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Institut für Allgemeinmedizin 1 Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Prof. Dr. Hendrik van den Bussche.

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Präsentation zum Thema: "Institut für Allgemeinmedizin 1 Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Prof. Dr. Hendrik van den Bussche."—  Präsentation transkript:

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2 Institut für Allgemeinmedizin 1 Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Allgemeinmedizin

3 2 1.Sozialversicherung, gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesen 2.Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 1) Ambulante Versorgung 3.Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 2) Stationäre Versorgung 4Öffentliches Gesundheits- wesen/Gesundheitsökonomie

4 Institut für Allgemeinmedizin 3 Bezugsgrößen des Gesundheitssystems

5 Institut für Allgemeinmedizin 4 Definition eines Gesundheitssystems Nationales/regionales Ensemble der Einrichtungen, Maßnahmen und Programme für eine: Verbesserung von gesundheitlicher Lage und Wohlbefinden Minderung von Erkrankungsrisiken in der Bevölkerung professionelle ambulante und stationäre Diagnostik und Therapie Rehabilitation und Pflege von Behinderungen und Beeinträchtigungen

6 Institut für Allgemeinmedizin 5 Typologie von Gesundheitssystemen Marktwirtschaftliches System out-of-pocket-money Staatliches System Steuern Sozialversicherungssystem Beiträge Gemischtes System Beiträge + Steuern + Selbstbeteiligung

7 Institut für Allgemeinmedizin 6 Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 1 Sozialversicherungselemente (Beiträge): Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) Staatliche Elemente (Steuern) Krankenhaus-Investitionskosten Lehre und Forschung Subventionen (Krankenversicherung der Rentner) Sozialhilfe Beamtenbeihilfe

8 Institut für Allgemeinmedizin 7 Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 2 Private Elemente: Das System der privaten Krankenversicherung (PKV) Selbstbeteiligung in der GKV Out-of-pocket money: oNichterstattung bei Arzneimitteln oWellness, Fitness etc.

9 Institut für Allgemeinmedizin 8 Finanzierungsverhältnis in Deutschland Sozialversicherung: 68% Steuern: 11% Private Quellen: 17% Out of pocket: 10% PKV: 7% Rest: 4%

10 Institut für Allgemeinmedizin 9 Finanzierungsprinzipien eines Gesundheitssystems (Sozial)-Versicherungsprinzip Versorgungsprinzip Fürsorgeprinzip

11 Institut für Allgemeinmedizin 10 Unterschiede zwischen Versicherungs- und Sozialversicherungsprinzip Versicherungsprinzip Risikoabhängiger Beitrag Versicherungsfreiheit Geldleistungsprinzip Rechtsanspruch auf Leistungen Sozialversicherungsprinzip Einkommensabhängiger Beitrag Versicherungszwang bis Versicherungspflichtgrenze Sachleistungsprinzip Rechtsanspruch auf Leistungen

12 Institut für Allgemeinmedizin 11 Versorgungs- und Fürsorgeprinzip Versorgungsprinzip Bedarfsprinzip Keine Mitgliedschaft Geld- und Sachleistungen Rechtsanspruch Fürsorgeprinzip Bedürftigkeitsprinzip Keine Mitgliedschaft Sachleistungen Behördlicher Ermessensspielraum

13 Institut für Allgemeinmedizin 12 Das stark vereinfachte Beziehungsgeflecht

14 Institut für Allgemeinmedizin 13 Finanzströme in deutschen Gesundheitswesen

15 Institut für Allgemeinmedizin 14 Bundeskanzler Schröder zu den Kosten des deutschen Gesundheitswesens Wenn Sie eine Milliarde hätten und gäben Ihrer Frau täglich DM zum Ausgeben, dann würden Sie die Dame 300 Jahre nicht sehen. So viel ist eine Milliarde. Davon geben wir jedes Jahr (für das Gesundheitswesen) 500 aus. (DER SPIEGEL 43/2001)

16 Institut für Allgemeinmedizin 15 Umverteilungen im Sozialversicherungssystem Von Gesunden zu Kranken Von Jungen zu Alten (Generationengerechtigkeit) Von Arbeitgebern zu Arbeitnehmern Von besser verdienenden zu weniger verdienenden abhängig Beschäftigten Von abhängig Beschäftigten zu Nichtbeschäftigten Von Ledigen zu Familien Von Steuerzahlern mit hohen zu solchen mit niedrigen Steuersätzen Von der GKV zur GRV, zur PKV, zur Sozialhilfe

17 Institut für Allgemeinmedizin 16 Umverteilungsaspekte verursachen manchmal mehr Probleme und Konflikte als die gesundheitspolitische Seite einer Maßnahme selber

18 Institut für Allgemeinmedizin 17 Die Player

19 Institut für Allgemeinmedizin 18 Die Player (I) Die Leistungsanbieter: Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenhausträger (Kommunen und Kirchen), Pharmaindustrie, Apotheken, sonstige Berufe, Heilmittelhersteller, Transporteure, Berufsverbände, Gewerkschaften, Patientenverbände etc. etc. Die gesamte Welt der Politik: Bund, Länder, Städtetag, Parteien, Länderminsterien (Bundesrat) Die Wissenschaft: Fakultäten, wissenschaftliche Vereinigungen

20 Institut für Allgemeinmedizin 19 Die Player (II) Gemeinsame Bundesausschuss (seit GMG 2004) Krankenkassen, Leistungserbringer, Unparteiische und Patientenvertreter (beratend). Konkretisiert den Leistungskatalog der GKV (incl. DMP) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Nutzen-Bewertung von Interventionen (Arzneimitteln) Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Gutachten und Empfehlungen Sozialgerichte

21 Institut für Allgemeinmedizin 20 Die Krankenkassen Primärkassen und Ersatzkassen Unterschiedliche regionale Reichweite Unterschiedlicher Beitragseinzug Unterschiedliche Mitgliederrekrutierung Wettbewerb um die guten Risiken nicht im Sachleistungsbereich

22 Institut für Allgemeinmedizin 21 Krankenkassenstruktur (Anzahl)

23 Institut für Allgemeinmedizin 22 Krankenkassenstruktur (Marktanteil)

24 Institut für Allgemeinmedizin 23 Der Krankenkassenbeitrag Einkommensproportional Aktuell: ca. 15 % Bis Beitragsbemessungsgrenze: ca Beitragsbemessungsgrenze GKV = 75% der BBG der RV Arbeitgeberanteil abgeführt je nach Kassenart

25 Institut für Allgemeinmedizin 24 GKV in % BIP und Kassenbeitrag

26 Institut für Allgemeinmedizin 25 Kostenstruktur GKV

27 Institut für Allgemeinmedizin 26 Hauptprobleme Stetig steigende Nachfrage = stetig steigende Kosten Unzureichende Einnahmen der GKV Mangelnde Effizienz (großes Leistungsvolumen bzw. hohe Ausgaben bei vergleichsweise geringem Outcome)

28 Institut für Allgemeinmedizin 27 Stetig steigende Nachfrage Zunahme des Versorgungsbedarfs und des Behandlungsaufwands, insbes. durch chronische Krankheiten und Alter Steigende Möglichkeiten der Diagnostik und der Therapie (Weiterhin wachsendes) Überangebot an Behandlungskapazitäten Zunehmender moral hazard?

29 Institut für Allgemeinmedizin 28 Altersstruktur Bevölkerung

30 Institut für Allgemeinmedizin 29 Folgen eines Überangebots?

31 Institut für Allgemeinmedizin 30 Ebenso: Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen?

32 Institut für Allgemeinmedizin 31 Unzureichende Einnahmen der GKV Sinkende Einnahmen wegen Wegfall des Arbeitnehmer-Idealmodells (40 Jahre ununterbrochen vollzeittätig bei stetig steigendem Lohn) Zunahme von Arbeitslosigkeit, Teilzeittätigkeiten, Ich-AGs etc.

33 Institut für Allgemeinmedizin 32 Indiaktoren der Einnahmeentwicklung

34 Institut für Allgemeinmedizin 33 Gesundheitsausgaben in % des BIP

35 Institut für Allgemeinmedizin 34 Gesundheitsausgaben pro Kopf 2004

36 Institut für Allgemeinmedizin 35 Gesundheitsausgaben pro Kopf 2003

37 Institut für Allgemeinmedizin 36 Effizienzprobleme des Gesundheitssystems Ausrichtung des Versorgungssystems auf Akutkrankheiten (cure anstatt care) Fragmentiertes, mit Kooperationsproblemen belastetes Versorgungssystem (z.B. Doppeluntersuchungen) Steigende Erwartungen der Gesellschaft und der Patienten in Bezug auf Evidenzbasierung und Qualitätssicherung Neue Versorgungsformen treten zutage

38 Institut für Allgemeinmedizin 37 Fazit Alle Faktoren kurzfristig nur geringfügig beeinflussbar Steuerungsprobleme nicht gelöst (Markt versus Staat) Probleme und Streit werden andauern

39 Institut für Allgemeinmedizin 38 Lösungsansätze Einnahmesteigerungen Kostenverlagerungen Leistungsmengenverringerung (Rationierung) Rationalisierung der Strukturen und Prozesse

40 Institut für Allgemeinmedizin 39 Ansatz 1: Steigerung der Einnahmen innerhalb der GKV-Logik Erhöhung des Beitragssatzes Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze Abschaffung PKV Abschaffung von Sondersystemen (z.B. Beihilfen für Beamte) Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze Erweiterung der Bemessungsgrundlage des Beitrages (z.B. Vermögen) Bürgerversicherung

41 Institut für Allgemeinmedizin 40 Ansatz 2: Steigerung der Einnahmen außerhalb der GKV-Logik Abschaffung der Familienmitversicherung (risikounabhängige) Kopfpauschale Risikoabhängiger Beitragssatz (Fliegen und Saufen) Steuerfinanzierung Nationaler Gesundheitsdienst Zweckgebundene Sondersteuern (Tabak, Skifahren) Zusätzliche Kapitaldeckung (Riester II)

42 Institut für Allgemeinmedizin 41 Ansatz 3: Verlagerung der Kosten Erhöhung der gegebenen Selbstbeteiligung Neue Formen der Selbstbeteiligung (Praxisgebühr) Selbstbehalt- bzw. Rückerstattungstarife Null-Runden Festpreise für Medikamente Zwangsspenden der Pharmaindustrie

43 Institut für Allgemeinmedizin 42 Ansatz 4: Leistungsmengenverringerung 1 Durch Verknappung der Ressourcen Zulassungsbeschränkungen bei den Leistungsanbietern (z.B. Vertragsärzte) Begrenzung der Berechtigung (z.B. Verlängerung von Wartezeiten, altersabhängige Selektion)

44 Institut für Allgemeinmedizin 43 Ansatz 4: Leistungsmengenverringerung 2 Durch Begrenzung des Leistungsspektrums: Ausschluss Zahnersatz Aufsplittung in Grund- und Wahlleistungen (z.B. Unfälle im privaten Bereich, Bagatellkrankheiten) Herausnahme versicherungsfremder Leistungen (Infertilität, Abortus, Sterbegeld etc.)

45 Institut für Allgemeinmedizin 44 Ansatz 5: Rationalisierung der Strukturen und Prozesse Kontrahierungsfreiheit der Kassen (uneinheitlich und getrennt) Neue Versorgungsformen: Hausarztmodell, DMP, Integrierte Versorgung Pauschalierung und Erfolgsorientierung der Honorare (z.B DRGs) Verschärfter Wettbewerb (z.B. zwischen ambulant und stationär) Evidenzbasierte Medizin, Qualitätssicherung und Leitlinien Positivliste für Arzneimittel Abschaffung von Arzneimittelvertriebsprivilegien

46 Institut für Allgemeinmedizin 45 Was kommt nun?: Der Gesundheitsfonds Staatlich festgesetzter, festgeschriebener, einheitlicher Beitragssatz bei morbiditätsorientiertem Risikoausgleich Steueranteil (steigend) Zusätzliche Prämie bis maximal 1% des verfügbaren Einkommens in weniger effizienten Kassen Rückerstattung im umgekehrten Fall Rasche Wechselmöglichkeit der Kasse


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