Lungenentzündungen Ambulant erworbene Pneumonie (engl. community acquired pneumonia (CAP)) www.capnetz.de Häufigkeit von Erregern der ambulant erworbenen.

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1 Lungenentzündungen Ambulant erworbene Pneumonie (engl. community acquired pneumonia (CAP)) Häufigkeit von Erregern der ambulant erworbenen Pneumonie in Deutschland Haufigkeit Erreger     Sehr häufig (40-50%) S. pneumoniae Gelegentlich (5-10%) H. influenzae Mycoplasma pneumoniae Enterobacteriaceae Respiratorische Viren: RS-Viren, Adenoviren, Influenzaviren Selten (<5%) Legionella spp. S. aureus Chlamydia pneumoniae     Ca % Erreger ungeklärt

2 Akute unkomplizierte Akute komplizierte E. coli – 70-85% E. coli – 50%
Harnwegsinfektionen Akute unkomplizierte Akute komplizierte E. coli – 70-85% E. coli – 50% Proteus – 10-15% Proteus mirabilis – 10% Staphylokokken Klebsiella u.a. Enterobakt. - 15% Enterokokken – 10% Staphylokokken – 10% Pseudomonas – 5%

3 Beta-Laktame Makrolide Aminoglykoside Sulfonamide Cephalosporine I,III Beta-Laktame Cephalosporine II, III Fluoroquinolone Chloramphenicol Beta-laktame Aminoglykoside Cephalosporine II, III Sulfonamide Fluoroquinolone Chloramphenicol

4 Resistenzentwicklung bei S. pneumoniae

5 Amoxicillin, Clarithromycin Ceftriaxon, Ciprofloxacin
Akut, nicht septisch Amoxicillin, Clarithromycin Lungeninfektionen Akut, septisch Ceftriaxon + Makrolid Piperacillin Imipenem, Meropenem Vancomycin Akut, nicht septisch Ciprofloxacin Hanwegsinfektionen Akut, septisch Ceftriaxon, Ciprofloxacin Piperacillin Imipenem, Meropenem Vancomycin

6 Wichtige Medikamente bei Problemfälle
Typische Breitspektrum AB: Carbapeneme (breitestes Spektrum aller Beta-Laktam AB) Cefepim/Ceftazidim (Pseudomonas) (3/4 generation Cephalosporine) Piperacillin + Tazobactam Ciprofloxacin (Pseudomonas) Ceftriaxon Kombinationspartner: Aminoglykoside (Synergismus bei Beta-Laktam) Oxacillin (sensible Staphylokokken) Ampicillin (Enterokokken) Reserve: Vancomycin (Glykoproteingruppe) (MRSA) Streptogramine (MRSA, VRE) Linezolid (MRSA, VRE) Rifampicin (MRSA, VRE, nach Antibiogramm) 6

7 Häufige multiresistente Erreger
Risiko bei noroskomialer Infektionen Staphylokokken (MRSA) Vancomycin + Rifampicin Quinupristin + Dalfopristin (Synercid®) Linezolid (nur bei Vancomycin-Resistenz) Enterokokken (VRE) Piperacillin + Aminoglycosid Imipenem + Aminoglycosid Linezolid Pseudomonas aeruginosa Piperacillin/ Ceftazidim + Aminoglycosid / Chinolon Carbapeneme Staphylokokken: Wundinfektionen, Sepsis VRE: Steptogramine (Synercid) Cefotaxim + Piperacillin + Aminoglycosid alternativ Metronidazol oder Clindamycin Oxazolidinone: neu (1987) hemmen 50S UE; nur GR+; Pseudomonas, Enterobacterien sind resistent Pseudomonas: Feuchtgebiets-Keim, bildet schnell Penicillinase/ Cefalosporinasen Wund-,Harnweg,- Sepsis; v.a. Mucoviscidose, Myelodepression Chinolone: Ciprofloxacin AG: Tobramycin > Amikacin > Gentamycin Enterobakterien (E.coli, Klebsiellen, Proteus, Enterobacter): Cefotaxim, Carbapeneme 7

8 AB-Kombination: Prinzipien
Bakterizid Dosisabhängig Aminoglykoside Fluorchinolone Bakterizid Zeitabhängig beta-Lactame Glycopeptide additiv bis synergistisch neutral oder antagonistisch synergistisch oder antagonistisch bakteriostatisch Makrolide Tetracycline Sulfonamide

9 Nieren Leber Allergien – bei alle Antibiotika Aminoglykoside – Nephro- und Ototoxizität Makrolide – Myopatien (BMJ 2008, selten), CYP450 Hemmer, QT-Verlängerung Chloramphenicol – „gray baby syndrome“, myelotoxisch Linkosamide – pseudomembranöse Colitis Nitroimidazole – Myelotoxisch, Disulfiram-Reaktion mit Alkohol, Mutagen Fluoroquinolone – QT-Verlängerung, neurotoxisch, exp. Teratogen Sulfonamide – Hyperbilirubinämie nach dem Geburt, Komp. mit Warfarin und Methotrexat, Myelotoxisch Tetracycline – beschädigen die Zähne und die Knochen vor dem Geburt, Photosensitivität, Hepatotoxisch Rifampicin, Vancomycin, Teicoplanin, Amphotericin B – „Red man syndrome“ (Serotoninfreilassung) Rifampicin – CYP450-Induktor – anti-“anti-baby-Pille“ Effekt; Hepatitis, Fieber, Blutungen Alle Breitspektrumantibiotika unterdrücken die Darmflora und verstärken die Effekten von indir. Antikoagulanten

10 Sinnvolle Gründe für Antibiotikakombinationen
Fermentblockade - -Lactam + -Lactamase-Hemmern: Clavulansäure (+ Ampicillin (Augmentan)) Sulbactam (+ Ampicillin (Unacid)) Tazobactam (+ Piperacillin (Tazobac)) - Imipenem + Cilastatin (inhibiert Dihydropeptidase I in den Nieren) Serielle Blockade eines metabolische Systems Cotrimoxazol: Sulfamethoxazol (hemmen Tetrahydrofolsäure-Synthese) + Trimethoprim (hemmt Dihydrofolat-Reduktase) Wirkung an verschiedenen Orten - -Lactam (Bakterienwand) + Aminoglycosid (Ribosom) - Streptogramine: Quinupristin+Dalfopristin (Synercid®) Verzögerung von Resistenzentwicklung Tuberkulosetherapie: Isoniazid + Ethambutol + Rifampicin + Streptomycin Staphylokokken: Vancomycin + Rifampicin Cephalosporin + Clindamycin Aminoglykosid + betaLactam nicht in einer Flasche mischen  Inaktivierung (im Gewebe nicht  zu niedrige konz.) 1. Amoxicillin + Clavulansr = Augmentan  HWI, Weichteil, Atemweg (HiB, Klebsiellen, Staphylokokken) Ampicillin + Sulbactam = Unacid  Piperacillin + Tazobactam = Tazobac  schwere nosocomiale I. (Peritonitis, Abszess,...) Cilastatin: hemmt Dihydropeptidase I im Bürstensaum des Nierenepithels  kein Abbau von Imipenem (wird nur als Kombi vertrieben) 2. Cotrimox: Sulfonamid + Diaminopyrimidin 3. Streptogramine: gg. Gram+: Pneumonie, Haut, VRE; binden Ribosomen, hemmen Peptidelongation; nur in Kombination wirksam  nur wenn andere AB versagen BL+AG: Ag wirken nur bei aerob stoffwecheselaktiven Bakt. (z.B. im Blut - nicht im Sepsisherd)  Kombi besser z.B. bei Endocarditis, Pseudomonas, Sepsis 4. Kombination von antiretroviral wirksamen Chemotherapeutika bei HIV-Infektion 5. Pneumonie: gram+ und -; atypische Erreger Sepsis: Breitspektrum-Cefalosporin + Enterokokken/S.aureus Abdeckung Mischinfekt: Breitspektrum Cefalosporing + Anaerobier-AB abzulehnen: „vorwiegend Gram-“ + „vorwiegend Gram+“ beta-Lactame Staphylokokken-betaLactam + andere beta-Lactame Erweiterung des antibakteriellen Wirkspektrums bei Mischinfektionen Pneumonie: Betalaktam + Makrolid - Unklare Sepsis: Betalaktam + Aminoglykosid Anaerobier/ Aerobier Mischinfektion: Betalaktam + Metronidazol

11 Antibiotika in der Schwangerschaft

12 Antibiotika in der Schwangerschaft
Grundsätzliches: Fast alle Arzneistoffe passieren die Plazenta. Einige Arzneistoffe können das Kind schädigen, andere vermutlich nicht. Medikamenteneinnahme als Selbstmedikation besonders im ersten Drittel! Im Lauf einer Schwangerschaft nimmt eine Frau durchschnittlich 3-8 verschiedene Medikamente ein (teils verordnet, teils als Selbstmedikation) – es besteht kaum ein Unterschied zu nicht-schwangeren Frauen. generell strenge Indikation stellen auf Medikamente zurückgreifen, die schon lange auf dem Markt sind Monopräparate verwenden, möglichst niedrig dosieren Substanzen mit bekannter Teratogenität nur nach Ausschluss von Schwangerschaft und sicherer Kontrazeption geben „Naturheilmittel“ (auch Tees) nicht prinzipiell ungefährlich! In der Roten Liste: Sonderteil mit Informationen, sowie Gruppeneinteilung der Medikamente nach Schlüsseln von „unbedenklich“ – „teratogen“ insgesamt schwierig zu beurteilen, kaum gesicherte Daten (teuer, ethisch bedenklich, schwierig  3% spontane Teratogenese) Beratungsstelle für Medikamente in der Schwangerschaft, Universitätsfrauenklinik Ulm Beratungsstelle für Embryonaltoxikologie, Spandauer Damm 130, Berlin (s.a. Rote Liste)

13 Antibiotika in der Schwangerschaft
Penicilline: während gesamter Schwangerschaft und Stillzeit einnehmbar. Plazentagängig und Anreicherung in der Muttermilch, schädigende Wirkungen wurden nicht beobachtet. Cephalosporine: wie Penicilline (strenge Indikation stellen) Makrolide: Zweckmäßig, wenn Penicilline nicht verwendet werden können (Allergie). Keine fruchtschädigende Wirkung nachgewiesen (außer Clarithromycin). KI i.d. Stillzeit Cotrimoxazol: Nicht im letzten Schwangerschaftsdrittel und Geburtsphase (Ikterusrisiko)! Tetrazyklin: Einnahme nach der 16. Woche und in Stillzeit unbedingt vermeiden! Davor nur bei unbedingter Indikation und fehlenden Alternativen. (Knochen, Zahnschäden) Chloramphenicol „Gray baby syndrome“ bei Neugeborenen - Temperatursturz, Erbrechen, Zyanose, Atemdepression, Nahrungsverweigerung, Kreislaufversagen Penicillin, Piperacillin, Mezlozillin, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefuroxim + Erythromycin breites Spektrum Devise: je älter desto bessere Datenlage Cephalosporine: keine Embryotoxizität bekannt, aber nicht so alt wie Penicilline Markolide: für Clarithromycin sind im Tierversuch Hinweise auf teratogenes Potential festgestellt worden. Erythromycin unbedenklich. KI in der Stillzeit, da hohe Spiegel in Muttermilch Cotrimoxazol: verdrängt Bilirubin aus Plasmaeiweißbindung  Kernikterus Gyrasehemmer: keine gesicherten Erkenntnisse, hohe Dosen embryotoxisch Gyrasehemmer: Abzuraten (embryotoxisch, evtl. Knorpelschäden). Aminoglykoside: Abzuraten (embryotoxisch,Nieren + Gehörschäden beim Kind)

14 Tuberculose Isoniazid - neurotoxisch
Rifampicin - CYP450 Induktor, Hepatitis, Fieber, Blutungen  Ethambutol - neurotoxisch, ophthalmot. Pyrazinamid - 40% Polyarthralgie Streptomycin - oto- und nephrotoxisch Therapie mit 3 oder 4 Antibiotika

15 Isoniazid-resistenz;
4-Drug-Behandlung