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Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe November 2009.

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Präsentation zum Thema: "Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe November 2009."—  Präsentation transkript:

1 Right Coding eine Gemeinschaftsaufgabe November 2009

2 © KV NordrheinSeite 2 Versicherte ca. 70 Mio. GKV-Mitglieder Gesetzliche Krankenkassen (ca. 240) (ca. 20 % der Kassen versichern ca. 80 % der GKV-Mitglieder) Gesundheitsfonds rd. 156 Mrd. € soll min. 95 % der GKV-Ausgaben decken ArbeitnehmerStaatArbeitgeber Rückerstattung möglich, wenn Überschüsse erzielt werden Zusatzbeitrag - bis 8 €/Monat ohne Einkom- mensprüfung möglich - mehr als 8 €/Monat mit Prüfung des beitragspflichtigen Einkommens (max.1 % davon) Pauschale je Versicherten nach Alter und Geschlecht, Zuschlag je nach Morbidität 2009: 4 Mrd. € 2009: 7,3 % vom Bruttolohn* 2009: 8,2 % vom Bruttolohn* Gesundheitsfonds ab *) Beitragssatz für Versicherte - mit Krankengeldanspruch: 15,5 % - ohne Krankengeldanspruch: 14,9 %; das betrifft insb. freiwillig Versicherte

3 © KV NordrheinSeite 3 Der Gesundheitsfonds – ein Kompromiss? Ja! Kopfpauschale oder Bürgerversicherung Begrenzung auf 50 – 80 Krankheiten Gutachten zur Krankheitsauswahl Konvergenzklausel

4 © KV NordrheinSeite 4 Risikostrukturausgleich ab 2009: Übersicht Quelle: BVA

5 © KV NordrheinSeite 5 Klassifikationsmodell berücksichtigt neben Morbidität auch alte RSA-Merkmale 5 40 Alters- Geschlechts- Gruppen (AGG) 5-Jahres- Abstände getrennt nach Männer und Frauen Neugeborene separat 6 Erwerbs- minderungs- Gruppen (EMG) differenziert nach Alter und Geschlecht Bezug einer EMR-Rente im Vorjahr für mehr als 183 Tage 106 Hierarchisierte Morbiditäts- Gruppen (HMG) Zuordnung nach Diagnose, ggf. validiert durch Arzneimittel Verteilung in 25 Hierarchien Datenmeldungen der Krankenkassen 152 Risikogruppen, für die Risikozuschläge ermittelt werden DMPs Gesonderte Berücksichti- gung entfällt Risikozuschl- äge für alle DMP- Krankheiten Gesonderte Förderung durch DMP- Pauschale

6 © KV NordrheinSeite 6 Monatliche Rechengrößen: Vorab-Info des BVA für den Gesundheitsfonds Quelle: BVA

7 © KV NordrheinSeite 7 M-RSA: Basiszu- oder abschläge werden durch Morbiditätszuschläge ergänzt Quelle: BVA

8 © KV NordrheinSeite 8 Ist-Situation der gesundheitliche Versorgung Risikostrukturausgleich ab 2009 Prospektives Modell: Diagnosen im Basisjahr führen erst im Folgejahr zu krankheitsbedingten Zuweisungen: Zuschläge berechnet für 2006/07 Zuschläge ergeben sich als Gewichtungsfaktoren multipliziert mit der Grundpauschale (entspricht standardisierten Leistungsausgaben, sLA) Kosten für nicht ausgewählte Krankheiten werden über Alter, Geschlecht und EM-Rente verteilt, dabei wird die Grundpauschale um die alters- und geschlechtsbezogenen Zu- bzw. Abschläge erhöht/abgesenkt Berücksichtigung von Multimorbidität: Ein Versicherter kann gleichzeitig mehrere Morbiditätsgruppen aufweisen. Risikomenge einer Kasse = Gewichtungsfaktoren x Gruppenbesetzung

9 © KV NordrheinSeite 9 Zu- und Abschläge für die Alters- und Geschlechtsgruppen

10 © KV NordrheinSeite 10 Monatliche Zuschläge für Morbiditätsgruppen

11 © KV NordrheinSeite 11 Morbiditätsorientierung Die 10 Morbiditätsgruppen mit den höchsten monatlichen Zuschlägen Risikogruppe KrankheitZuschlag (€) HMG043Hämophilie5.064,71 HMG130Dialysestatus4.080,55 HMG107Mukoviszidose1.840,20 HMG004Myeloische Leukämie1.491,34 HMG008Lungenmetastasen und Metastasen der Verdauungsorgane1.430,56 HMG009Metastasen sonstiger Lokalisation, Kaposi-Sarkom1.042,20 HMG174Transplantation eines wichtigen Organs, Status des Empfängers923,23 HMG001HIV/AIDS879,07 HMG021 Sehr schwere Stoffwechselstörungen (Hypopituitaritismus, alpha-1-Antitrypsinmangel, näher bezeichnete Sphingolipidosen) 814,67 HMG067Quadriplegie, andere ausgeprägte Lähmungen778,62

12 © KV NordrheinSeite 12 Zuschlagshöhe und Häufigkeit nach HMG Quelle: BVA, HMG-Bericht für GKV

13 © KV NordrheinSeite 13 Top 14 HMGs nach Anteil am Zuschlagsvolumen HMGHMG Bezeichnung Anteil am HMG- Zuschlagsvolumen HMG091Hypertonie6,26% HMG058Depressionen und wahnhafte Störungen5,97% HMG019Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen4,47% HMG109 Chonisch obstruktive Bronchitis / Emphysem (Alter > 17 Jahre), Asthma bronchiale, Status asthmaticus (Alter < 18 Jahre)4,44% HMG013Sonstige ernste bösartige Neubildungen4,10% HMG080Herzinsuffizienz3,95% HMG130Dialysestatus3,53% HMG131Nierenversagen2,88% HMG040Osteoarthritis der Hüfte oder des Knies2,69% HMG054Schizophrenie2,23% HMG084 Koronare Herzkrankheit / andere chronisch-ischämische Erkrankungen des Herzens2,21% HMG038Rheumatoide Arthritis und entzündliche Bindegewebserkrankungen2,20% HMG020Typ I Diabetes mellitus2,05% HMG016 Diabetes mit neurologischen / peripheren zirkulatorischen Manifestationen1,69%

14 © KV NordrheinSeite 14 Relevanz der Codiergenauigkeit für RSA-Zuschlag Rund 7% der Patienten in HMG 19 könnten durch Umcodierung höhere Zuschläge erreichen (Arzneiverordnung nicht berücksichtigt) Quelle: Daten KV Bremen 2006

15 © KV NordrheinSeite 15 Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität

16 © KV NordrheinSeite 16 Ergebnisse von Stichprobenprüfungen zur Dokumentationsqualität

17 © KV NordrheinSeite 17 M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach § 87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?) Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge

18 © KV NordrheinSeite 18 M-RSA: Anreize zur „Optimierung“ der Zuschläge Beispiel Beispiel: statt F53.0 Postpartale Depression (keine M-RSA berücksichtigte Krankheit) F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet M-RSA „optimiert“ 2 x im Jahr: Zuschlag: 84 €

19 © KV NordrheinSeite 19 M2Q-Kriterium: Beschreibung Beschreibung Kriterium: Die Diagnose eines Patienten ist nur zuschlagsfähig, wenn sie in mindestens 2 verschiedenen Quartalen p.a. dokumentiert wurde Nur ambulante Diagnosen mit der Diagnosequalifizierung "G" (= gesichert) werden berücksichtigt Die Diagnose muss in den verschiedenen Quartalen nicht immer von demselben Arzt gestellt werden Die Berichtsquartale müssen nicht zusammenhängend sein, d.h., die Diagnosen müssen nicht in aufeinanderfolgenden Quartalen gestellt werden Das Berichtsjahr ist ein Kalenderjahr, d.h. Nur Diagnosen von Q1 bis Q4 eines Jahres werden bei Überprüfung von M2Q berücksichtigt Eine Neudiagnose, die in Q4 erstmalig gestellt wird, kann das M2Q-Kriterium folglich nicht erfüllen

20 © KV NordrheinSeite 20 Relevanz der Morbiditätsklassifikation im RSA Bedeutung der HMG-Zuschläge ergibt sich aus Höhe x Häufigkeit des jeweiligen HMG-Zuschlags Relativ niedrige Zuschläge erhalten aufgrund hoher Häufigkeit Gewicht (Bsp. Hypertonie, Depression, Diabetes) Modifikation des Kodierverhaltens kann Bedeutung eines Zuschlags verändern Aber: Umfang der Modifikation im Einzelfall begrenzt durch 1. Redundanz bzw. Widersprüche (Kodierung des gleichen Patienten durch andere Ärzte) 2. Berücksichtigung stationärer Diagnosen 3. Arzneiverordnung (ATC-Code und Mindesttagesdosen (DDD)) 4. Ambulant: M2Q-Kriterium

21 © KV NordrheinSeite 21 M-RSA: Auswirkungen auf die vertragsärztlichen Vergütungen Der M-RSA wird sich mittelbar auf das Vergütungsvolumen für vertragsärztliche Leistungen auswirken; dabei bedeutsame/betroffene Faktoren Ausmaß der Standardisierung des versichertenbezogenen Behandlungsbedarfs der MGV Weiterentwicklung der Vergütungen für Leistungen außerhalb der MGV Ausgestaltung und Anwendung des Patientenklassifikationssystems nach § 87a SGB V und der Kodierrichtlinien (Unabhängige Weiterentwicklung vs. „Gleichschaltung“ mit dem Morbi-RSA-Grouper?) Ausgestaltung von Bereinigungsverfahren für Selektivverträge

22 © KV NordrheinSeite 22 M2Q-Kriterium: Fehlerquellen Fehlende ICD Trotz chronischer Erkrankung wird die ICD nicht als Dauerdiagnose markiert und geht beim Patientenbesuch im nächsten Quartal verloren Die Dauerdiagnose geht durch Arztwechsel verloren Nachlässige ICD-Kenn- zeichnung Fehlen des Qualifizierungskennzeichens “G“ ( =gesichert) bzw. fälschliche Angabe des Kennzeichens “V“ (=Verdacht auf) oder “Z“ (=Zustand nach) Inkonsistente ICD Bei M2Q wird geprüft, ob ICDs für einen Patienten in die gleiche Krankheitsgruppe fallen. Falls nicht, ist das Kriterium verletzt. ICDs, die zu demselben Krankheitsbild gehören, können trotzdem in verschiedene Krankheitsgruppen des BVA fallen (seltene Fälle) FehlerquellenBeschreibung

23 © KV NordrheinSeite 23 M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (1/2) Krankheitsbild Der Patient Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2Q- Kriterium mit Zustand nach Herzinfarkt entwickelt im Verlauf eine anhaltende Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (gesichert) Diagnosevariante 1 Q1: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Q2: Alter Myokardinfarkt (I25.2) Nur für alten Myokardinfarkt Diagnosevariante 2 Q1: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Q2: Alter Myokardinfarkt (I25.2) + Herzinsuffizienz ohne Beschwerden (I50.11) Für beide Krankheiten Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren!

24 © KV NordrheinSeite 24 M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung fehlende ICD (2/2) Krankheitsbild Der Patient Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2Q- Kriterium leidet seit einem Jahr an einer diabetischen Polyneuropathie sucht Ende Q2 seinen Hausarzt wegen einer Sehstörung auf und wird für einen Sehtest zum Augenarzt überwiesen besucht in Q3 einen Augenarzt zur Überprüfung der Sehfähigkeit Diagnosevariante 1 Diagnose Hausarzt: Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung (H54.2, V) Diagnose Augenarzt: Sehstörung (H54.2, G) Nein Diagnosevariante 2 Diagnose Hausarzt: Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung (H54.2, V) Diagnose Augenarzt: Diabetische Polyneuropathie (G63.2, G) + Sehstörung (H54.2, V) Ja Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben!

25 © KV NordrheinSeite 25 M2Q-Kriterium: Beispiel – Herausforderung inkonsistente ICDs Krankheitsbild Der Patient Möglichkeit der Dokumentation Erfüllung M2Q- Kriterium klagt über „socken- förmige“ Gefühlsstörungen an den Beinen leidet an Diabetes mellitus besucht in Q1 und Q3 einen ambulanten Arzt Diagnosevariante 1 Q1: Polyneuropathie (G62.9) Krankheitsgruppe: Periphere Neuropathie/Myopathie Q3: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie Nein Diagnosevariante 2 Q1: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie Q3: Diabetische Polyneuropathie (G63.2) Krankheitsgruppe: entzündliche/toxische Neuropathie Ja Wenn sachgerecht: bei gleicher ICD bleiben!

26 © KV NordrheinSeite 26 M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen die Eingabe von Dauerdiagnosen besonders wichtig ist Depression und wahnhafte Störungen Herzinsuffizienz Chronisch obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale Ernste bösartige Neubildungen Kostenintensive, schwerwiegende endokrine und andere Stoffwechselerkrankungen

27 © KV NordrheinSeite 27 M2Q-Kriterium: wichtigste Fälle – Krankheitsgruppen, bei denen Sicherung mit “G“ besonders wichtig ist Angina pectoris/Alter Myokardinfarkt* Zustand nach Organtransplantation* Dialysestatus Hämophilie Mukoviszidose *ICDs werden häufig mit “Z“ statt mit “G“ codiert

28 © KV NordrheinSeite 28 Was die KV Nordrhein will 1. „Right-Coding“, d.h. korrekte und vollständige Angaben des tatsächlich zutreffenden Gesundheitszustandes 2. Sicherung der Finanzmittel zur medizinischen Versorgung in Nordrhein – Verringerung der Abflüsse aus Nordrhein 3. Korrekte Zuweisung der – vom Bundesversicherungsamt berechneten und bundesweit einheitlichen – Finanzmittel für die erbrachten Leistungsausgaben 4. Die richtige Grundlage für eine zukünftige morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

29 © KV NordrheinSeite 29 Was die KV Nordrhein nicht will 1. Falsch-Kodierung bzw. „Up-Coding“ 2. Diagnoseabgleich 3. Herausgabe medizinischer Daten 4. Einflussnahme bei der Diagnosestellung 5. Verschlüsselung fiktiver Erkrankungen

30 © KV NordrheinSeite 30 Was die Berufsverbände tun können 1. Ergänzung des Folienvortrags in fachspezifische Informationen 2. Durchführung und/oder Unterstützung fachspezifischer Veranstaltungen Berufsverbände sind entscheidende Multiplikatoren auf Grund ihrer Fachkompetenz

31 © KV NordrheinSeite 31 Was die Kolleginnen und Kollegen tun können 1. Bei jedem Patientenbesuch alle dafür relevanten Krankheiten erfassen 2. Diese diagnostizierten Krankheiten mit entsprechendem ICD-Code versehen 3. Immer auf die letzte – nach ICD-10 vorgegebene – Stelle verschlüsseln 4. Bei chronischen Krankheiten, die einer ständigen Behandlung bedürfen, diese regelmäßig pro Quartal dokumentieren, mind. 2 x im Jahr 5. Wenn die Diagnose gesichert ist, dann mit Kennzeichen „G“ verschlüsseln 6. Bei kontinuierlichen Erkrankungen die Diagnose im Verlauf dem Schweregrad anpassen

32 © KV NordrheinSeite 32 Vier goldene Regeln Immer alle Dauerdiagnosen dokumentieren! Alle chronischen Erkrankungen als Dauerdiagnosen deklarieren und bei jedem Patientenkontakt dokumentieren Dauerdiagnosen auf Arztbriefen mit angeben! Wichtige Dauerdiagnosen bei jeder Überweisung auf dem Arztbrief/Überweisungsbogen angeben - so kann jeder Arzt die wichtigsten Dauerdiagnosen in sein System einpflegen Sobald sachgerecht: Diagnosen mit “G“ kennzeichnen! Sobald eine Diagnose gesichert ist, das Qualifizierungskennzeichen anpassen - dazu regelmäßig den Status prüfen und bei Befundrücklauf aktualisieren Wenn sachgerecht: bei gleicher ICD bleiben! Bei unverändertem Krankheitsbild einen ICD-Wechsel in der Dokumentation über die Quartale vermeiden


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