IQUAB Improvement Quality by Benchmarking QUALITÄT IN DER HAUSARZTPRAXIS QUALITÀ IN MEDICINA GENERALE Salzburg – 13.09.2014.

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1 IQUAB Improvement Quality by Benchmarking QUALITÄT IN DER HAUSARZTPRAXIS QUALITÀ IN MEDICINA GENERALE Salzburg –

2 Giuliano Piccoliori - Muna Abuzahra
IQUAB Improving Quality by Benchmarking Änderungen der Versorgungsqualität durch das Projekt IQuaB Giuliano Piccoliori - Muna Abuzahra

3 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Hintergrund Vor 20 Jahren bei der Hausvisite akute Notfälle : akuter Asthmaanfall, akutes Lungenödem etc. In der Ordination Behandlung von akuten Problemen und Komplikationen In der Hausarztpraxis akute Probleme in Vordergrund und nicht chronische Krankheiten Vor etwa 20 Jahren, zu Beginn meiner Tätigkeit als Allgemeinmediziner, fürchtete ich mich bei einer Hausvisite davor, auf einen medizinischen Notfall zu stoßen: akuter Asthmaanfall, akutes Lungenödem. In der Ordination sollte man hingegen die täglichen akuten Probleme der Patienten lösen. Natürlich gab es schon damals die Hypertoniker, die Diabetiker, die COPD-Patienten aber im Vordergrund stand nicht ihre chronische Krankheit sondern eher ihre möglichen und häufigen akuten Problemen oder Komplikationen. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

4 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Hintergrund Chronische Erkrankungen sind das dominierende Gesundheitsproblem geworden Sie machen 80% unserer Tätigkeit aus und verbrauchen fast 80% der Gesundheitsressourcen Krankenhaus nur für das „Akute“ zuständig KH entlässt die Patienten vor der Stabilisierung Heute hat sich alles radikal geändert. Die chronischen Erkrankungen haben die akuten Krankheiten als dominierendes Gesundheitsproblem abgelöst und sind zur primären Ursache für Behinderungen und die Inanspruchnahme der Sozialdienste geworden. Sie machen 80% unserer täglichen Arbeit als Allgemeinmediziner aus, verbrauchen 78% der gesamten Gesundheitsressourcen. Schließlich ist das Krankenhaus nur die akuten Fälle zuständig geworden und entlässt die Patienten schon lange vor der vollständigen Stabilisierung. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

5 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Hintergrund Die Zahl chronisch Kranker nimmt dramatisch zu. In Südtirol 27% sind chronisch krank (epidemiolog. Beobachtungsstelle) Verdoppelung in den nächsten 20 Jahren Versorgung der chronisch Kranken immer komplexer: Zahlreiche Komorbiditäten (≥3 im Durchschnitt) Altersbedingte Gebrechlichkeit Spezifische Behandlungsleitlinien sehr komplex (aber nicht für ältere und multimorbide Patienten erarbeitet) Mehr Medikamente, mehr Technologie Mangel an Spezifischer Ausbildung Angemessener Organisation (Gemeinschaftspraxen, Praxiskrankenschwester, Personal, Ausstattung, Struktur, Öffnungszeiten) Die Anzahl der chronisch Kranken befindet sich in dramatischer Zunahme. Jetzt schon laut der epidemiologischen Beobachtungsstelle leidet in Südtirol 27% der Bevölkerung an mindestens einer chronischen Krankheit. Man nimmt an dass sie sich in den nächsten 20 Jahren verdoppeln werden. Die ärztliche Versorgung dieser Patienten wird immer anspruchsvoller und komplexer: erstens wegen der zahlreichen Komorbiditäten – im Durchschnitt bei älteren Leuten 3 Krankheiten zugleich -, die sie auszeichnen, zweitens wegen des fortgeschrittenen Alters mit den Folgeerscheinungen der Gebrechlichkeit drittens wegen der Komplexität der spezifischen Behandlungsleitlinien für die diversen Pathologien. Es hat auch eine rasante wissenschaftliche und technologische Entwicklung stattgefunden, die zu einem größeren Angebot an Medikamenten und diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten geführt hat. Es fehlt eine spezifische Ausbildung und eine angemessene Arbeitsorganisation in der Allgemeinmedizin, um eine auf Evidenz basierte Versorgung des chronisch komplexen Patienten zu garantieren. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

6 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Hintergrund Der Arzt für Allgemeinmedizin kann sich nicht mehr durch punktuelle Eingriffe dieser Herausforderung stellen. Er muss sich selbst prüfen können und wissen wie viele und wer unter seinen Patienten an spezifischen Pathologien (Diabetes, Herzinsuffizienz) leiden, ob sie leitliniengerecht behandelt werden. Notwendigkeit der Eigen-Evaluierung der beruflichen Leistung (performance) Von einer Phase der Selbstbeurteilung („unsere Leistung ist von guter Qualität“) zur objektiven Evaluierung mittels Indikatoren mit dem Ziel die Qualität der Leistungen zu verbessern (job valuation). Der Arzt für Allgemeinmedizin kann nicht mehr nur durch punktuelle Eingriffe arbeiten, welche untereinander unkoordiniert sind. Er muss sich selbst prüfen können und wissen, zum Beispiel, wie viele und wer unter seinen Patienten unter spezifischen Pathologien leiden, welche sind sonst ihre Probleme, ob sie leitliniengerecht behandelt werden oder ob hingegen Unzulänglichkeiten in der Behandlung vorliegen. Das alles um eine Verbesserung der Versorgung seiner Patienten anzustreben. Aus dieser Reflexion entsteht die Notwendigkeit der Eigen-Evaluierung, des Überganges von einer Phase der unkritischen Selbstbeurteilung („unsere Leistung ist von guter Qualität“) hin zur objektiven Evaluierung mittels Indikatoren mit dem Ziel die Qualität der Leistungen zu verbessern (job valuation). Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

7 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Ziele Die medizinische Versorgung chronisch Kranker in Salzburg und Südtirol durch leitliniengerechte(re) Diagnostik, medikamentöse Therapie und Weiterbetreuung von 1. Herzinsuffizienz 2. arterieller Hypertonie 3. Diabetes mellitus 4. koronarer Herzkrankheit 5. cerebrovaskulärer Erkrankung 6. peripherer arterieller Verschlusskrankheit 7. Vorhofflimmern 8. chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zu optimieren Wichtigstes Ziel unseres Projektes IQUAB – Improvement of Quality by Benchmarking war, die medizinische Versorgung chronisch Kranker in Salzburg und Südtirol zu optimieren. Hierzu gehörte die leitliniengerechte medikamentöse Therapie von PatientInnen mit Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, koronarer Herzkrankheit, cerebrovaskulärer Erkrankung, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Vorhofflimmern und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), da diese mit Abstand die häufigsten chronischen Erkrankungen sind. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

8 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Ziele Beweis erbringen dass ein regelmäßiges Benchmarking von Versorgungsindikatoren, das vom aktiven Feedback und Besprechungstreffen (QZ) unterstützt wird, zu einer evidenz-basierteren Patientenversorgung führt. „Wenn man keine Ergebnisse misst, kann man Erfolg nicht von Misserfolg unterscheiden “ Wir wollten beweisen, dass ein regelmäßiges Benchmarking von Versorgungsindikatoren, das vom aktiven Feedback und Besprechungstreffen im Sinne von Qualitätszirkeln unter den Teilnehmern unterstützt wird, zu einer evidenz-basierteren Patientenversorgung führt. Nach dem Motto „Wenn man keine Ergebnisse misst, kann man Erfolg nicht von Misserfolg unterscheiden“ Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

9 Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin - Kongress der Degam 2013
Methoden systematische Erfassung von Versorgungsdaten chronisch Kranker in 56 Hausarztpraxen (20 Salzburg, 36 Südtirol) über 2 Jahre Benchmarking durch Vergleich der Versorgungsdaten mit zuvor erarbeiteten Qualitätsindikatoren. Feedback an die teilnehmenden Hausärzte: Self-audit mit Qualitätsüberprüfung der eigenen Tätigkeit an Referenzwerten und an den Ergebnissen der anderen Teilnehmer Schließlich erfolgt ein Vergleich der Versorgungsdaten aus Südtirol und Salzburg. länderübergreifende Vernetzung von Arztpraxen in Qualitätszirkel Wir haben Versorgungsdaten chronisch Kranker in 56 allgemeinmedizinischen Ordinationen (20 Salzburg, 36 Südtirol) systematisch erfasst. Das Benchmarking erfolgte durch Vergleich der Versorgungsdaten mit zuvor erarbeiteten Qualitätsindikatoren. Das unmittelbare Feedback an die versorgenden Hausärzte ermöglichte ein Self-audit mit Qualitätsüberprüfung der eigenen Tätigkeit und entsprechendem Anreiz, diese zu verbessern. Außerdem wurde die Versorgungsqualität des einzelnen Arztes mit der Versorgung in der Gruppe aller teilnehmenden Südtiroler und Salzburger Ärzte verglichen. Schließlich erfolgte ein Vergleich der Versorgungsdaten aus Südtirol und Salzburg. Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin - Kongress der Degam 2013

10 Methoden - Qualitätsindikatoren
QI messen Eigenschaften der Gesundheitsversorgung Prozessindikator: wie oft wurde eine gewisse Maßnahme in Bezug auf Referenzstandards (Leitlinien, diagnostische und therapeutische Versorgungsrichtlinien) durchgeführt? Zum Beispiel Messung des Blutdruckes oder Bestimmung des HbA1c (Intermediäres) Ergebnisindikator: wie oft wurde ein gewisser Zielwert in Bezug auf Referenzstandards erreicht? Zum Beispiel <7% beim HbA1c oder <100 mg/dl beim LDL Aber was versteht man eigentlich unter Qualitäts- oder Leistungsindikatoren? Man unterscheidet grundsätzlich 2 Arten: 1. Prozessindikatoren die beschreiben, wie oft eine gewisse Maßnahme in Bezug auf Referenzstandards (Leitlinien, diagnostische und therapeutische Versorgungsrichtlinien) durchgeführt wurde. Zum Beispiel Messung des Blutdruckes oder Bestimmung des HbA1c; 2. (Intermediäre) Ergebnisindikatoren die beschreiben wie oft ein gewisser Sollwert erreicht wurde. Zum Beispiel unter 7% beim HbA1c oder unter 100 mg/dl beim LDL. Eine Arbeitsgruppe aus erfahrenen Kollegen aus Südtirol und aus Salzburg unter der Supervision der Abteilung für Allgemein- und Familienmedizin der PMU hat für jede Krankheit einen Indikatorenset, eine Gruppe von Indikatoren bestimmt, die die Qualität der Behandlungsprozesse darstellen sollten. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

11 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Nr. Versorgungsindikatoren DM2 Einzutragende Daten 1 Prävalenz x ICD9: 250% 2 BMI in den letzten 15 Monaten Größe und Gewicht 3 Rauchanamnese Rauchgewohnheiten 4 RR-Messung in den letzten 9 Monaten Blutdruck 5 RR < 140/90 in den letzten 9 Monaten 6 NüchternBZ in den letzten 15 Monaten Blutzucker 7 HbA1c Bestimmung in den letzten 9 Monaten HbA1c 8 HbA1c < 7,0% letzte Bestimmung 9 Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten Kreatinin 10 Mikroalbuminurie in den letzten 15 Monaten Mikroalbuminurie 11 Fundus-Untersuchung in den letzten 27 Monaten Fundus oculi o. Augenvisite 12 Beurteilung der Füße inklusive arter. Pulse in den letzten 15 Monaten STATUS Diabetischer Fuß 13 LDL in den letzten 15 Monaten LDL 14 LDL <100mg/dl letzte Bestimmung 15 Statin bei LDL=>100 mg/dl Therapie 16 ACE-Hemmer/Sartane in den letzten 5 Monaten bei HT 17 Verhältnis ACE-Hemmer/Sartane 18 Metformin in den letzten 5 Monaten 19 Metformin bei HbA1c=>7,0% 20 Grippeimpfung in den letzten 15 Monaten Grippeimpfung Hier sehen Sie als Beispiel die 20 Diabetesindikatoren. Wir haben reine Prozessindikatoren festgelegt, wie die Erhebung des BMI, die Messung (und Eintragung) des Blutdruckes oder die Bestimmung des HbA1c . Wir haben aber dann auch intermediäre Ergebnisindikatoren bestimmt wie z.B. der Anteil an Diabetikern mit einem HbA1c unter 7% oder mit einem LDL unter 100 mg/dl. Schließlich haben wir auch Indikatoren der Angemessenheit der Therapien erarbeitet, wie zum Beispiel der Anteil an Diabetikern mit Hypertonie die Ace-Hemmer oder Sartane einnehmen. Für jeden Indikator wurden auch Mindest- und Idealwerte festgelegt. Zum Beispiel haben wir beim Indikator HbA1c als akzeptablen Wert (Minimalwert) 60% und als Idealwert 90% und beim LDL respektive 50% und 70% bestimmt. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

12 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
VERSORGUNGSINDIKATOREN DM COPD AH KHK HI IKTUS PAVK VHF nr. Prävalenz X 8 BMI in den letzten 15 Monaten 6 Rauchanamnese RR-Messung in den letzten 9 Monaten 7 RR < 140/90 letzte Messung Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten 4 LDL in den letzten 15 Monaten 5 LDL <100mg/dl letzte Bestimmung Statin bei LDL=>100 mg/dl ACE-Hemmer/Sartane 3 Verhältnis ACE-Hemmer/Sartane NüchternbBZ in den letzten 15 Monaten X  HbA1c Bestimmung in den letzten 9 Monaten 1 HbA1c < 7,0% Mikroalbuminurie in den letzten 15 Monaten Fundus-Untersuchung in den letzten 27 Monaten Beurteilung der Füße mit arteriellen Pulsen in den letzten 15 Monaten Metformin Metformin bei HbA1c=>7,0% Grippeimpfung in den letzten 15 Monaten Raucher Antiaggregantien CHADS2-Score + OAK/ASS ja /nein Mindestens ein EKG 2 Mindestens ein Echokardiogramm NYHA in den letzten 9 Monaten BNP ein Mal Mindestens 1 Cardiologische Visite und/oder 1 BelastungsEKG ß-Blocker COPD Stadium I Bronchodilatator shortacting COPD Stadium II Bronchodilatator longacting COPD Stadium III inhalative Kortikoide COPD Stadium IV Sauerstoff Mindestens eine Spirometrie Winsor-Index Echo-Doppleruntersuchung der arteriellen Beingefäße Mindestens ein Echo-color-doppler der Halsgefäße 20 10 9 16 13 12 99 In Südtirol konnten wir 99 und in Salzburg 43 Indikatoren festlegen. In Wirklichkeit wurden die gleichen Indikatoren bei verschiedenen Krankheiten eingesetzt, weil zum Beispiel regelmäßiges Blutdruckmessen nicht nur bei Bluthochdruckpatienten wichtig ist sondern auch bei Diabetikern und bei der Koronaren Herzkrankheit. Die Indikatoren waren zum Schluss in der Tat 37 in Südtirol und 13 in Salzburg. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

13 Qualitätsindikatoren Salzburg
 VERSORGUNGSINDIKATOREN DM HT KHK CVE PAVK COPD HI VHF Prävalenz x BMI in den letzten 15 Monaten Nikotinabusus RR-Messung in den letzten 9 Monaten HbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten HbA1c < 7,5% in den letzten 9 Monaten Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten Statinverscgreibung in den letzten 3 Monaten ASS/OAK in den letzten 3 Monaten ACE-Hemmer/ AT1-Blocker in den letzen 3 Monaten Metformin HbA1c>7.5% in den letzten 3 Monaten ß-Blocker in letzten 3 Monaten FEV1 Bestimmung Prozess- und Ergebnisindikatoren Datenextraktion in den Arztpraxen über Statistikmodule der Praxissoftware: 42 Qualitätsindikatoren in Sbg, 99 in Südtirol © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | M. Abuzahra

14 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
In Südtirol verwendet mehr als die Hälfte der 270 Hausärzte das gleiche Praxisprogramm, Millewin, das auch das offizielle Programm der Italienischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin ist. Es hat außerdem bereits ein Programm gegeben, MilleGPG, das die Datensätze aus Millewin analysiert und statistisch auswertet. Wir haben aus diesem Programm ein eigenes Modul entwickeln lassen, das mit einem Knopfdruck des Hausarztes die gewollten Versorgungsdaten extrahiert und zugleich in Indikatoren umsetzt. Außerdem vernetzt es telematisch alle Teilnehmer und errechnet Median- und Mittelwerte der Teilnehmergruppe. Der Hausarzt kann somit jeder Zeit sehen, wo er liegt, zum Beispiel eben bei der Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins, er sieht seinen persönlichen Wert mit den absoluten Zahlen darunter und gleich daneben den Medianwert der Gruppe. Daneben findet er zu jedem Indikator die jeweiligen Referenzwerte. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

15 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Durchschnitt der Gruppe Er kann dann auch auf einem anderen Fenster den Durchschnittswert der Gruppe sehen und sich mit den Werten der einzelnen 36 Teilnehmer vergleichen – die Namen können nur wir von der Studienleitung sehen, um dann individuell abgestimmte Berichte an die Teilnehmer erstellen und schicken zu können. Wenn er dann auf den Durchschnittswert clickt, geht Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

16 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Wenn er dann auf den Durchschnittswert clickt, geht ein Spaltendiagramm auf, wo sein eigener Wert hellblau neben den Werten aller anderen in grün abgebildet ist. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

17 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Er kann auch das Rationale lesen, warum dieser Indikator gewählt wurde (mit einem Hinweis auf die Leitlinienempfehlung) und sogar auch wie es errechnet wurde. Das alles soll dazu beitragen, den Arzt zur Verbesserung anzuregen. Schließlich kann die Studienleitung eine Excel-Datei vom Programm herunterladen, die alle aktuellen Daten enthält, um die gesamten Daten statistisch weiter zu verarbeiten und individuelle Feedbackberichte vorzubereiten. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

18 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Das Modul enthält mehrere weitere Funktionen. Eine der interessantesten ist mit Sicherheit die Möglichkeit die Patienten aufzulisten, die einen bestimmten Indikator nicht erfüllen. Vor hier aus hat man auch die Möglichkeit Hinweisfelder, alerts, bei allen oder nur bei einigen von diesen Patienten zu aktivieren, die jedes Mal dann aufgehen, wenn die elektronische Kartei des Patienten aufgemacht wird, d.h. jedes Mal wenn der Patient den Arzt aufsucht. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

19 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Feedback Der Südtiroler Hausarzt konnte zu jeder Zeit im Iquab-Modul seine Daten sehen und sie mit den Durchschnittswerten der Gruppe vergleichen. Die Kollegen führten 3 offiziellen Erhebungen durch: eine zu Beginn 2012 und die anderen respektive nach 1 und nach 2 Jahren. Sie erhielten 2 Mal ein schriftliches Feedback mit einer Zusammenfassung ihrer Ergebnissen Nach der zweiten Erhebung ging eine Mitarbeiterin von uns direkt zu ihnen in die Praxis um die Ergebnisse mit ihnen zu besprechen. Die Ergebnisse wurden in Qualitätszirkeln besprochen Der Südtiroler Hausarzt hätte die Möglichkeit gehabt zu jeder Zeit ein Feedback zu erhalten, wenn er sich im Iquab-Modul seine Daten angeschaut und mit den Durchschnittswerten der anderen verglichen hätte. Jedenfalls wurden die Kollegen dazu aufgefordert drei offiziellen Erhebungen oder in ihrem Fall Aktualisierung der Daten durchzuführen: eine zu Beginn und die anderen respektive nach 1 und nach 2 Jahren. Sie erhielten 2 Mal ein schriftliches Feedback mit einer Zusammenfassung ihrer Ergebnissen und nach der zweiten Erhebung ging eine Mitarbeiterin von uns direkt zu ihnen in die Praxis um die Ergebnisse mit ihnen zu besprechen. Außerdem wurden die Ergebnisse in Qualitätszirkel unter unserer Moderation besprochen. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

20 Ergebnisse in Salzburg
Es nahmen 21 Hausärzte teil. Die Datenextraktion erfolgte aus 5 Software-Programmen 3 Datenerhebungen in 9-10 Monatsabständen Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

21 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Datenextraktion Manuell d.h. Erhebung durch Studienmitarbeiter in jeder Ordination vor Ort 5 Softwareprogramme d.h. keine einheitliche, standardisierte Datenerhebung möglich – jedes Programm hat andere Filterfunktionen. Datensuche: „händisch“ weil in Österreich keine Codierung der Diagnosen nach z.B. ICD-Codes und der Medikamente nach z.B. ATC-Codes erfolgt Datensuche händisch bedeutet bei Diagnose „Herzinsuffizienz“ -> Herzinsuffizienz, Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz, cardiale Insuffizienz, cardiale Dekompensation -> Unterschiedliche Schreibweisen müssen beachtet werden z.B. mit c oder mit k geschrieben, cardial abgekürzt oder nicht, Abkürzung mit oder ohne Punkt Aus diesem Grund -> Südtirol 99 QI, Salzburg 42 QI (zu Beginn des Projekts). Bei Medikamenten bedeutet es jeden einzelnen Handelsnamen zu suchen. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

22 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
VERSORGUNGSINDIKATOREN DM COPD AH KHK HI IKTUS PAVK VHF nr. Prävalenz X 8 BMI in den letzten 15 Monaten 6 Rauchanamnese RR-Messung in den letzten 9 Monaten 7 RR < 140/90 letzte Messung Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten 4 LDL in den letzten 15 Monaten 5 LDL <100mg/dl letzte Bestimmung Statin bei LDL=>100 mg/dl ACE-Hemmer/Sartane 3 Verhältnis ACE-Hemmer/Sartane NüchternbBZ in den letzten 15 Monaten X  HbA1c Bestimmung in den letzten 9 Monaten 1 HbA1c < 7,0% Mikroalbuminurie in den letzten 15 Monaten Fundus-Untersuchung in den letzten 27 Monaten Beurteilung der Füße mit arteriellen Pulsen in den letzten 15 Monaten Metformin Metformin bei HbA1c=>7,0% Grippeimpfung in den letzten 15 Monaten Raucher Antiaggregantien CHADS2-Score + OAK/ASS ja /nein Mindestens ein EKG 2 Mindestens ein Echokardiogramm NYHA in den letzten 9 Monaten BNP ein Mal Mindestens 1 Cardiologische Visite und/oder 1 BelastungsEKG ß-Blocker COPD Stadium I Bronchodilatator shortacting COPD Stadium II Bronchodilatator longacting COPD Stadium III inhalative Kortikoide COPD Stadium IV Sauerstoff Mindestens eine Spirometrie Winsor-Index Echo-Doppleruntersuchung der arteriellen Beingefäße Mindestens ein Echo-color-doppler der Halsgefäße 20 10 9 16 13 12 99 Der Südtiroler Teil des Projektes zeichnet sich erstens durch eine größere Anzahl an Indikatoren und durch die Komplexität von manchen von ihnen. Am Anfang waren sie 99, zum Schluss waren sie 116. Zum Teil wiederholten sich die Indikatoren bei verschiedenen Krankheiten. Zum Beispiel ist regelmäßiges Blutdruckmessen nicht nur bei den Bluthochdruckpatienten sondern auch bei den Diabetikern und bei der Koronaren Herzkrankheit. D.h. dass die Indikatoren in Wirklichkeit 37 waren. Hier die Übersichtstabelle der Ausgangsversion. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

23 Qualitätsindikatoren Salzburg
 VERSORGUNGSINDIKATOREN DM HT KHK CVE PAVK COPD HI VHF Prävalenz x BMI in den letzten 15 Monaten Nikotinabusus RR-Messung in den letzten 9 Monaten HbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten HbA1c < 7,5% in den letzten 9 Monaten Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten Statinverscgreibung in den letzten 3 Monaten ASS/OAK in den letzten 3 Monaten ACE-Hemmer/ AT1-Blocker in den letzen 3 Monaten Metformin HbA1c>7.5% in den letzten 3 Monaten ß-Blocker in letzten 3 Monaten FEV1 Bestimmung Prozess- und Ergebnisindikatoren Datenextraktion in den Arztpraxen über Statistikmodule der Praxissoftware: 42 Qualitätsindikatoren in Sbg, 99 in Südtirol © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | M. Abuzahra

24 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Feedback Benchmarkingbericht per Post an Hausärzte Pro Qualitätsindikator 1 Diagramm Schriftliche Zusammenfassung der Ergebnisse Besprechung der Ergebnisse in Qualitätszirkeln Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

25 DM HT KHK CVE PAVK COPD HI VHF
Qualitätsindikatoren DM HT KHK CVE PAVK COPD HI VHF Prävalenz Body Mass Index Dokumentation Rauchgewohnheit RR-Messung HbA1c-Bestimmung HbA1c < 7,5% Kreatininbestimmung Statinverschreibung ASS/OAK Verschreibung ACE-Hemmer/ AT1-Blocker Metformin HbA1c>7.5% ß-Blocker-Verschreibung FEV1 Bestimmung Legende signifikant besser Kein Unterschied signifikant schlechter Wichtig: Erklärung der Tabelle Anhand des Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest haben wir uns angesehen, welche Indikatoren sich im Studienverlauf signifikant verbessert haben. Die weißen Felder: Dieser QI wurde nicht erhoben. Grün bedeutet signifikante Verbesserung, Grau: Es gab keinen Unterschied, Rot: Indikator hat sich signifikant verschlechtert. Es ist erkennbar, dass nicht alle, aber einige QI sich verbessert haben. Dazu gehören Prävalenzen (verbesserte Dokumentation), Dokumentation der Rauchgewohnheiten (Raucher und Nichtraucher), RR-Messung bei KHK und PAVK, vereinzelte medikamentöse Therapien wie Statine und Betablocker bei KHK. Trotz Limitationen ist die Tendenz zur Verbesserung sichtbar, weil die Limitationen ja über alle 3 Erhebungen gleich geblieben sind. Lerneffekte von Seiten der Mitarbeiter, die die Datenerhebung durchgeführt haben, können auch bei den Verbesserungen eine Rolle gespielt haben. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

26 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
In einer Ordination mit 1500 Patienten entspricht das einer Steigerung von 217 Hypertoniker auf 239 (22 Hypertoniker mehr). Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

27 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
In einer Ordination mit 1500 Patienten entspricht das eine Steigerung von 25 Patienten mit Vorhofflimmern auf 39 (14 Patienten mehr). Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

28 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
In einer Ordination mit 1500 Patienten, 1,9% COPD Prävalenz -> 29 COPD Patienten, davon 4 Patienten mit Raucherdokumentation zu Beginn der Studie und 15 Patienten mit Raucherdokumentation am Ende der Studie Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

29 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
In einer Ordination mit 1500 Patienten, 1,9% COPD Prävalenz -> 29 COPD Patienten, davon 3 Patienten mit einer Spirometrie(dokumentation) zu Beginn der Studie und 12 Patienten am Ende der Studie Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

30 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
In einer Ordination mit 1500 Patienten, 0,6% PAVK Prävalenz -> 9 PAVK Patienten, davon 4 mit RR-Messung zu Beginn der Studie und 7 am Ende der Studie Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

31 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
In einer Ordination mit 1500 Patienten, 2,9% KHK Prävalenz -> 44 KHK Patienten, davon 16 mit einer Statinverschreibung zu Beginn der Studie und 19 am Ende der Studie Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

32 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
In einer Ordination mit 1500 Patienten, 2,9% KHK Prävalenz -> 44 KHK Patienten, davon 13 mit Betablockern zu Beginn der Studie und 19 am Ende der Studie Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

33 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Quality Score Kennzahl, die Versorgungsqualität im Gesamten darstellt Je besser die Versorgungsqualität eines Hausarztes, umso mehr Punkte erhält er 19 Qualitätsindikatoren Pro QI werden 0-5 Punkte vergeben Maximal 95 Punkte erreichbar Beispiel: COPD Dokumentation der Rauchgewohnheit: gemeinsamer (Salzburg und Südtirol) Median = 20% 10-15%: 1 Punkt, >15-20%=2 Punkte, >20-25%=3 Punkte, >25-30%=4 Punkte, >30%=5 Punkte Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

34 Quality Score aus 19 Indikatoren
Alle QI, die für Salzburg und Südtirol und für alle 3 Jahre verfügbar waren, wurden herangezogen. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

35 Quality Score im Vergleich
SÜDTIROL 2012 2013 2014 Median 47,0 75,0 79,5 Minimum 0,0 11,0 18,0 Maximum 95,0 SALZBURG 2012 2013 2014 Median 20,0 45,5 38,0 Minimum 1,0 4,0 6,0 Maximum 61,0 85,0 89,0 Median ist ein Wert, den man statt dem Mittelwert heranziehen kann, wenn die Daten nicht normalverteilt sind. Es ist der Wert, der genau in der Mitte liegt, wenn man alle Daten der Reihenfolge nach ordnet. Dadurch ist er resistent gegen Ausreißer. Median in Südtirol höher als in Salzburg, in Südtirol ist die Versorgungsqualität alle 3 Erhebungszeitpunkte signifikant besser gewesen. In Südtirol hat jedes Jahr mind. 1 Arzt alle Punkte erreicht, in Salzburg konnte der Maximalscore nicht erreicht werden. Durch die Intervention konnten sich die Ärzte mit einer niedrigeren Performance steigern (siehe Minimum) und Ärzte mit guter Performance (siehe Maximum Salzburg). Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

36 Ergebnisse in Südtirol
Es nahmen in Südtirol 36 Hausärzte teil, die in etwa Leute betreuen. Davon wurden zirka chronisch Kranke monitorisiert. Im Sommer 2012 wurde die Base-line- Erhebung der Indikatoren durchgeführt und zugleich die telematische Vernetzung der Teilnehmer Im Juni 2013 erfolgte die 2. offizielle Erhebung. Im April 2014 erfolgte die 3. abschließende Erhebung. In Südtirol beteiligten sich 36 Hausärzte an der Studie, die in etwa Leute betreuen. Davon wurden im Rahmen des Projektes zirka chronisch Kranke monitorisiert. Im Sommer 2012 wurde die Base-line- Erhebung der Indikatoren durchgeführt und zugleich erfolgte die telematische Vernetzung der Teilnehmer. Im Juni 2013 erfolgte die 2. offizielle Erhebung. Im April 2014 erfolgte die 3. abschließende Erhebung. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

37 Qualität der Prozessindikatoren p<0.05
44% 42% Wir haben für jeden Hausarzt und für beide Jahre den Mittelwert aller Prozessindikatoren (z.B. Eintragung Blutdruck) errechnet und dann Median- und den Mittelwert davon der Teilnehmer kalkuliert. Wir sehen dass sowohl Medianwert als auch Mittelwert gestiegen sind und die Unterschiede unter den Kollegen weniger ausgeprägt sind. Nach dem Wilcoxon-Text ist die Veränderung mit einem p≤ 0.01 signifikant. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

38 Qualität der Ergebnisindikatoren p<0.05
56% 55% 2012 Das Gleiche haben wir dann auch mit den Ergebnisindikatoren (z.B. Diabetiker mit LDL<100 mg/dl). Hier scheint der Unterschied, die Verbesserung nicht so eindeutig, dennoch statistisch signifikant nach Wilcoxon mit einem p≤ 0.01 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

39 Krankheitsprävalenzen
Interessant ist es auch zu sehen, dass auch die Krankheitsprävalenzen im Allgemeinen gestiegen sind, ein Zeichen dass die Aufmerksamkeit und das Bewusstsein durch das Projekt gewachsen sind. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

40 HbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten p<0,05
Die Bestimmung des HbA1c als Prozessindikators hat sich auch signifikant gebessert. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

41 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
HbA1c < 7% p<0,01 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

42 RR < 140/90 letzte Messung bei Hypertonie p<0,05
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

43 LDL <100 mg/dl bei KHK p<0,01
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

44 Ace-Hemmer/Sartane bei Herzinsuffizienz p=0,7
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

45 Antiaggregantien o. OAT bei Iktus/TIA p=0,66
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

46 Rauchanamnese bei pAVK p<0,01
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

47 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
VHF mit hohem Risiko (CHADS2>=2) und Antikoagulation/Antiaggregation p=0,27 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

48 Diskussion (Südtirol)
Die Qualität von Prozess- und Ergebnisindikatoren ist bedeutend gestiegen Zum Teil lag es an der Verbesserung der Dokumentationsqualität Ergebnis: leitliniengerechtere Patientenversorgung Abnahme der Variabilität unter den Kollegen durch das Projekt. Problem der Vollständigkeit der Dokumentation – nicht alles was getan wird, wird auch registriert (HbA1c, Blutdruck ect.) Die Qualität sowohl von Prozess- als auch von Ergebnisindikatoren ist nach 2 Jahren deutlich gestiegen. Wahrscheinlich hat auch die Steigerung in der Dokumentation dazu beigetragen was aber auch ein Qualitätsindikator an sich ist Das bedeutet dass dieses System doch zu einer leitliniengerechteren Patientenversorgung geführt hat. Sogar Ergebnisindikatoren wie HbA1c und LDL sind signifikant besser geworden. Durch das Projekt hat sich auch das Gefälle unter den Kollegen vermindert. Es ist aber von Anfang an ein nicht unerwartetes Problem aufgetreten: die Eintragung der Patientenbefunde ist nicht homogen und standardisiert; Nicht alles was getan wird, wird auch in die elektronische Patientenkartei eingetragen, wie zum Beispiel Blutdruckmessen oder auch Bestimmung des HbA1c. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

49 Diskussion (Südtirol)
Prozessindikatoren (BMI, HbA1c, Raucheranamnese) lassen sich leichter verbessern Therapien bilden die Realität ab, nicht immer leitliniengerecht Mehrere Faktoren beeinflussen das Verschreibungsverhalten (v.a. Patient!) Referenzwerte für die Hausarztpraxis meistens zu hoch gestellt Wenig Aufwand für Hausarzt und Datenverwalter Die Prozessindikatoren (vor allem die physiologischen Daten wie BMI, Raucheranamnese, Blutdruckmessung) lassen sich leichter verbessern, auch weil sie wahrscheinlich schon vor der Studie zwar erhoben aber nicht registriert wurden. Hingegen die Dauertherapien bilden die reelle medikamentöse Behandlung dieser Patienten ab. Sie scheinen nicht immer leitliniengerecht zu sein aber mehrere Faktoren können das Verschreibungsverhalten der Hausärzte beeinflussen. Der wichtigste ist mit Sicherheit der Patient selber mit seinen Wünschen, Erwartungen und Vorstellungen die manchmal mit den Empfehlungen der Leitlinien kollidieren. Die Referenzwerte wurden selten erreicht vor allem die Idealwerte. Sie wurden willkürlich und zum Teil nach dem Modell des britischen QOF festgelegt. Sie sollten vor allem als Verbesserungsanreiz fungieren. Im nach hinein kann man sagen, dass sie vor allem für die Versorgungsrealität der Hausarztpraxis zu hoch gestellt wurden. Schließlich kann man sagen dass diese Methodik für Hausarzt und Datenverwalter relativ wenig aufwendig war, vor allem für diejenigen die schon gewohnt waren, nach Problemen zu arbeiten und systematisch zu dokumentieren. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

50 Diskussion (Südtirol)
Einhaltung von Indikatoren stellt nur ein Teil der Versorgungsqualität dar Arzt-Patienten-Beziehung, Empathie, Gespür können nicht erfasst werden Man kann aber von den evidenzbasierten Leitlinien nicht absehen Sie sind nützliche Entscheidungshilfen Natürlich stellt die Einhaltung von Prozess- und Ergebnisindikatoren nur ein Teil der Versorgungsqualität dar. Die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung kann nicht miterfasst werden sowie auch die Empathiefähigkeit, das Einfühlungsvermögen des Arztes, sein diagnostisches Gespür. Andererseits kann man von den Betreuungsempfehlungen der Leitlinien nicht absehen. Sie sind eine wichtige Entscheidungshilfe, aber wie evidenzbasiert sind sie eigentlich? Und in wie weit lassen sie sich bei unseren Patienten anwenden? Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

51 Schlussfolgerungen (Südtirol)
Dieses System eines standardisierten Self-Audits mittels elektronischer Verarbeitung der Versorgungsdaten und landesweiten Vernetzung der Hausärzte ist effektiv und in Südtirol implementierbar. Bedingungen: Zielwerte anpassen Anzahl QI reduzieren QI alle 2-3 Jahre wechseln Gestaffelte Honorierung je nach Einhaltung der Indikatoren (nach QOF-Modell) Dieses System eines standardisierten Self-Audits mittels elektronischer Verarbeitung der Versorgungsdaten und landesweiter Vernetzung der Hausärzte ist in Südtirol aufgrund der technischen Gegebenheiten implementierbar. Man müsste aber einige Veränderungen anbringen: • Die Zielwerte sollen an unserer Versorgungsrealität aufgrund dieser Ergebnisse angepasst werden. • Damit der Hausarzt den Überblick nicht verliert soll die Anzahl der Indikatoren pro Krankheit auf wenige wichtige beschränkt sein, die dann alle 2-3 Jahre gewechselt werden. • Eine gestaffelte Honorierung der Hausärzte je nach Einhaltung der Indikatoren nach dem englischen Modell des Pay for Performance soll vertraglich vorgesehen werden. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

52 Diskussion (Salzburg)
Auch in Salzburg wäre die Einführung eines Benchmarkingsystems im niedergelassenen Bereich sinnvoll… … Voraussetzungen dafür wäre aber eine entsprechend praktikable IT-Lösung, die ein solches System erst möglich macht… Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

53 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
„Alles messen, was messbar ist - und messbar machen, was noch nicht messbar ist.“ „Alles messen, was messbar ist - und messbar machen, was noch nicht messbar ist.“ Galileo Galilei Galileo Galilei Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014