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Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße 09.01.2013 HELIOS Klinikum Aue.

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Präsentation zum Thema: "Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße 09.01.2013 HELIOS Klinikum Aue."—  Präsentation transkript:

1 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße HELIOS Klinikum Aue

2 1 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Geburtshilfliche Notfälle 1.Vena-cava-Kompressionssyndrom 2.Schwere Präeklampsie und Eklampsie 3.Blutungen in der Spätschwangerschaft 4.Nabelschnurvorfall 5.Armvorfall 6.Drohende Frühgeburt 7.Außerklinische Geburt 8.Postpartale Blutungen 9.Schulterdystokie 10.Beckenendlage

3 2 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Besonderheiten geburtshilflicher Notfälle Schwangerschaft kann auch vorliegen, wenn es verneint wird Verantwortung für 2 Patienten gleichzeitig Notfallsituation bedeutet für die Schwangere extremen Stress und ist mit großer Angst um das Kind verbunden Überlebensfähigkeit des Kindes ab 24.SSW Vaginale Untersuchung sollte von Ungeübten unterlassen werden (Ausnahme Nabelschnurvorfall)

4 3 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Anamnese Regelanamnese: SSW? ET? Wievielte Schwangerschaft, wie viele Kinder geboren? Kindslage? Mehrlinge? Plazenta praevia? Wehentätigkeit (Intervall und Intensität?) Blasensprung (klares, grünes oder blutiges Fruchtwasser?) Vaginale Blutung? Abgang des Blutschleimpfropfes= Zeichnen

5 4 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Fundusstand nach SSW

6 5 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Äußerliche Untersuchung- Leopoldsche Handgriffe 1. Leopoldscher Handgriff: Zeitbestimmung der Schwangerschaft, welcher Kindsteil liegt im Fundus? = Bestimmung der Kindslage 2. Leopoldscher Handgriff: Auf welcher Seite liegt der Rücken, auf welcher die kleinen Teile? = Bestimmung der Stellung 3.und 4. Leopoldscher Handgriff: Was ist der vorangehende Teil und wo steht er?

7 6 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Leopoldsche Handgriffe

8 7 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Vena-cava-Kompressionssyndrom Kompression der V. cava inf. durch den schwangeren Uterus in Rückenlage der Patientin Abflussbehinderung aus den distalen Gefäßgebieten (Beingefäße und Uteroplazentargefäße) Verminderter venöser Rückfluss zum Herzen Relativer Volumenmangel mit Minderdurchblutung des mütterlichen Gehirns und der Plazenta

9 8 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Vena-cava-Kompressionssyndrom Symptomatik: Hypotonie, Tachykardie, Blässe, Zyanose, Kaltschweißigkeit, Schwindel, Schwächegefühl, Übelkeit, Schock, Bewusstlosigkeit Diagnostik: Basischeck, Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch den Erfolg der Sofortmaßnahmen Therapie: Linksseitenlage, venöser Zugang, Sauerstoff, Transport in die Klinik

10 9 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Schwere Präeklampsie Hypertensive Erkrankung in der Schwangerschaft Hypertonie und Proteinurie Zentrale Symptomatik mit Kopfschmerzen Augenflimmern Gesichtsfeldausfällen Ohrensausen Schwindelgefühl motorischer Unruhe Oberbauchbeschwerden Übelkeit und Erbrechen Parästhesien in den Händen Sonderform: HELLP- Syndrom

11 10 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße HELLP- Syndrom Hämolyse (Hb-Abfall, Haptoglobin-Abfall, LDH-Anstieg) Elevatet liver enzymes (2-3fache Erhöhung) Low platelet count (<100000) Anstieg der D-Dimere als Zeichen der intravasalen Gerinnung Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen Hypertonie kann fehlen Gefahr von Leberhämatomen mit Ruptur Geburtsbeendigung meist durch Sectio caesarea

12 11 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Eklampsie Tonisch-klonische Krämpfe im Zusammenhang mit der Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie Typische Vorboten: Starre Blickrichtung mit weiten Pupillen und Zuckungen der Gesichtsmuskulatur Beginn des Krampfanfalls meist an den Extremitäten mit Ausbreitung über den Stamm, danach Bewusstlosigkeit und Zyanose

13 12 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Therapie bei drohender Eklampsie RR-Senkung nur bei Werten >180/110, max. um 20% und höchstens auf 160/100, da sonst die Perfusion der Plazenta und mütterlichen Organen gefährdet ist Dihydralazin (Nepresol) max. ½ Ampulle(2,5-12,5 mg) langsam i.v., danach 3-12,5 mg/h über Perfusor Ebrantil 50 mg, Bolus von 6-12 mg in 2 min, dann Perfusor mit 2 Amp. 50 mg in 50 ml NaCl 0,9% mit ml/h Nifedipin (z.B.Adalat) 5-10 mg i.v., dann 5mg in 50 ml im Perfusor mit 6-12 ml/h Oberkörperhochlagerung Grelles Licht abdunkeln und für Ruhe sorgen Transport in die Klinik

14 13 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Therapie im eklamptischen Anfall Oberkörperhochlagerung, Licht abdunkeln, für Ruhe sorgen Harte Gegenstände entfernen oder abpolstern Mundkeil Intubationbereitschaft Magnesiumsulfat 1g langsam über 5 min i. v.; bei Wirkungslosigkeit Wiederholung bis zur Gesamtmenge von 4g unter Kontrolle des Patellarsehnenreflexes Mittel der 2. Wahl: Phenytoin1-2 Amp.= mg i.v. Alternativ bzw. zusätzlich Sedierung mit Diazepam (-40) mg (Atemdepression!!!) Antidot: Calziumgluconat 10% 1g i.v. langsam über 2-3 min Antihypertensive Therapie nach Sistieren des Anfalls (siehe drohende Eklampsie) In der Klinik: Nach Möglichkeit konservatives Vorgehen bis zur 32.SSW, RDS-Prophylaxe

15 14 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Blutungen in der Spätschwangerschaft Plazentarandblutung Vorzeitige Plazentalösung Plazenta- praevia- Blutung Insertio velamentosa (Uterusruptur nach Trauma oder bei Spontangeburt)

16 15 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Plazentarandblutung Flächenverschiebung bei tief sitzender Plazenta Schmerzlos, meist nur leichte Blutung Venöser Zugang und Transport in die Klinik Klinik: Sonographisch Plazentalösung ausschließen Je nach Schwangerschaftsalter abwartendes Verhalten oder Forcieren der Geburt

17 16 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Plazenta-praevia-Blutung Plazenta liegt vor dem inneren Muttermund Geburtsweg versperrt Plazenta löst sich bei Uteruskontraktionen Blutung aus mütterlichen Gefäßen, aber auch kindliche Gefäße können einreißen Drohender Verblutungstod von Mutter und Kind

18 17 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Plazenta praevia normal marginalis 50 % partialis 30 % totalis20 %

19 18 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Plazenta-praevia-Blutung Hellrote, schmerzlose Blutung Uterus nicht bretthart, sondern meist weich Schocksymptomatik entspricht dem Blutverlust Bei Blutungsbeginn intakte Fruchtblase Oft Nachlassen der Blutung beim Blasensprung

20 19 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Vorzeitige Plazentalösung Teilweise oder vollständige Ablösung der normal sitzenden Plazenta vor Abschluss der Geburt mit Ausbildung eines Hämatoms zwischen Plazenta und Uterus Ursachen: z.B. Präeklampsie, Traumen (Gurtverletzung), Diabetes Gehäuft bei älteren Schwangeren und Multipara

21 20 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Vorzeitige Plazentalösung Keine Symptome bis stechende, wehenunabhängige Bauchschmerzen Brettharter Uterus Schocksymptomatik Dunkelrote vaginale Blutung (kann fehlen, wenn die Blutung nur ins Plazentabett erfolgt)

22 21 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Vorzeitige Plazentalösung Pathophysiologie / Symtomatik Blutung aus mütterlichen Gefäßen Ablösung der Plazenta und Ausbildung eines retroplazentaren Hämatoms in ca 80% Blutfluß zwischen Chorion und Dezidua vaginale Blutung selten bei starkem Druck Hämatom im Myometrium (Couvelaire-Syndrom) Ablösung der plazentaren Haftfläche >30% Plazentainsuffizienz, akute fetale Hypoxie

23 22 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Vorzeitige Plazentalösung

24 23 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Blutung bei Insertio velamentosa Aufteilen der Nabelschnurgefäße bereits vor Erreichen der Plazenta mit getrenntem Verlauf in den Eihäuten Gefäßeinriss beim Blasensprung mit akutem Verblutungstod des Kindes möglich AZ der Mutter unbeeinflusst

25 24 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Insertio velamentosa

26 25 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Insertio velamentosa

27 26 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Blutung bei Insertio velamentosa Schmerzlos Uterus nicht bretthart Keine Schocksymptomatik Beginn der vaginalen Blutung gleichzeitig mit dem Blasensprung

28 27 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Diagnostik bei Blutung in der Spätschwangerschaft Basischeck Kreislaufparameter Schockzeichen? EKG Inspektion (Beurteilung der äußeren Blutung an Vulva, Vorlage und Slip, hellrot, dunkelrot oder wässrig?) Palpation (weicher oder brettharter Uterus) Cave: keine vaginale Untersuchung, Blutung verstärkt werden kann

29 28 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Maßnahmen bei Blutung in der Spätschwangerschaft Unverzügliche Einweisung in die Klinik Sauerstoffgabe Infusion Vorzeitige Plazentalösung: Linksseitenlage, Wehenhemmung kontraindiziert! Schnellstmögliche Entbindung bei sichtbaren kindlichen Teilen Plazenta praevia oder Insertio velamentosa: Beckenhochlagerung in Linksseitenlage, Wehenhemmung Ausnahme: bei Insertio velamentosa und Durchschneiden kindlicher Teile durch den Introitus schnellstmögliche Entbindung

30 29 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Wehenhemmung (Tokolyse) Fenoterol-Spray (z.B.Berotec-200-Spray): Beginn mit 2 Hüben alle 5 min, Wiederholung oder Dosissteigerung nach Wirkung und Nebenwirkung Fenoterol (z.B. Partusisten intrapartal): mg langsam über 2-3 min i.v., danach über Perfusor 24-6 ml/h (1 Amp. Partusisten 0,5 mg auf 50 ml Elektrolytlösung), mit hoher Dosierung beginnen Falls kein Perfusor vorhanden: 4 Ampullen Fenoterol 0,5 mg auf 500 ml Ringer-Lösung 20-5 Tropfen/min

31 30 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Blasensprung Schwallartiger Abgang von Fruchtwasser Kann in jeder Phase der Schwangerschaft auftreten Mit oder ohne Wehentätigkeit Patientin nicht mehr aufstehen lassen (Gefahr des Nabelschnurvorfalls) Linksseitenlagerung Infusion

32 31 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Nabelschnurvorfall

33 32 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Nabelschnurvorfall Nabelschnur nach Blasensprung vor der Vulva zu sehen Bei Lageanomalie z.B.Querlage Bei Multipara (Kopf tritt erst spät ins Becken ein) Linksseitenlage und Beckenhochlagerung Nabelschnur dekomprimieren durch Eingehen mit der Hand in die Scheide und Hochschieben des vorangehenden Teiles bis zur Entwicklung des Kindes bei der Sectio Wehenhemmung Infusion

34 33 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Armvorfall

35 34 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Armvorfall Arm vor der Vulva zu sehen Bei Querlage nach Blasensprung Linksseitenlage und Beckenhochlagerung Wehenhemmung Infusion Klinik: Sectio caesarea

36 35 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Vorzeitige Wehentätigkeit und drohende Frühgeburt Regelmäßige Wehentätigkeit vor der vollendeten 37.SSW Blasensprung mit Fruchtwasserabgang Zeichnen (Abgang von blutig tingiertem Schleim aus der Zervix

37 36 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Vorzeitige Wehentätigkeit und drohende Frühgeburt Welche Schwangerschaftswoche? Basischeck Inspektion von Vulva, Vorlage und Slip: klaffende Vulva, klaffender After In der Eröffnungsperiode Wehenhemmung, um die drohende Entbindung in ein Perinatalzentrum zu verschieben In der Pressperiode Geburt durchführen

38 37 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Spontangeburt SSW Vordere Hinterhauptslage (kindliches Köpfchen mit Hinterhaupt in Führung, Gesicht zeigt zum Rücken der Mutter) Nach Möglichkeit immer in der Klinik anstreben wegen unerwarteter Komplikationen In der Pressperiode Entbindung vor Ort oder im Rettungswagen

39 38 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Die normale Geburt

40 39 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Geburtsweg

41 40 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Die normale Geburt

42 41 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Die normale Geburt

43 42 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Die normale Geburt

44 43 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Eröffnungsperiode-Symptome Beginn mit den ersten regelmäßigen Geburtswehen (alle 3-5 min) bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes Blasensprung Übelkeit Abgang von blutig tingiertem Zervixschleim Kein Pressdrang, kein heftiges Atmen, kein Druck nach unten

45 44 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Eröffnungsperiode-Diagnostik Kindslage: Längslage oder Querlage? Mehrlinge? Sitz der Plazenta lt. Mutterpass Kind reif (>37.SSW)? Vulva und After in der Wehe geschlossen? Blasensprung? Stärkere Blutung?

46 45 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Eröffnungsperiode-Maßnahmen i.v.- Zugang mit Infusion Ggf. Schmerzlinderung z.B. Buscopan, Dolantin, Meptid Harnblase entleeren lassen bzw. katheterisieren Linksseitenlagerung Wagen heizen Geburtsbesteck vorbereiten Transport in die Entbindungsklinik Mutterpass nicht vergessen

47 46 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Pressperiode-Symptome Geburtsarbeit nicht mehr allein durch uterine Wehen, sondern zusätzlich mit Hilfe der Bauchpresse Druck nach unten Presswehen alle 2-3 min Patientin fühlt, dass sie mitpressen muss und kann nur noch schwer davon abgehalten werden Heftiges Atmen, evtl. Schreien After und Vulva klaffen in der Wehe Evtl. kindliches Köpfchen sichtbar

48 47 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Pressperiode-Maßnahmen I Sofortige Unterbrechung der Fahrt Patientin einige Wehen verhecheln lassen bis alle Vorbereitungen getroffen sind: Lagerung der Patientin, sterile Unterlage unter das Becken, Wagen heizen In der Wehenpause tief in den Bauchatmen lassen Wehe richtig kommen lassen, dann Beine anziehen und Oberschenkel von außen umgreifen lassen, tief einatmen lassen, Kopf auf die Brust nehmen lassen, Augen und Mund schließen lassen und wie beim Stuhlgang lang und fest nach unten pressen lassen (2-3 mal/Wehe), dazwischen kurz Luft holen lassen. Bei Austritt des kindlichen Köpfchens Dammschutz durchführen. Eventuell Dammschnitt erforderlich

49 48 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Dammschutz

50 49 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Dammschutz Linke Hand auf das kindliche Köpfchen legen Mit der rechten Hand ein steriles Tuch auf den Damm legen, so dass der Dammrand noch sichtbar bleibt Mit Daumen rechts und Fingern links Damm zusammenziehen Mit der linken Hand Kopfaustritt bremsen

51 50 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Dammschnitt Bei blass werdendem Damm, der einzureißen droht Bei verzögertem Kopfdurchtritt Bei allen Geburtsanomalien z.B. Beckenendlage, Frühgeburten, großes Kind, regelwidrige Kopflagen Technik: mediolateral links in der Wehe bei gespanntem Damm unter Schutz des Kindes mit Zeige- und Mittelfinger der linken Hand, ohne Lokalanästhesie möglich

52 51 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Dammschnitt

53 52 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Dammschnitt

54 53 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Pressperiode- Maßnahmen II Entwicklung des Köpfchens erst um die Symphyse, dann über den Damm Kindliches Gesicht abwischen, ggf. Mund absaugen Vorsichtig weiterpressen lassen Äußere Drehung des Köpfchens von selbst, es schaut dann zur Seite Entwicklung erst der vorderen Schulter um die Symphyse, dann der hinteren Schulter über den Damm Kind langsam kommen lassen, nur leicht pressen lassen Mutter gratulieren und Geschlecht mitteilen Genaue Uhrzeit und Standort festhalten Kind absaugen, Herztöne auskultieren Abnabeln ca. 10 cm vom Kind entfernt Kind trocken reiben und warm einwickeln

55 54 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Schulterentwicklung

56 55 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Nachgeburtsperiode Die Nachgeburt sollte ca. 30 min nach Kindsentwicklung geboren sein Nabelschnurzeichen nach KÜSTER: bei Druck auf die Bauchdecken oberhalb der Symphyse zieht sich die Nabelschnur in die Scheide zurück, wenn die Plazenta noch nicht gelöst ist 3 IE Oxytocin in 50 ml Elektrolytlösung zur Unterstützung sowie Blutungsprophylaxe IE Oxytocin in 500 ml Elektrolytlösung bei stärkerer Blutung nach Geburt der Plazenta Fritsche-Lagerung zum Abschätzen der Blutungsintensität

57 56 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Plazentalösungszeichen nach KÜSTNER

58 57 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Fritsche-Lagerung

59 58 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Postpartale Blutung-Ursachen Verletzungen der Geburtswege: Uterusruptur, Zervixriss, Scheidenrisse, Vulvaverletzungen, Dammrisse, Episiotomien Atonische Nachblutungen: Harnverhalt verhindert Uteruskontraktion, Uterusüberdehnung bei Hydramnion oder Mehrlingen, Plazentaretention oder Retention von Plazentateilen verhindert die Uteruskontraktion Gerinnungsstörungen

60 59 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Postpartale Blutung-Sofortmaßnahmen Entleerung der Harnblase (volle Blase=Wehenbremse) Förderung der Uteruskontraktion: -Wehen anreiben durch kreisende Bewegungen über dem Uterusfundus -Crede`-Handgriff: Uterusfundus durch die Bauchdecke fassen, so dass der Daumen der Uterusvorderwand, die Finger der Uterushinterwand anliegen, dann Blutkoagel sakralwärts ausdrücken, danach Uterusfundus weiterhin von oben halten -Atonietropf: 20 IE Oxytocin in 500 ml Ringerlösung zügig infundieren Geburtsverletzungen komprimieren (Vulva, Dammschnitt) Bei Plazentaretention vorsichtiger Nabelschnurzug (Nabelschnurabriss!!!) Manuelle Plazentalösung in Narkose: wenn sich die Plazenta bei starker Blutung nicht löst und die nächste Frauenklinik nicht schnell genug erreicht werden kann

61 60 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Crede`-Handgriff

62 61 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Atonische Blutung in der Nachgeburtsperiode

63 62 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Schulterdystokie Definition: Geburtsstillstand nach Geburt des Kopfes durch Hängenbleiben der Schulter Risiken: Kindliche Hypoxie, Armplexusparesen, Frakturen Dammschnitt Lagewechsel Wehenhemmung McRoberts Manöver: mehrmalige Stellungsänderung der Symphyse und gleichzeitiger suprasymphysärer Druck von außen auf die Schulter

64 63 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Schulterdystokie-McRoberts- Manöver

65 64 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Beckenendlage Kopf mit größtem Durchmesser muss zum Schluss durch den Geburtskanal und komprimiert die Nabelschnur. In der Eröffnungsperiode wegen schwieriger Entbindungssituation Transport in die Klinik. Streng abwartendes Verhalten bis zum Erscheinen des kindlichen Nabels zur Dehnung der Geburtswege. Schnellstes Eingreifen ab Erscheinen des Nabels, da der Kopf ins Becken eintritt.

66 65 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Beckenendlage

67 66 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Beckenendlage-Handgriff nach Bracht

68 67 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Beckenendlage-Handgriff nach Bracht

69 68 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Beckenendlage-Handgriff nach Bracht

70 69 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße

71 70 Geburtshilfliche Notfälle im Rettungsdienst Andreas Süße Vielen Dank! HELIOS Standort


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