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Autoimmunthyreoiditis Iodid ein Risikofaktor? Priv. - Doz. Dr. med. M. Zimny Praxis für Nuklearmedizin, Hanau.

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Präsentation zum Thema: "Autoimmunthyreoiditis Iodid ein Risikofaktor? Priv. - Doz. Dr. med. M. Zimny Praxis für Nuklearmedizin, Hanau."—  Präsentation transkript:

1 Autoimmunthyreoiditis Iodid ein Risikofaktor? Priv. - Doz. Dr. med. M. Zimny Praxis für Nuklearmedizin, Hanau

2 88 µg/l (gesamt) µg/l Schulkindern 84%

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5 Erstbeschreibung 1912 durch Dr. Hakura Hashimoto, Assistent der chirurgischen Universitätsklinik in Kiushiu, Japan: Zur Kenntnis der lymphomatösen Veränderungen der Schilddrüse (Struma lymphomatosa) Archiv für klinische Chirurgie: 1912;97: 219ff Hashimoto / atrophische Thyreoiditis

6 Pathogenese ã genetische Prädisposition –gehäuftes familiäres Auftreten –erhöhte Anfälligkeit bei Polymorphismen der Gene für MHC-HLA D(R3) und CTLA- 4 ã externe Faktoren –Stress, Rauchen, Medikamente (Interferon, Amiodarone, Lithium), Iodexzess ã SD-Bestandteile als Antigen –thyreoidale Peroxidase, Thyreoglobulin, TSH-Rezeptor, Natrium Iodid-Symporter

7 Epidemiologie ã Prävalenz TPO-AK / Tg-AK % bei erwachsenen Frauen in England und Wales, höhere Prävalenz mit zunehmenden Alter (Prentice 1990) ã Prävalenz TPO-AK bei Schulkindern / Jugendlichen in Berlin 3,4%; m/f 1:2,7 (Kabelitz 2003)

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9 Hashimoto - Struma (Struma lymphomatosa) atrophische Thyreoiditis

10 Antikörper-Status

11 KollektivAnteilVolumen (rel.)Echotextur n=35827(Anteil < 50%)echoarm AK erhöht14%89% (17%)52% TSH > 3,5 U/ml20(2,8)%76% (28%)82% hypothyreot3(0,4)%90% (27%)93% Sonographie

12 Autoimmunthyreoiditis und Iod ? ã häufigeres Antreffen einer AIT in SD-Resektaten nach Verbesserung der Iodversorgung in den USA ã In vielen Tiermodellen ist eine Autoimmunthyreoiditis durch Iodgaben auslösbar ã Tg ist ein Antigen für die Entwicklung einer AIT bei Mäusen (Hutchings 1992) ã Iod erhöht dieAntigenität des Tg (Barin 2005) Problem tierexperimenteller Studien: es werden Tiere mit genetischer Disposition untersucht

13 epidemiologische Daten: Effekte einer verbesserten /besseren Jodversorgung in epidemiologischen Studien uneinheitlich: Õ Zunahme AK-Prävalenz in Griechenland (Zois 2003) Õ passagere Zunahme in Marokko (Zimmermann 2003) Õ Abnahme der AK-Prävalenz in Sri Lanka (Mazziotti 2003) Õ keine signifikant höhere Rate AK+ in Gebieten mit schlechter/mittlerer/guter Iodversorgung (China, Gao 2004) Õ sign. höhere Rate AK+ in Gebieten mit besserer Iodversorgung nur bei Pers. > 60Jahre (Dänemark, Pedersen 2003)

14 ã unter 500µg/die Iodid Rate erhöhter SD-AK 6/31 Pat. (unter T4 0/31) ã subklinische Hypothyeose bei 4/6 ã Normalisierung der Stoffwechsellage nach Iodkarenz pospektive Daten:

15 ã bei 7/40 Pat. unter 250µg Iodid subklinische Hypothyrese ã SD-AK nicht ansteigend! ã bei 3/7 Normalisierung nach Iodkarenz prospektive Daten:

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17 retrospektive Daten: ã unter Strumaprophylaxe mit 200µg/die Iodid kein Anstieg von SD-AK, keine Änderung der Funktionslage ã unter 1,5mg/Woche geringer Anstieg TPO-AK, keine Änderung der Funktionslage ã unter 200µg/die Iodid bei AIT keine Änderung der Funktionslage (n=15)

18 Patienten Zimny M. V173 Kollektiv A: µg Iodid/die für im Median 33 Monate (2-122, n=168, w:m=1,8:1) Kollektiv B: µg Iodid/Woche für im Median 37 Monate (4-120, n=82, w:m=1,6:1) Kollektiv C: unbehandelte Kindern / Jugendliche (n=3067, Kontroll- kollektiv, w:m=2,1:1)

19 Ergebnisse Zimny M. V173 ã positive TPO-/Tg-AK unter Iodid-Medikation vs. unbehandelte Pat., Unterschiede nicht signifikant* *Fisher‘s exakter Vierfelder-Test

20 Ergebnisse Zimny M. V Kontrolle µg/dieµg/Woche weiblich6/8 (75%)8/9 (89%)84% Dauer bis AK+20 Mo34 Mo (Median) TPO-AK >500 mU/l2/8 (25%)2/9 (22%)42% lat. hypothyreot7/8 (88%)4/9 (44%)16%** morphologische5/86/9 Veränderungen n.s. P<0,001

21 Schlußfolgerung ã ausreichende Iodzufuhr essentiell für SD und SD-Funktion ã Iodmangel in Deutschland fast beseitigt ã Prävalenz iodmangelbedingter SD- Veränderungen in Deutschland noch hoch

22 Schlußfolgerung ãhöhere Iodgaben haben einen Effekt auf den Antikörperstatus,Effekte bis 200µg/die wohl nur gering ã AK+ werden Pat. mit genetischer Disposition, die Prävalenz bleibt wahrscheinlich unverändert ã bei vorbestehender Autoimmunthyreoiditis kann Iodid zu einer Verschlechterung der Schilddrüsenfunktion führen  eingeschränkte thyreoidale Reserve

23 Konsequenzen ã zusätzliche Iodzufuhr bei Unterkollektiven (prädisponierte Pers., SW) bis 200µg/die weiterhin empfehlenswert ã keine zusätzliche Iodzufuhr, evtl. Iodkarenz bei manifester Autoimmunthyreoiditis ã positive SD-AK ohne AIT keine Kontraindikation für Iodmedikation (in Kombination mit T4) bei Knoten/Struma

24 Hashimoto-Thyreoiditis - familiäre Häufung Labor:TSH6,53 mU/l fT38,2 pmol/l fT416,9 pmol/l TPO-AK4420 U/ml Tg-AK355 U/ml Labor:TSH5,58 mU/l fT36,6 pmol/l fT421,3 pmol/l TPO-AK4229 U/ml Tg-AK601 U/ml

25 Autoimmunthyreoiditis und Iod ? ã höhere Prävelenz von SD-AK bei besserer Iodversorgung nur bei älteren Pat. (Pedersen 2003) ã Verdreifachung der AK-Prävalenz nach Beseitigung eines endem. Iodmangels in Gr. (Zois 2003) ã nur transiente Zunahme der SD-AK nach Beseitigung eines endem. Iodmangels in Marokko (Zimmermann 2003)

26 Diagnostik Anamnese –familiäre Disposition –andere Autoimmunerkrankungen –klinische Symptome Hyper-/Hypothyreose, Globusgefühl, Haarausfall, Zyklusstörungen.... –Schwangerschaft / Z.n. Partus –bei Kindern Entwicklungsverzögerung juveniler Diabetes juvenile rheumatoide Arthritis Sklerodermie Sjögren Syndrom idiopathische Urticaria Vitiligo systemischer Lupus erythematodes atrophische Gastritis M. Addison (+ juv. DM + HT = polyglanduläres Autoimmunsyndrom II) Zoeliakie Syndrom der polyzystischen Ovarien Colitis ulcerosa Down Syndrom Hashimoto Enzephalitis

27 Hintergrund: ã Auslösen einer AIT durch Jod-Exzeß im Tierexperiment ãAnstieg der AK-Konzentrationen / lymph. Infiltrat bei hohen Iodgaben (Papanastasiou 2000, Kahaly 1998) ã Effekte einer verbesserten Jodversorgung in epidemiologischen Studien uneinheitlich: Õ Zunahme AK-Prävalenz in Griechenland (Zois 2003) Õ passagere Zunahme in Marokko (Zimmermann 2003) Õ Abnahme der AK-Prävalenz in Sri Lanka (Mazziotti 2003) Zimny M. V173

28 SD-Hormonsubstitution bei Euthyreose ã Rationale: Bei der TPO-vermittelten Jodisation der Tg-Moleküle entsteht H 2 O 2  zytotoxisch ã Reduktion der TPO-AK nach Monaten L-T4-Therapie (Padberg, Thyroid 2001, Aksoy, Endocr J 2005) ã suppressive L-T4-Therapie effektiver als nicht-suppressive L-T4-Therapie (Zimny, Nuklearmedizin 2004)

29 Beispiel: Zimny M. V173 Alter:10 Jahre TSH: 3,57 mU/l fT3: 5,8 pmol/l fT4: 19,3 pmol/l TPO-AK: < 100 mU/l Tg-Ak: < 100 mU/l vor Iodid-Medikation Alter:12 Jahre TSH: 9,81 mU/l fT3: 5,9 pmol/l fT4: 14,5 pmol/l TPO-AK: 168 mU/l Tg-Ak: < 100 mU/l nach 14 Mo. unter 200µg Iodid

30 Patienten: Indikation der Iodmedikation Zimny M. V173

31 Therapie ã Hormonsubstitution  Ausgleich der Fehlfunktion bei (lat.) Hypothyreose ã Hormonsubstitution bei Euthyreose ? ã Selen ? ã Iodkarenz ?

32 Meng 1999

33 Kahaly 1998

34 Autoimmunthyreoiditis und Iod ? ã Anstieg der Tg-AK und lymphozytären Infiltration nach i.m. Injektion von iodiertem Öl (Papanastasiou 2000) ã häufigere Entwicklung einer AIT unter Iodgabe (500µg) als unter T4, Rückgang der AK-Konz. nach Iodkarenz (Kahaly 1998)

35 intrathyreoidale T- Lymphozyten, z.B. bei unspez. Zellnekrose, virale Infekte keine T-Zell Proliferation wegen fehlender Co-Stimulans (B7, CD80) bei Thyreozyten oder Hemmung von B7 durch Bindung an CTLA-4 bei APC = periphere Toleranz spätere Proliferation aktivierter T-Zellen nach Antigen-Präsentation ohne Co-Stimulans (B7, CD80) Weetman 2003 Wie beginnt derAutoimmunprozess? stimulieren transiente Expression von HLA Antigen (DR, MHC Klasse II ) durch Thyreozyten oder Antigen-präsentierende Zellen

36 atrophische Thyreoiditis - Verlauf 07/95 Labor:TSH36,76 mU/l fT35,3 pmol/l fT411,3 pmol/l TPO-AK2291 U/ml Tg-AK93 U/ml 02/06 (unter 75µg LT4) Labor:TSH1,00 mU/l fT34,9 pmol/l fT416,8 pmol/l TPO-AK195 U/ml Tg-AK- U/ml

37 Ergebnisse Zimny M. V173 *Fisher‘s exakter Vierfelder-Test n.s.*

38 Zusammenfassung Zimny M. V173 ã Prävalenz eines positiven AK-Status 7,1% im Kollektiv unbehandelter Patienten. ã Zunehmende Häufigkeit nach der Pubertät ã Kein signifikanter Effekt einer Iodid-Medikation mit µg/Tag bzw µg/Woche bei Kindern / Jugendlichen ã meist nur moderate AK-Erhöhung im behandelten Kollektiv  aber häufiger TSH 


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