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Plazenta, Nabelschnur und Fruchtwasser. Indikationen zur Plazentadarstellung Uterine Blutung Unklarer Unterbauchschmerz Vorzeitige Kontraktionen/ Wehen.

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1 Plazenta, Nabelschnur und Fruchtwasser

2 Indikationen zur Plazentadarstellung Uterine Blutung Unklarer Unterbauchschmerz Vorzeitige Kontraktionen/ Wehen Diabetes mellitus Gestose Vor und nach invasiver Diagnostik fetal maternal Mehrlingsgravidität Wachstumsretardierung Lageanomalien des Feten V.a. NIHF/ Rh Inkompatibilität V.a. Plazentaanomalien (Form, Sitz) Polyhydramnion

3 Plazenta Morphologie Plazentakreislauf Sonoanatomie Plazentabiometrie Plazentastruktur und Plazentareifung

4 Morphologie Pars materna Pars fetales Entwicklung aus dem Endometrium Entwicklung aus dem Endometrium Dezidua basalis Dezidua basalis Dezidua parietalis Dezidua parietalis Deziduasepten Deziduasepten Entwicklung aus dem Chorion Choriondeckplatte Chorionzotten ( Kotyledonen)

5 Sonoanatomie Plazentaentwicklung ab der 8. SSW –aus Chorion frondosum und Dezidua basalis 8 – 9 SSW Chorion frondosum > Chorion laeve ab 10 SSW Plazenta scheibenförmig abgrenzbar

6 Plazentabiometrie Plazentadicke –Kontinuierliches Wachstum zw. 15 – 37 SSW –Danach leichte Abnahme der Dicke 20 SSW max. 3 cm > 20 SSW max. 4 – 5 cm Faustregel: Plazentadicke (mm)  SSWFaustregel: Plazentadicke (mm)  SSW

7 Plazentastruktur und - reifung Bewertungskriterien (Chorionplatte, Plazentastruktur, Basalplatte) -Grad 0 - Grad 0 glatt begrenzte Chorionplatte, homogene Plazentastruktur -Grad 1 - Grad 1 Chorionplatte leicht gewellt, einzelne echoreiche Verdichtungen -Grad 2 - Grad 2 Chorionplatte eingekerbt, Plazentaparenchym aufgeteilt, zahlreiche echoreiche Verdichtungen -Grad 3 - Grad 3 Chorionplatte unterbrochen, Zentrum der Kotyledone echoarm, unregelmäßige Echoverdichtungen Grannum et al., 1979

8 Plazentareife und... fetale Wachstumsretardierung Grad 2 < 32 SSW, Grad 3 < 35 SSW (Hopper et al., 1984) Plazentaverkalkung und... IUGR, Hypertonie (Hills et al., 1984) Nikotin (Brown et al., 1988) Ausbleibende Reifung... Grad 0 > 32 SSW, Vd. Gestationsdiabetes (Grannum et al. 1982) Assoziationen

9 Plazentapathologie Plazentavarianten Lageanomalie Auffällige Plazentabiometrie Implantationsstörungen Hämatome Abruptio placentae Tumoren

10 Plazentavarianten Formabweichungen mit erhöhtem fetalen Risiko –Placenta succenturiata (Plazenta mit Nebenplazenta) –Placenta circumvallata (fetale < maternale Fläche) –Placenta membranacea (geringe Plazentadicke)

11 Lageanomalien Tiefer Plazentasitz (50 %) Plazenta praevia marginalis Plazenta praevia partialis (30 %) Plazenta praevia totalis (20 %)

12 Plazenta praevia ca. 0,5% am Termin Schmerzlose Blutung zwischen der 25. und der 38.SSW (evtl. mit Wehen) Hellrote Blutung Setzt plötzlich ein evtl. nach Reiz – –Körperliche Belastung – –Defäkation – –Kohabitation – –Vaginale Untersuchung etc... Neonatale Mortalität: ca. 4%.

13 Placenta praevia Risikofaktoren: – –Z.n.Sectio (10 %) oder anderen Uterus Operationen – –Z.n. Cürettagen – –Mehrlinge – –ältere Schwangere – –(Eher Mehrgebärende 1:20)

14 Komplikationen Hauptgefahr: Verblutung !!! Maternale Mortalität: < 0.1% Intra-Op. und postpartale Blutungen aus dem rauhen “Placentabett” (erhöhte HE Rate) Postpartum Sepsis Placenta accreta (15%) aller Fälle Fetale Risiken: Frühgeburt, 16% SGA, Mortalität 5%, Wiederholung in nächster Gravidität in 4-8%

15 Auffällige Plazentabiometrie Dicke Plazenta (kleine myometrale Haftfläche) Hydrops placentae > 5 cm Plazentadicke –(Rh Inkompatibilität, NIHF) Voluminöse / vakuolige Plazenta –+ Oligohydramnion, Vd. Triploidie Kleine / dünne Plazenta –IUGR, Infektion, Chromosomenstörungen

16 Dicke Plazenta – –maternaler Diabetes mellitus – –maternale Anämie – –Hydrops – –Plazentablutung (retroplazentares Hämatom) – –Intrauterine Infektion – –Beckwith-Wiedemann-Syndrom (Omphalozele, Polyhydramnion, Makroglossie) – –Blasenmole – –Chromosomenstörungen

17 Implantationstiefe Placenta accreta (75%) –Basalzotten unmittelbar am Myometrium, keine deziduale Trennschicht Placenta increta (20 %) – Zotten und Trophoblastinseln innerhalb des Myometriums Placenta percreta (5%) –Zotten durchsetzen das Myometrium bis in die Serosa und in benachbarte Organe (meist Blase)

18 Risikofaktoren hohe Parität Z.n. Endomyometritis Z.n. Sectio Uterusnarben im Corpus uteri Plazenta praevia

19 Sonographische Kriterien Placenta accreta Fehlen des echoarmen, subplazentaren Venenkomplex Placenta increta Infiltration des Plazentagewebes ins Myometrium Plazenta percreta Nachweis plazentarer Gefäße in der Harnblasenwand

20 Hämatome frische Blutung echoleer organisiertes Hämatom echodicht retroplazentares Hämatom intraplazentares Hämatom subchoriales Hämatom subamniales Hämatom

21 Randsinushämatom = = subchoriales Hämatom   Einblutung randständiger Venen „ Niederdruckblutung“   Risikofaktoren Nikotinabusus (verminderte Uterusperfusion, speziell im Plazentarand)

22 Intraplazentares Hämatom = = intervillöse Thrombose   36 % der Plazenten am Termin   Rundliche, intraplazentare, echoarme Areale

23 Retroplazentares Hämatom = Echoarmes Areal zw. Plazenta und Uteruswand   Ursache Ruptur von Spiralarterien „Hochdruckblutung“   bei > % Ablösung, signifikante Hypoxie   Risikofaktoren Hypertonie, Gefäßerkrankungen DD: vaskularisierte Uteruswand, intramurale Myome

24 Abruptio placentae Häufigkeit ca. 1-2% Blutung oft mit starken Schmerzen assoziiert Dunkelrote Blutung Setzt gleichzeitig mit Wehen ein und geht mit verminderten Kindsbewegungen einher Klinisch reduzierter AZ der Patientin, fetale Beeinträchtigung (bis Fruchttod)

25 Abruptio placentae: Formen Vollständige vorzeitige Plazentalösung partielle vorzeitige Plazentalösung –Zentrale Blutung (retroplacentares Hämatom) –Randständige Blutung (Blutung nach außen)

26 Tumoren Trophoblasterkrankungen Blasenmole Plazentanaher Trophoblasttumor Chorionkarzinom Chorangiome Teratome Metastatische Tumorabsiedlungen

27 Amnionbänder Amnionbänder Syndrom oder ADAM- Syndrom (amniotic deformity adhesions mutilations) Bildung fibröser Amnionstränge zw. Amnion u. Plazenta Folge: ektodermale, kraniofaziale, viszerale Defekte

28 Nabelschnur Singuläre Nabelschnurarterie Persistierende Nabelschnurvene Knoten Umschlingung Zysten Hämatome, Thrombosen Tumoren

29 Singuläre Nabelschnurarterie 0,5-2,5 % aller Schwangerschaften Ätipathogenese –Primäre Agenesie einer Nabelschnurarterie –Sekundäre Atrophie oder Atresie einer normalen Arterie Risikofaktoren –Maternaler D.m., Epilepsie, Hypertonie, Oligohydramnion, Polyhydramnion, Gemini

30 Assozierte Fehlbildungen % Inzidenz % 20 % multiple Fehlbildungen Organsysteme: Muskel- u. Skelett (23 %) Urogenitaltrakt (20 %) Herz- u. Kreislauf (19 %) Gastrointestinaltrakt (10 %) ZNS

31 Chromosomenstörungen Trisomie 18 Trisomie 13 Turner Syndrom Triploidien Nachweis von zusätzlichen FehlbildungenKaryotypisierung

32 Wachstumsretardierung  28 % IUGR / SGA

33 Management detaillierte Ultraschalluntersuchung Fetale Echokardiographie Ggf. Karyotypisierung Wachstumskontrollen Dopplerkontrollen Gezielte Untersuchung des Neugeborenen

34 FrühgeburtSGA Sectio (1,7fach) Fehlbildungen (19%) Perinatale Mortalität (49/1000, 6fach erhöht) Risiko für:

35 Nabelschnurknoten Echter Nabelschnurknoten (0,04 – 1%) Echter Nabelschnurknoten (0,04 – 1%) Lange Nabelschnur Lange Nabelschnur Polyhydramnion Polyhydramnion kleiner Fetus kleiner Fetus monoamniale Zwillinge monoamniale Zwillinge falscher Nabelschnurknoten falscher Nabelschnurknoten

36 Inzidenz % 97 % Identifikation mittels Farbdoppler (Ertan et al. 1994) Nabelschnurumschlingung

37 Variationen im Nabelschnuransatz Marginaler Nabelschnuransatz % aller Schwangerschaften subpartal fetoplazentare Zirkulationsstörungen Insertio velamentosa 1 % aller Schwangerschaften Vasa praevia 0,1 % aller Schwangerschaften meist in Kombination mit einer Insertio velamentosa

38 Insertio velamentosa Multiparae Uterusanomalien Schwangerschaften mit IUD Risikofaktoren Cave Gefäßruptur bei vorzeitigem BS, Blasensprengung oder Abdominaltrauma  Verblutung des Feten

39 Vasa praevia sive aberrantia Nabelschnurgefäße vor dem inneren MM Placenta succenturiata 3 – 6 % fetale Mortalität bei Ruptur der V. praevia 33 – 100 % frühzeitige Diagnose wünschenswert 1987 erster Bericht über sonographische Diagnose mittels Dopplersonographie

40 Fruchtwasser Entstehung (Amnionepithel, fetale Nieren) Entstehung (Amnionepithel, fetale Nieren) Nachweis fetaler Urinproduktion ab 12 SSW Nachweis fetaler Urinproduktion ab 12 SSW ab 18 SSW fetale 24 h Urinausscheidung ml ab 18 SSW fetale 24 h Urinausscheidung ml Regulierung des Fruchtwasservolumens Regulierung des Fruchtwasservolumens fetaler Schluckakt (nachweisbar ab 12 SSW) fetaler Schluckakt (nachweisbar ab 12 SSW) FW Aspiration FW Aspiration Austausch über die fetale Haut (bis ca. 24 SSW) Austausch über die fetale Haut (bis ca. 24 SSW) sonographische Beurteilung sonographische Beurteilung Ziel: Klassifizierung der FW-Menge als normal, Polyhydramnion, Oligihydramnion oder Anhydramnion Ziel: Klassifizierung der FW-Menge als normal, Polyhydramnion, Oligihydramnion oder Anhydramnion

41 Fruchtwasserdepot >2 cm bis 2 cm bis < 8 cm = normal > 8 cm = Polyhydramnion > 8 cm = Polyhydramnion 8-12 cm leicht 8-12 cm leicht cm mittel cm mittel > 16 cm hoch > 16 cm hoch  1 cm -  2 cm grenzwertig niedrig  1 cm -  2 cm grenzwertig niedrig < 1 cm Oligohydramnion < 1 cm Oligohydramnion

42 FWI 5 cm - 20 cm Normalbefund > 20 cm Polyhydramnion < 5 cm Oligohydramnion

43 Polyhydramnion Definition: FW > 2000 ml Definition: FW > 2000 ml Häufigkeit: 1,1-2,8 %, Häufigkeit: 1,1-2,8 %, Fehlbildungen: 8-18 % (Hobbins et al., Schmidt et al., Zamah et al.) Fehlbildungen: 8-18 % (Hobbins et al., Schmidt et al., Zamah et al.) chromosomen Anomalien (9,6-22 %)chromosomen Anomalien (9,6-22 %)

44 Ursachen fetalmaternalsonstige NRDÖsophagusatresieDuodenaleatresieNIHFImmunologischer Hydrops fetalis Arthrogryposis multiplex congenita D.m. Rhesus- inkompatibilität ChorangiomFFTS

45 Therapie Indikatoren: Dyspnoe, abd. Schmerzen serielle FW-Entlastungspunktionen serielle FW-Entlastungspunktionen max. 2-4 Liter max. 2-4 Liter medikamentös: Indometacin medikamentös: Indometacin (Verminderung der fetalen Urinproduktion) CAVE: Ductus arteriosus Botalli Konstriktion

46 Oligohydramnion < 1 cm größtes Fruchtwasserdepot < 1 cm größtes Fruchtwasserdepot < 5 cm FWI < 5 cm FWI Häufigkeit: 1,7-7 % Häufigkeit: 1,7-7 % ungünstiges prognostisches Zeichen ungünstiges prognostisches Zeichen - Anhydramnion

47 Komplikationen Lungenhypoplasie Lungenhypoplasie Skelett- und Gesichtsdeformitäten Skelett- und Gesichtsdeformitäten signifikant höhere fetale Morbiditäts- u. Mortalitätsrate signifikant höhere fetale Morbiditäts- u. Mortalitätsrate

48 Nabelschnurvene Nabelschnurvene Persistenz der rechten Umbilikalvene


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