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Pertussis Impfung C H Wirsing von König HELIOS Klinikum Krefeld.

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Präsentation zum Thema: "Pertussis Impfung C H Wirsing von König HELIOS Klinikum Krefeld."—  Präsentation transkript:

1 Pertussis Impfung C H Wirsing von König HELIOS Klinikum Krefeld

2 1 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Was müssen Sie ertragen ? Epidemiologie in impfenden Ländern Klinik Diagnostik Infektionswege Impfstrategien Impfung Probleme aus der Praxis

3 2 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Epidemiologie: Respiratorische Ereignisse >5 Tage bei Erwachsenen Apert-Study: NEJM 2005; 353: Teilnehmer Mittlere Beobachtungsdauer: 22 Monate 2627 respiratorische Ereignisse etwa die Hälfte der Erwachsenen hat einmal pro Jahr Husten mit einer Dauer von >5 Tagen

4 3 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Epidemiologie: Konsultationen wegen respiratorischer Infektionen Uphoff et al., Bundesgesundheitsblatt, 2004; 47: Konsultationen wegen ARI außerhalb von Epidemien: -Deutschland: 1,3 – 1,6% pro Woche -Frankreich: 1,4 – 1,7% pro Woche -Tschechische Republik: 1,3 – 1,5% pro Woche

5 4 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Epidemiologie: Konsultationen wegen respiratorischer Infektionen Uphoff et al., Bundesgesundheitsblatt, 2004; 47: Konsultationen pro Woche und Altersgruppe -0-44,7% ,0% ,1% ,1% ->601,2% -Sa:1,4%

6 5 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Falldefinitionen von Pertussis Kinder und Erwachsene, Kultur-positiv Patriarca et al., AJPH, 1988; 78: SymptomSensitivitätSpezifität ARI100%0% Husten98%28% Husten >14 Tage84%63% Anfallsartiger Husten54%77%

7 6 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Erregerspektrum bei längerem Husten von Jugendlichen und Erwachsenen Adenovirus Respiratory syncytial Virus Rhinoviren Humane Parainfluenzaviren Influenzavirus A und B Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae humanes Metapneumovirus Coronaviren andere Viren Bordetella pertussis / parapertussis

8 7 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Infektionen ohne lebenslange Immunität, Re-Infektionen häufig Adenovirus Respiratory syncytial Virus Rhinoviren Humane Parainfluenzaviren Influenzavirus A und B (Mycoplasma pneumoniae) (Chlamydophila pneumoniae) Bordetella pertussis / parapertussis

9 8 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Co-Infektionen Versteegh et al.,2005 -NL, Kinder mit längerem Husten, 31% Co-Infektionen Meerhoff et al. 2010: -NL, Säuglinge, 48% Co-Infektionen Renois et al., 2010: -F, Erwachsene und Kinder, 17% Co-Infektionen Johannsson et al., 2010: -S, CAP-Patienten, 35% Co-Infektionen

10 9 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Atypische Fälle Fehlende Kenntnis bei Ärzten Kein Arztbesuch Pertussis bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen: Wir sehen nur die Spitze des Eisbergs Gemeldete Fälle 2010 Oligosymptische Infektionen Asympomatische Kontakte 4,6 -20,6 / / Fälle aus Studien mit Arztbesuch Fälle mit aktiver Fallsuche Kontakte mit Immunantwort ~1.000 / > /

11 10 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis bei Jugendlichen und Erwachsenen: welche Erreger wie h ä ufig bei l ä ngerem Husten ? Studie KRESH in Rostock und Krefeld ( ): Adenovirus21,6 % Pertussis10,4 % RSV9,3 % Influenza A7,4 % Influenza B6,5 % Mycoplasma pneumoniae3,6 % Rhinoviren3,0 %

12 11 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis bei Erwachsenen: wie lange Husten? Studie KRESH

13 12 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis bei Jugendlichen und Erwachsenen: wie häufig in der Praxis ? Anteil von Pertussis bei Patienten mit Husten ≥7 Tagen: -USA, Strebel et al.2001:10% -USA, Nennig et al.,1996:12% -USA, Wright et al.1998:16% -USA, Mink et al.1992:13% -CAN, Senzilet et al.,2001:20% -DK, Birkebaek et al.,1999:17% -F, Gilberg et al.,2002:32% -UK, Miller et al.,2001:28% -D, Riffelmann et al.,2006:10%

14 13 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis bei Erwachsenen: Inzidenz in % und Jahr USA :0,18 (0,10-0,26)Nennig et al.,1996 USA :0,36 (0,18-0,58)Strebel et al.,2001 UK :0,33Miller et al., 2002 F :0,51Gilberg et al., 2002 USA :0,37Ward et al, 2005 D :0,17Riffelmann et al.,2006

15 14 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis bei Erwachsenen Mittlere Hustendauer: -Trollfors and Rabo, Tage -Birbebaek et al., Tage -Senzilet et al., Tage -Strebel et al., Tage -Gilberg et al, Tage -Riffelmann et al., Tage

16 15 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis bei Erwachsenen: welche Komplikationen? Häufigkeit von Komplikationen: 23%-28% (Postels-Multani et al.,1995, de Serres et al., 2000) Welche Komplikationen ? -Gewichtsverlust -Krampfanfälle -Synkopen -Pneumonie -Otitis media -Inkontinenz -Pneumothorax -Rippenbrüche -Leistenhernien -Hörverlust -Carotis-Dissektion -Intrazerebrale Blutungen

17 16 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis bei Erwachsenen: welche Komplikationen? Krankenhausbehandlung: -3% USA (Lee et al.,2004) -2% USA (NNDSS, 2005) -1% Schweden (Trollfors and Rabo,1981) -4% Kanada (de Serres, 2002) Tod: -<0,1% (alle Meldedaten) -D: : zwei Säuglinge, sechs Erwachsene (>65 Jahre) (Stat. Bundesamt Todesursachenstatistik) -NL: 39 Erkrankte, 4 Todesfälle (Mertens et al. 1999)

18 17 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Diagnostik: Wann gehen Patienten mit Hustensymptomen zum Arzt? (Pertlab-Studie: Riffelmann et al., MS submitted) Mittlere Hustendauer bis zum Arztbesuch (PCR-positive): -Schulkinder, 7-12 Jahre:  7.8 Tage -Jugendliche, Jahre:  12.5 Tage -Erwachsene, Jahre:  17.3 Tage

19 18 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Clinical symptoms and laboratory tests Incubation (days) catarrhalparoxysmalconvalescent 1 to 2 weeks 3 to 6 weeks1 to 12 weeks Atypical cough Rhinorrhea 7 to 10d 5 coughs Cyanosis Lymphocytosis Vomiting whoops Culture DNA detectable Antibodies detectable Courtesy Dr. Nicole Guiso, Institut Pasteur, Paris 15

20 19 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis: Diagnostik Nachweis von Bordetella-DNA: -PCR aus nasopharyngealen Abstrichen -sinnvoll bei weniger als 3 Wochen Husten -Kultur bei Erwachsenen nicht sinnvoll (Sensitivität ~5%)

21 20 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Diagnostik: Entnahme von nasopharyngealen Abstrichen (Abbildung: Dr MICHEL BOUCHERAT, Paris)

22 21 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis Diagnostik: PCR und Kultur -Kultur: ungeimpfte Säuglinge  ~70% Sensitivität -PCR: ungeimpfte Säuglinge  ~80% Sensitivität -PCR: ältere Kinder  10-30% Sensitivität -PCR: Jugendliche, Erwachsene  <5%-10% Sensitivität

23 22 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld B. pertussis PCR: Probleme Sensitivität nimmt mit der Hustendauer ab Keine standardisierte Probengewinnung Extraktionsmethoden häufig nicht für respiratorische Materialien validiert Kontaminationsprobleme insbesondere in Ausbruchssituationen

24 23 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis: Serologische Diagnostik Guiso et al., EJCMID 2011 Empfehlungen der EU Referenzlaboratorien The EU Pertstrain group recommends that -ELISAs and multiplexed immunoassays should use purified non- detoxified PT as an antigen, that they should have a broad linear range, and that they should express results quantitatively in International Units per millilitre (IU/ml) -a single or dual diagnostic cut-off for single serum serology using IgG-anti-PT between 50 IU/ml and 120 IU/ml should be used, and diagnostic serology cannot validly be interpreted for one year after vaccination with acellular pertussis (aP) vaccines -IgA-anti-PT should only be used with indeterminate IgG-anti-PT levels or when a second sample cannot be obtained.

25 24 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis: Serologische Diagnostik Guiso et al., EJCMID 2011 Empfehlungen der EU Referenzlaboratorien This group discourages -using other antigens in routine diagnostics, as they are not specific -micro-agglutination due to its lack of sensitivity -immunoblots for pertussis serodiagnosis, as results cannot be quantified -other methods, such as complement fixation or indirect immunofluorescence, due to their low sensitivity and/or specificity.

26 25 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld 19.November 2008 Marion Riffelmann Probleme: Pertussis - Serologie Nicht möglich: -Beurteilung der Immunität aufgrund von Antikörperbestimmungen -Diagnostik von Infektionen mit B.parapertussis mittels anti-PT Nicht unterscheidbar: -Antikörper nach Infektion und nach Impfung -Serologie für ca. 1 Jahr nach Impfung nicht eindeutig zu interpretieren Nicht sinnvoll: -Bestimmung von IgM Antikörpern (Ak vorwiegend gegen Lipo- oligosaccharid) Nur in Sonderfällen sinnvoll: -Messung des Impferfolges durch Antikörperbestimmungen

27 26 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis 2011: Wer erkrankt ? Säuglinge vor Impfung Schulkinder ohne Auffrischimpfung Jugendliche ohne Auffrischimpfung Erwachsene

28 27 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis 2011: Wer infiziert wen? Wer Säuglinge Ältere Kinder Jugendliche Erwachsene durch wen Eltern, Großeltern, Geschwister Schulkameraden, Eltern Freunde, Schulkameraden Erwachsene, Kinder

29 28 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Studie in Krefeld 2006: Schema einer Infektionskette School Patient PCR positive Infant sibling Grandmother Schoolmate ? ? ?

30 29 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld 19.November 2008 Marion Riffelmann Pertussis bei Säuglingen: wer war die Quelle ? alle Studien: ~30-69 % Quelle nicht identifizierbar F: Hospitalisierte Säuglinge: Infektionsquelle: 34% Eltern, 46% meist geimpfte Geschwister (Baron et al.,1998) D: Intensivpflichtige Säuglinge: Infektionsquelle: 46% Erwachsene (meist Mütter) (Kowalzik et al.,2003) GB: Meist intensivpflichtige Säuglinge: Infektionsquelle: 43% Eltern (meist Mütter), 27% geimpfte Geschwister (Crowcroft et al.,2003) USA: Säuglinge <4 Monate, Meldung von Pertussis, Infektionsquelle: 35% Mütter, 14% Väter, 8% Großeltern (Bisgard et al.,2004) CAN, D, F, USA: Hospitalisierte Säuglinge: Infektionsquelle: 55% Eltern (meist Mütter) 16% Geschwister, 28% andere Erwachsene im Haushalt (Wendelboe et al.,2007) NL: Hospitalisierte Säuglinge jünger als 6 Monate. Infektionsquelle: 54% Mütter, 22 %Väter, 46% Geschwister (de Greef et al., 18.ECCMID Barcelona, April 2008)

31 30 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Österreichischer Impfplan 2011 Der Impfschutz gegen Pertussis ist besonders wichtig für Frauen bei Kinderwunsch (vor Eintritt einer Schwangerschaft), Personen im Umfeld eines Neugeborenen (Vater, Großeltern, Geschwister, Babysitter, Tagesmutter etc.), Alle in medizinischen Berufen tätigen Personen, auch SchülerInnen und StudentInnen dieser Berufe, z.B. Ärzte, Hebammen, Säuglingsschwestern, Pflegepersonal, Personal von Kinderbetreuungseinrichtungen und Schulen sowie Betreuungspersonen in Spitälern, Altersheimen, Pflegeheimen und im Haushalt, Personal mit häufigen Publikumskontakten, Personen > 60 Jahre, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter Gefährdung infolge eines Grundleidens (Asthma, COPD, chronische Lungen-, Herz-, Kreislauferkrankung, Immunsuppression), Raucher. Reiseimpfung Hilfskräfte im Rahmen humanitärer Einsätze im Ausland

32 31 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis 2011: wo sind die Probleme? Säuglinge vor der ersten Impfdosis Säuglinge, die nicht nach Empfehlungen geimpft wurden Ältere Kinder Jugendliche Erwachsene

33 32 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Wirksamkeit von Pertussis Impfstoffen nach 1-4 Dosen

34 33 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Altersbezogene Inzidenz 2004

35 34 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Studie in Krefeld 2006: B.pertussis PCR positive ältere Kinder, wann zuletzt geimpft ?

36 35 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis 2011: welche Impfstrategien global ? Forsyth et al., Clin.Infect.Dis 2004 Universal immunization of adults Selective immunization of new mothers, and family and close contacts of newborns Selective immunization of healthcare and childcare workers Universal immunization of adolescents Fourth or fifth booster dose for all pre-school children (4–6 years of age) Reinforce and / or improve current infant and toddler immunization strategies

37 36 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Häufige Fragen an das Konsiliarlabor Unvollständige Grundimmunisierung Familiärer Kontakt mit Neugeborenen / Säuglingen: Therapie, Prophylaxe Keuchhusten im Krankenhaus (Geburtshilfe, Pädiatrie) Schwangere impfen ? Wer bezahlt Tdap Impfung

38 37 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Frage: Inkomplette Grundimmunisierung, eine oder drei Dosen ? Studie bei Adoleszenten (9-17 Jahre): -keine Vorimpfung, niedrige AK gegen PT -eine Dosis Tdap (ab 9 Jahre) -in 100% der Fälle Serokonversion gegenüber mindestens einem Pertussis Antigen  Knuf et al., Vaccine, 2006

39 38 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Frage: Mitarbeiter mit Pertussis in KiTa, Kindergarten oder Krankenhaus KiTa, Kindergarten: -Tätigkeitsverbot nach §34 IfSG Krankenhaus: -Kein formales Tätigkeitsverbot KiTa, Kindergarten: -Wiederzulassung: frühestens fünf Tage nach Beginn einer Antibiotikatherapie Krankenhaus: -Keine formale Wiederzulassung KiTa, Kindergarten, Krankenhaus: -Impfstatus vervollständigen

40 39 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Frage: Antibiotische Therapie: Warum: -Unterbrechung der Übertragung Warum leider nicht: -keine Verbesserung der Symptomatik wenn Beginn nach länger als sieben Tage Hustendauer Womit: -Azithromyzin -Clarithromycin. -(Erythromycin) Wie lange: -Azithromycin: drei Tage -Clarithromycin: sieben Tage -(Erythromycin: sieben Tage)

41 40 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Frage: Postexpositionelle Prophylaxe Für wen: -enge Kontakte zu Neugeborenen und ungeimpften Säuglingen Womit (Erwachsenendosierung): -Azithromyzin 0,5 g einmal täglich -Clarithromycin 0,25 g zweimal tgl. -(Erythromycin für Schwangere und stillende Mütter) Wie lange: -Azithromycin: drei Tage -Clarithromycin: sieben Tage Was noch: -Kontakte auch mit Tdap auffrischen

42 41 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Frage: Vor kurzem Td geimpft, jetzt Tdap impfen ? Studie in Kanada: Impflinge, 18 Monate bis 9 Jahre nach DT bzw. Td -eine Dosis Tdap -gegenüber der Impfung nach 10 Jahren bis maximal 10% mehr Nebenwirkungen -keine schweren Nebenwirkungen  Halperin et al., PIDJ, 2006 Studie in Frankreich: -500 gesunde Erwachsene, eine Dosis Td-IPV oder Placebo, vier Wochen später eine Dosis Tdap-IPV -Keine Unterschiede zwischen der Nebenwirkungsrate in beiden Gruppen  Beytout et al., Hum.Vaccines 2009

43 42 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Frage: Schwangere impfen ? Problem: -Systematische Studien-Daten über die Anwendung bei Schwangeren liegen nicht vor American Academy of Pediatrics und CDC: -Schwangerschaft ist keine Kontraindikation für Tdap- Impfungen -Bei Jugendlichen ob schwanger oder nicht schwanger sollte die gleiche Indikationsstellung zur Impfung verwendet werden ACIP (US-STIKO): -empfiehlt die Impfung kurz nach der Geburt („Kokon“ – Strategie)

44 43 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Pertussis Zusammenfassung: Pertussis ist ein Teil akuter Atemwegsinfektionen mit längerem Husten Pertussis ist endemisch und zyklisch Infektion und Impfung schützen nur zeitlich begrenzt Erwachsene und Jugendliche sind das wesentliche Reservoir des Erregers Säuglinge haben die größte Sterblichkeit Diagnostik: -PCR in der Frühphase aus nasopharyngealem Sekret oder nasopharyngealen Abstrichen -Serologie anti-PT quantitativ (IU/ml) Antibiotische Therapie unterbricht die Infektionskette Empfehlungen des Österreichischen Impflans für Jugendliche und Erwachsene umsetzen

45 44 Grazer Impftag 2011HELIOS Klinikum Krefeld Vielen Dank! HELIOS Klinikum Krefeld


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