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Impulsreferat Null Fehler - Zero Defects Deep ad Wide Dr. G. Fritz Perfect Management.

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Präsentation zum Thema: "Impulsreferat Null Fehler - Zero Defects Deep ad Wide Dr. G. Fritz Perfect Management."—  Präsentation transkript:

1 Impulsreferat Null Fehler - Zero Defects Deep ad Wide Dr. G. Fritz Perfect Management

2 Deep and Wide © 2 Impuls Folienpräsentation zu Perfect Management Folienpräsentation zu Perfect Management Menschliche Fehler und deren Auswirkung Menschliche Fehler und deren Auswirkung Prozesse, und was wir glauben darüber zu wissen! Prozesse, und was wir glauben darüber zu wissen! Basis-Risiko-Faktoren Basis-Risiko-Faktoren Input- versus Output-Orientierung Input- versus Output-Orientierung Natur des Auftretens von unerwünschten Auswirkungen Natur des Auftretens von unerwünschten Auswirkungen Fallbeispiel Fallbeispiel Ereignisbaum Ereignisbaum Schweizer-Käse-Modell Schweizer-Käse-Modell Die Methode Perfect Management Die Methode Perfect Management Grenznutzen Grenznutzen Stellenwert von Perfect Management Stellenwert von Perfect Management Diskussion in Anlehnung an praktische Erfahrungen im Telekommunikationsbereich Diskussion in Anlehnung an praktische Erfahrungen im Telekommunikationsbereich Resümee zu Erfahrungen mit Programmmanagement zu Kostenreduzierung Resümee zu Erfahrungen mit Programmmanagement zu Kostenreduzierung Getroffener Berateransatz Getroffener Berateransatz Stellenwert bzw. Bedeutung von … Stellenwert bzw. Bedeutung von … Prozessmanagement Prozessmanagement Six Sigma Six Sigma … … Mitarbeiterschulung Mitarbeiterschulung Perfect Management Perfect Management

3 Deep and Wide © 3Impuls 

4 Deep and Wide © 4 Fehler Von was sprechen wir? Von was sprechen wir? Fehlerdefinition aus „Sicht der Qualität“ Fehlerdefinition aus „Sicht der Qualität“ Ein Fehler ist ein Zustand, bei dem die geforderten Eigenschaften der Funktionen eines Objektes nicht erfüllt werden. Ein Fehler ist ein Zustand, bei dem die geforderten Eigenschaften der Funktionen eines Objektes nicht erfüllt werden. Nichterfüllung einer Forderung Nichterfüllung einer Forderung Menschliche Fehler Menschliche Fehler Von einem Fehler spricht man, wenn das erwünschte Ziel nicht erreicht wird und dafür kein Zufall verantwortlich ist Von einem Fehler spricht man, wenn das erwünschte Ziel nicht erreicht wird und dafür kein Zufall verantwortlich ist Es wird eine klare Absicht verfolgt Es wird eine klare Absicht verfolgt Menschliche Fehler und deren Auswirkung Menschliche Fehler und deren Auswirkung Ein Fehler wird dann wahrgenommen, wenn seine Auswirkung unübersehbar ist Ein Fehler wird dann wahrgenommen, wenn seine Auswirkung unübersehbar ist Auswirkungen von Fehlern Auswirkungen von Fehlern Katastrophen Katastrophen Unfälle Unfälle Regressansprüche Regressansprüche Verärgerte Kunden Verärgerte Kunden … Produktionsunterbrechung Produktionsunterbrechung Prozessversagen Prozessversagen Unerwünschte Ereignisse Unerwünschte Ereignisse

5 Deep and Wide © 5Zugsunglück Ursache Ursache Der ICE 1 war ursprünglich mit Vollrädern, so genannten Monobloc-Rädern, ausgestattet worden. Der ICE 1 war ursprünglich mit Vollrädern, so genannten Monobloc-Rädern, ausgestattet worden. Auf der Suche nach Abhilfe kam man auf die Idee, die Federung der Fahrgestelle durch gummigefederte Einringräder zu verbessern, wie diese bereits im wesentlich langsameren Nahverkehr erfolgreich im Einsatz waren. Auf der Suche nach Abhilfe kam man auf die Idee, die Federung der Fahrgestelle durch gummigefederte Einringräder zu verbessern, wie diese bereits im wesentlich langsameren Nahverkehr erfolgreich im Einsatz waren.

6 Deep and Wide © 6 Fehlverhalten - Fehlhandlungen Latente Fehler Latente Fehler Die negativen Konsequenzen dieser Fehler sind für lange Zeit unerkannt im „System“ verborgen Die negativen Konsequenzen dieser Fehler sind für lange Zeit unerkannt im „System“ verborgen Aktive Fehler Aktive Fehler Auswirkungen dieser Fehler werden sofort sichtbar Auswirkungen dieser Fehler werden sofort sichtbar Patzer („Slip“) Schnitzer („Lapse“) Fehler regelbasiert („Mistakes“) Fehler wissensbasiert („Mistakes“) Regelübertretungen („Violation“) nach J. Reason

7 Deep and Wide © 7 Unsichere Handlungen unaufmerksam vergesslich fehlerhaft unbeabsichtigt beabsichtigt Unsichere Handlung Verstoß Aufmerksamkeit Gedächtnis Verhaltensroutinen Motivationaler Bereich Wissen Problemlösungsstrategien nach J. Reason

8 Deep and Wide © 8 Prozesse - und was wir glauben darüber zu wissen Formelle Prozesse Erkennbar durch Prozessanalysen (Audit) Menschliche Aktivitäten „nach Vorschrift“ entsprechend der formellen Prozessanalyse Menschliche Aktivitäten nicht „nach Vorschrift“ Was durch eine (Prozess)Analyse nicht erkannt wird Ergebnis, Leistung was wirklich herauskommt und Informelle Strukturen Abläufe

9 Deep and Wide © 9 Komplexes System Die Organisation von Unternehmen, wie zum Beispiel … Die Organisation von Unternehmen, wie zum Beispiel … Ihr Unternehmen … Ihr Unternehmen …

10 Deep and Wide © 10 Die Organisation … Ihr Unternehmen … Organisation & Kultur Kommunikation Instandhaltung Prozess & Betriebsmittel Zustand der Betriebsmittel Provokante Arbeitsumwelt ZielkonflikteQualifikation Dokumentation Sicherheits- vorkehrungen Sauberkeit Und Ordnung Basis – Risiko - Faktoren nach Van Vuuren

11 Deep and Wide © 11 Risikoprofil eines Unternehmens

12 Deep and Wide © 12 Pro-aktive Methoden Input-Orientierung Qualitätsmanagement Prozessmanagement FMEA Six Sigma Kontinuierlicher Verbesserungsprozess … Vorbeugende Instandhaltung

13 Deep and Wide © 13 Input ?

14 Deep and Wide © 14 Input ?

15 Deep and Wide © 15 Input Output

16 Deep and Wide © 16 Input Output

17 Deep and Wide © 17 Chronisches und sporadisches Auftreten unerwünschter Ereignisse Auswirkungen von Fehlern (unerwünschte Ereignisse) treten meist sporadisch auf Auswirkungen von Fehlern (unerwünschte Ereignisse) treten meist sporadisch auf und nicht, wie oft irrtümlich angenommen chronisch Ausgelöst werden sie durch Kettenreaktionen, an denen meist menschliche Fehler beteiligt sind Ausgelöst werden sie durch Kettenreaktionen, an denen meist menschliche Fehler beteiligt sind Meist wirken mehrere verschieden Reaktionsketten gleichzeitig, Meist wirken mehrere verschieden Reaktionsketten gleichzeitig, jede Reaktionskette wird durch einen Basis-Risiko-Faktor ausgelöst jede Reaktionskette wird durch einen Basis-Risiko-Faktor ausgelöst nach Grothus

18 Deep and Wide © 18 Chronisches und sporadisches Auftreten unerwünschter Ereignisse chronisch (an „Schwachstellen“) sporadisch („Pannen“, Zwischenfälle“, fast alle Unfälle) an derselben Stelle, mit den gleichen Symptome, regelmäßig an verschiedenen Stellen, mit verschiedenen Symptomen, völlig unregelmäßig durch einen Fehler der dauernd wirkt, meist technischer Natur ist, und nicht durch einen einzigen Fehler, der nur momentan wirkt, sondern durch mehrere verschiedene – meist dauernde – Ursachen, die u.U. nur gelegentlich gleichzeitig wirken, oft auch nicht-technischer Natur sind sind zu bekämpfen durch Beseitigung dieser Ursachen, und des Fehlers der nur an dieser Stelle wirkt treten auf ausgelöst

19 Deep and Wide © 19Zugsunglück Ursache Ursache Der ICE 1 war ursprünglich mit Vollrädern, so genannten Monobloc-Rädern, ausgestattet worden. Der ICE 1 war ursprünglich mit Vollrädern, so genannten Monobloc-Rädern, ausgestattet worden. Auf der Suche nach Abhilfe kam man auf die Idee, die Federung der Fahrgestelle durch gummigefederte Einringräder zu verbessern, wie diese bereits im wesentlich langsameren Nahverkehr erfolgreich im Einsatz waren. Auf der Suche nach Abhilfe kam man auf die Idee, die Federung der Fahrgestelle durch gummigefederte Einringräder zu verbessern, wie diese bereits im wesentlich langsameren Nahverkehr erfolgreich im Einsatz waren.

20 Deep and Wide © 20 Re-aktive Methode Output-Orientierung Output-Orientierung sich um die de facto auftretenden unerwünschten Ereignisse, mit sich um die de facto auftretenden unerwünschten Ereignisse, mit Perfect Management Perfect Management Null Fehler Null Fehler Zero Defects Zero Defects kümmern kümmern

21 Deep and Wide © 21 D: „Prozess und Betriebsmittel“ – Berücksicht nicht hinreichend die Hochgeschwindigkeit K: Das Zugpersonal hatte wiederholt den unruhigen Lauf des später entgleisten Waggons gemeldet, was aber nicht zur Kenntnis genommen wurde L: „Instandhaltung“ – Kommunikation zwischen den das Betriebsmittel überwachenden und den es instand setzenden Organisationseinheiten funktioniert nicht E: Die zunächst eingesetzten Monobloc-Laufräder liefen unruhig. Es wurde dennoch nicht das Fahrwerk geändert, sondern auf Laufräder mit Radreifen und Gummibereifung umgestellt J: „Zustand der Betriebsmittel“ - System mit dem die Prüfkriterien beurteilt werden wird nicht aktualisiert C: Um Entwicklungskosten und -zeit zu sparen, wurde die alte ungeeignete Fahrwerkskonstruktion beibehalten F: „Zielkonflikt“ – Billigere und terminlich schneller zu realisierende Lösung wurde der sicheren vorgezogen B: Laufräder sind nicht massiv, sondern mit Radreifen und Gummibelag G: Die Inspektion hatte an dem später gebrochenen Laufrad Unrundheit festgestellt und toleriert I: Die Inspektion hatte an dem später gebrochenen Laufrad Verschleiß festgestellt und toleriert H: „Zustand der Betriebsmittel“ – System mit dem die Prüfkriterien beurteilt wurden wird nicht aktualisiert Entgleisung A B G I K C E D F H J L D: „Prozess und Betriebsmittel“ F: „Zielkonflikt“ H: „Zustand der Betriebsmittel“ J: „Zustand der Betriebsmittel“ L: „Instandhaltung“ Zug entgleist A: Unfall: ICE entgleist, 101 Tote

22 Deep and Wide © 22 Schutzsysteme Handlungen Arbeitsbedingungen Operatives Management Schweizer-Käse-Modell Entscheidungsträger nach J. Reason, H. Grothus Wechselwirkung

23 Deep and Wide © 23 Vorerhebung Wirkung* ANDOUMKOORQP SISOIMZKZU Hauptursachen (HU), Ursachen und Wurzeln AN.B AN.b.01 v v vv Wirkun g v vv v v v vvv vvv VorfälleEreignisbaum W* HU U W Wirkung Wirkung* WERWASUrsacheWurzelHUKraftObjektEreignis IHL AN.BAN.b.01AN……… PLDulden der DunkelheitUM.AUM.b.01ORduldenDunkelheites war dunkel PL AN.DAN.b.06AN……… IHL IM.BIM.b.01DO……… IHL QP.DQP.b.05QP…….…

24 Deep and Wide © 24 Grenznutzen von „Systemen“ Bemühungen Systeme noch weiter „aufzurüsten“ führen nur noch minimal zu Verbesserungen, die sich für das Unternehmen nicht mehr „rechnen“ Bemühungen Systeme noch weiter „aufzurüsten“ führen nur noch minimal zu Verbesserungen, die sich für das Unternehmen nicht mehr „rechnen“ Kosten-Nutzen Kosten-Nutzen Gewöhnungseffekte Gewöhnungseffekte Der Grenznutzern der organisatorischen, technischen Verbesserung ist somit erreicht Der Grenznutzern der organisatorischen, technischen Verbesserung ist somit erreicht

25 Deep and Wide © 25 Stellenwert von „Systemen“ Eventuell besondere Wirksamkeit im Zeitraum der Implementierung, zeigen u. a. Eventuell besondere Wirksamkeit im Zeitraum der Implementierung, zeigen u. a. Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement Prozessmanagement Prozessmanagement Six Sigma Six Sigma Wirksam über den Zeitraum der Anwendung Wirksam über den Zeitraum der Anwendung Perfect Management Perfect Management Prozessschulungen Prozessschulungen Situative Wirksamkeit bei ungewohnten (neuen) Aufgaben Situative Wirksamkeit bei ungewohnten (neuen) Aufgaben Checks unmittelbar vor dem Beginn zu Arbeiten, die außer der „Norm“ sind Checks unmittelbar vor dem Beginn zu Arbeiten, die außer der „Norm“ sind Kommunikation Kommunikation Instruktionen Instruktionen

26 Deep and Wide © 26 Basis-Risiko-Faktoren (Ursachen) Wirkung* AN : Prozess, im Arbeitsverfahren … ZU: Zustand der Anlagen … IM : Instandhaltung … KO: Kommunikation OR: Organisation und Kultur QP : Qualifikation der Personen SI: Sicherheitsvorkehrungen SO: Sauberkeit, Ordnung ZK: Zielkonflikt UM: Arbeitsumwelt DO: tatsächlich angewandte Arbeits- verfahren, Arbeitsanweisungen


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