin Aufbau der Hausarbeit / Referat DMP

37 Titel des Projektes Definition IV / gesetzlicher Hintergrund Ziele IV Inhalte: Was soll gemacht werden? Wer macht was? Welche Daten werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt? Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft? Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die Beteiligten die IV? Diskussion und Beurteilung: Was läuft gut, was sollte verbessert werden? Wie? Institut für Allgemeinmedizin Aufbau der Hausarbeit / Referat IV

38 Titel des Projektes Definition MVZ / gesetzlicher Hintergrund Ziele MVZ Inhalte: Was soll gemacht werden? Wer macht was? Welche Daten werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt? Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft? Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die Beteiligten das MVZ? Diskussion und Beurteilung: Was läuft gut, was sollte verbessert werden? Wie? Institut für Allgemeinmedizin Aufbau der Hausarbeit / Referat MVZ

39 Institut für Allgemeinmedizin 1.Gibt es Bemühungen zu überprüfen, ob die gesetzten Ziele erreicht wurden? Welche? Ergebnisse? 2.Wie wird das Projekt finanziert? Ist die Finanzierung auch für die Zukunft gesichert? 3.Fragen Sie immer nach, ob es zu den Angaben, die Ihnen gemacht werden, konkrete Quellen oder Daten gibt, welche die Angaben belegen? 4.Werden die zu versorgenden Patienten hinsichtlich Ihrer Zufriedenheit befragt? Kritische Fragen ans Projekt

40 Institut für Allgemeinmedizin...ihren medizinischen Horizont frühzeitig zu erweitern.. auch persönliche Fragen zu stellen, wie z.B. wie sind Sie auf die Idee gekommen, dieses Projekt zu starten, was erhoffen Sie sich persönlich davon etc... Einschätzungen über die zukünftige Entwicklung des Gesundheitswesen zu erfragen.. die Praktiker mit allen Fragen zu löchern, die Sie immer schon mal wissen wollten Nutzen Sie die Möglichkeit,....

41 Szenario: Seminar ist Infoveranstaltung für Hausärzte Ziel: Erläuterung und Diskussion der Programme (4 Präsentationen) Zeit: 10 min Präsentation, 10 min Diskussion Feedback, Evaluation Abgabe der schriftlichen Hausarbeit spätestens am 7 Tag nach dem Nachbereitungsseminar beim Seminarleiter und eine Kopie ans Institut für Allgemeinmedizin Institut für Allgemeinmedizin Nachbereitungsseminar NV (120 min)


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