Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin

Präsentation zum Thema: "Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin"—  Präsentation transkript:

1 Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege
Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Allgemeinmedizin

2 4 Öffentliches Gesundheits-wesen/Gesundheitsökonomie
Sozialversicherung, gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesen Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 1) Ambulante Versorgung Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 2) Stationäre Versorgung 4 Öffentliches Gesundheits-wesen/Gesundheitsökonomie Begriff Sektoren Was ist erster, zweiter, dritter Sektor?

3 Bezugsgrößen des Gesundheitssystems

4 Definition eines Gesundheitssystems
Nationales/regionales Ensemble der Einrichtungen, Maßnahmen und Programme für eine: Verbesserung von gesundheitlicher Lage und Wohlbefinden Minderung von Erkrankungsrisiken in der Bevölkerung professionelle ambulante und stationäre Diagnostik und Therapie Rehabilitation und Pflege von Behinderungen und Beeinträchtigungen

5 Typologie von Gesundheitssystemen
Marktwirtschaftliches System  out-of-pocket-money Staatliches System  Steuern Sozialversicherungssystem  Beiträge Gemischtes System  Beiträge + Steuern + Selbstbeteiligung

6 Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 1
Sozialversicherungselemente (Beiträge): Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) Staatliche Elemente (Steuern) Krankenhaus-Investitionskosten Lehre und Forschung Subventionen (Krankenversicherung der Rentner) Sozialhilfe Beamtenbeihilfe

7 Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 2
Private Elemente: Das System der privaten Krankenversicherung (PKV) Selbstbeteiligung in der GKV Out-of-pocket money: Nichterstattung bei Arzneimitteln Wellness, Fitness etc.

8 Finanzierungsverhältnis in Deutschland
Sozialversicherung: 68% Steuern: 11% Private Quellen: 17% Out of pocket: 10% PKV: 7% Rest: 4%

9 Finanzierungsprinzipien eines Gesundheitssystems
(Sozial)-Versicherungsprinzip Versorgungsprinzip Fürsorgeprinzip

10 Unterschiede zwischen Versicherungs- und Sozialversicherungsprinzip
Einkommensabhängiger Beitrag Versicherungszwang bis Versicherungspflichtgrenze Sachleistungsprinzip Rechtsanspruch auf Leistungen Versicherungsprinzip Risikoabhängiger Beitrag Versicherungsfreiheit Geldleistungsprinzip Rechtsanspruch auf Leistungen

11 Versorgungs- und Fürsorgeprinzip
Versorgungsprinzip Bedarfsprinzip Keine Mitgliedschaft Geld- und Sachleistungen Rechtsanspruch Fürsorgeprinzip Bedürftigkeitsprinzip Keine Mitgliedschaft Sachleistungen Behördlicher Ermessensspielraum

12 Das stark vereinfachte Beziehungsgeflecht

13 Finanzströme in deutschen Gesundheitswesen

14 Bundeskanzler Schröder zu den Kosten des deutschen Gesundheitswesens
„Wenn Sie eine Milliarde hätten und gäben Ihrer Frau täglich DM zum Ausgeben, dann würden Sie die Dame 300 Jahre nicht sehen. So viel ist eine Milliarde. Davon geben wir jedes Jahr (für das Gesundheitswesen) 500 aus.“ (DER SPIEGEL 43/2001)

15 Umverteilungen im Sozialversicherungssystem
Von Gesunden zu Kranken Von Jungen zu Alten („Generationengerechtigkeit“) Von Arbeitgebern zu Arbeitnehmern Von besser verdienenden zu weniger verdienenden abhängig Beschäftigten Von abhängig Beschäftigten zu Nichtbeschäftigten Von Ledigen zu Familien Von Steuerzahlern mit hohen zu solchen mit niedrigen Steuersätzen Von der GKV zur GRV, zur PKV, zur Sozialhilfe

16 Umverteilungsaspekte ...
... verursachen manchmal mehr Probleme und Konflikte als die gesundheitspolitische Seite einer Maßnahme selber

17 Die Player

18 Die Player (I) Die Leistungsanbieter: Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenhausträger (Kommunen und Kirchen), Pharmaindustrie, Apotheken, sonstige Berufe, Heilmittelhersteller, Transporteure, Berufsverbände, Gewerkschaften, Patientenverbände etc. etc. Die gesamte Welt der Politik: Bund, Länder, Städtetag, Parteien, Länderminsterien (Bundesrat) Die Wissenschaft: Fakultäten, wissenschaftliche Vereinigungen

19 Die Player (II) Gemeinsame Bundesausschuss (seit GMG 2004)
Krankenkassen, Leistungserbringer, Unparteiische und Patientenvertreter (beratend). Konkretisiert den Leistungskatalog der GKV (incl. DMP) Das „Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“ (IQWiG) Nutzen-Bewertung von Interventionen (Arzneimitteln) Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Gutachten und Empfehlungen Sozialgerichte

20 Die Krankenkassen Primärkassen und Ersatzkassen
Unterschiedliche regionale Reichweite Unterschiedlicher Beitragseinzug Unterschiedliche Mitgliederrekrutierung Wettbewerb um die „guten Risiken“ nicht im Sachleistungsbereich

21 Krankenkassenstruktur (Anzahl)

22 Krankenkassenstruktur (Marktanteil)

23 Der Krankenkassenbeitrag
Einkommensproportional Aktuell: ca. 15 % Bis Beitragsbemessungsgrenze: ca € Beitragsbemessungsgrenze GKV = 75% der BBG der RV Arbeitgeberanteil abgeführt je nach Kassenart

24 GKV in % BIP und Kassenbeitrag

25 Kostenstruktur GKV

26 Hauptprobleme Stetig steigende Nachfrage = stetig steigende Kosten
Unzureichende Einnahmen der GKV Mangelnde Effizienz (großes Leistungsvolumen bzw. hohe Ausgaben bei vergleichsweise geringem Outcome)

27 Stetig steigende Nachfrage
Zunahme des Versorgungsbedarfs und des Behandlungsaufwands, insbes. durch chronische Krankheiten und Alter Steigende Möglichkeiten der Diagnostik und der Therapie (Weiterhin wachsendes) Überangebot an Behandlungskapazitäten Zunehmender „moral hazard“?

28 Altersstruktur Bevölkerung

29 Folgen eines Überangebots?

30 Ebenso: Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen?

31 Unzureichende Einnahmen der GKV
Sinkende Einnahmen wegen Wegfall des Arbeitnehmer-Idealmodells (40 Jahre ununterbrochen vollzeittätig bei stetig steigendem Lohn) Zunahme von Arbeitslosigkeit, Teilzeittätigkeiten, Ich-AGs etc.

32 Indiaktoren der Einnahmeentwicklung

33 Gesundheitsausgaben in % des BIP

34 Gesundheitsausgaben pro Kopf 2004

35 Gesundheitsausgaben pro Kopf 2003

36 Effizienzprobleme des Gesundheitssystems
Ausrichtung des Versorgungssystems auf Akutkrankheiten („cure“ anstatt „care“) Fragmentiertes, mit Kooperationsproblemen belastetes Versorgungssystem (z.B. Doppeluntersuchungen) Steigende Erwartungen der Gesellschaft und der Patienten in Bezug auf Evidenzbasierung und Qualitätssicherung Neue Versorgungsformen treten zutage

37 Fazit Alle Faktoren kurzfristig nur geringfügig beeinflussbar
Steuerungsprobleme nicht gelöst (Markt versus Staat) Probleme und Streit werden andauern

38 Lösungsansätze Einnahmesteigerungen Kostenverlagerungen
Leistungsmengenverringerung („Rationierung“) Rationalisierung der Strukturen und Prozesse

39 Ansatz 1: Steigerung der Einnahmen innerhalb der GKV-Logik
Erhöhung des Beitragssatzes Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze Abschaffung PKV Abschaffung von Sondersystemen (z.B. Beihilfen für Beamte) Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze Erweiterung der Bemessungsgrundlage des Beitrages (z.B. Vermögen)  Bürgerversicherung

40 Ansatz 2: Steigerung der Einnahmen außerhalb der GKV-Logik
Abschaffung der Familienmitversicherung (risikounabhängige) Kopfpauschale Risikoabhängiger Beitragssatz („Fliegen und Saufen“) Steuerfinanzierung Nationaler Gesundheitsdienst Zweckgebundene Sondersteuern (Tabak, Skifahren) Zusätzliche Kapitaldeckung („Riester II“)

41 Ansatz 3: Verlagerung der Kosten
Erhöhung der gegebenen Selbstbeteiligung Neue Formen der Selbstbeteiligung (Praxisgebühr) Selbstbehalt- bzw. Rückerstattungstarife Null-Runden Festpreise für Medikamente „Zwangsspenden“ der Pharmaindustrie

42 Ansatz 4: Leistungsmengenverringerung 1
Durch Verknappung der Ressourcen Zulassungsbeschränkungen bei den Leistungsanbietern (z.B. Vertragsärzte) Begrenzung der Berechtigung (z.B. Verlängerung von Wartezeiten, altersabhängige „Selektion“)

43 Ansatz 4: Leistungsmengenverringerung 2
Durch Begrenzung des Leistungsspektrums: Ausschluss Zahnersatz Aufsplittung in Grund- und Wahlleistungen (z.B. Unfälle im privaten Bereich, „Bagatellkrankheiten“) Herausnahme „versicherungsfremder“ Leistungen (Infertilität, Abortus, Sterbegeld etc.)

44 Ansatz 5: Rationalisierung der Strukturen und Prozesse
Kontrahierungsfreiheit der Kassen („uneinheitlich und getrennt“) Neue Versorgungsformen: Hausarztmodell, DMP, Integrierte Versorgung Pauschalierung und Erfolgsorientierung der Honorare (z.B DRGs) Verschärfter Wettbewerb (z.B. zwischen ambulant und stationär) Evidenzbasierte Medizin, Qualitätssicherung und Leitlinien Positivliste für Arzneimittel Abschaffung von Arzneimittelvertriebsprivilegien

45 Was kommt nun?: Der Gesundheitsfonds
Staatlich festgesetzter, festgeschriebener, einheitlicher Beitragssatz bei morbiditätsorientiertem Risikoausgleich Steueranteil (steigend) „Zusätzliche Prämie“ bis maximal 1% des verfügbaren Einkommens in weniger effizienten Kassen Rückerstattung im umgekehrten Fall Rasche Wechselmöglichkeit der Kasse