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IQUAB Improvement Quality by Benchmarking QUALITÄT IN DER HAUSARZTPRAXIS QUALITÀ IN MEDICINA GENERALE Salzburg – 13.09.2014.

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1 IQUAB Improvement Quality by Benchmarking QUALITÄT IN DER HAUSARZTPRAXIS QUALITÀ IN MEDICINA GENERALE Salzburg –

2 IQUAB Improving Quality by Benchmarking Änderungen der Versorgungsqualität durch das Projekt IQuaB Giuliano Piccoliori - Muna Abuzahra

3 Hintergrund Vor 20 Jahren bei der Hausvisite akute Notfälle : akuter Asthmaanfall, akutes Lungenödem etc. In der Ordination Behandlung von akuten Problemen und Komplikationen In der Hausarztpraxis akute Probleme in Vordergrund und nicht chronische Krankheiten Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

4 Hintergrund Chronische Erkrankungen sind das dominierende Gesundheitsproblem geworden Sie machen 80% unserer Tätigkeit aus und verbrauchen fast 80% der Gesundheitsressourcen Krankenhaus nur für das „Akute“ zuständig KH entlässt die Patienten vor der Stabilisierung Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

5 Hintergrund Die Zahl chronisch Kranker nimmt dramatisch zu. In Südtirol 27% sind chronisch krank (epidemiolog. Beobachtungsstelle) Verdoppelung in den nächsten 20 Jahren Versorgung der chronisch Kranken immer komplexer: – Zahlreiche Komorbiditäten (≥3 im Durchschnitt) – Altersbedingte Gebrechlichkeit – Spezifische Behandlungsleitlinien sehr komplex (aber nicht für ältere und multimorbide Patienten erarbeitet) – Mehr Medikamente, mehr Technologie Mangel an Spezifischer Ausbildung Angemessener Organisation (Gemeinschaftspraxen, Praxiskrankenschwester, Personal, Ausstattung, Struktur, Öffnungszeiten) Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

6 Hintergrund Der Arzt für Allgemeinmedizin kann sich nicht mehr durch punktuelle Eingriffe dieser Herausforderung stellen. Er muss sich selbst prüfen können und wissen wie viele und wer unter seinen Patienten an spezifischen Pathologien (Diabetes, Herzinsuffizienz) leiden, ob sie leitliniengerecht behandelt werden. Notwendigkeit der Eigen-Evaluierung der beruflichen Leistung (performance) Von einer Phase der Selbstbeurteilung („unsere Leistung ist von guter Qualität“) zur objektiven Evaluierung mittels Indikatoren mit dem Ziel die Qualität der Leistungen zu verbessern (job valuation). Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

7 Ziele Die medizinische Versorgung chronisch Kranker in Salzburg und Südtirol durch leitliniengerechte(re) Diagnostik, medikamentöse Therapie und Weiterbetreuung von 1. Herzinsuffizienz 2. arterieller Hypertonie 3. Diabetes mellitus 4. koronarer Herzkrankheit 5. cerebrovaskulärer Erkrankung 6. peripherer arterieller Verschlusskrankheit 7. Vorhofflimmern 8. chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zu optimieren Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

8 Ziele Beweis erbringen dass ein regelmäßiges Benchmarking von Versorgungsindikatoren, das vom aktiven Feedback und Besprechungstreffen (QZ) unterstützt wird, zu einer evidenz-basierteren Patientenversorgung führt. „Wenn man keine Ergebnisse misst, kann man Erfolg nicht von Misserfolg unterscheiden “ Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

9 Methoden systematische Erfassung von Versorgungsdaten chronisch Kranker in 56 Hausarztpraxen (20 Salzburg, 36 Südtirol) über 2 Jahre Benchmarking durch Vergleich der Versorgungsdaten mit zuvor erarbeiteten Qualitätsindikatoren. Feedback an die teilnehmenden Hausärzte: Self-audit mit Qualitätsüberprüfung der eigenen Tätigkeit an Referenzwerten und an den Ergebnissen der anderen Teilnehmer Schließlich erfolgt ein Vergleich der Versorgungsdaten aus Südtirol und Salzburg. länderübergreifende Vernetzung von Arztpraxen in Qualitätszirkel Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin - Kongress der Degam 2013

10 Methoden - Qualitätsindikatoren QI messen Eigenschaften der Gesundheitsversorgung Prozessindikator: wie oft wurde eine gewisse Maßnahme in Bezug auf Referenzstandards (Leitlinien, diagnostische und therapeutische Versorgungsrichtlinien) durchgeführt? Zum Beispiel Messung des Blutdruckes oder Bestimmung des HbA1c (Intermediäres) Ergebnisindikator: wie oft wurde ein gewisser Zielwert in Bezug auf Referenzstandards erreicht? Zum Beispiel <7% beim HbA1c oder <100 mg/dl beim LDL Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

11 Nr.VersorgungsindikatorenDM2Einzutragende Daten 1 PrävalenzxICD9: 250% 2 BMI in den letzten 15 MonatenxGröße und Gewicht 3 RauchanamnesexRauchgewohnheiten 4 RR-Messung in den letzten 9 Monatenx Blutdruck 5 RR < 140/90 in den letzten 9 Monatenx 6 NüchternBZ in den letzten 15 MonatenxBlutzucker 7 HbA1c Bestimmung in den letzten 9 Monatenx HbA1c 8 HbA1c < 7,0% letzte Bestimmungx 9 Kreatininbestimmung in den letzten 15 MonatenxKreatinin 10 Mikroalbuminurie in den letzten 15 MonatenxMikroalbuminurie 11 Fundus-Untersuchung in den letzten 27 MonatenxFundus oculi o. Augenvisite 12 Beurteilung der Füße inklusive arter. Pulse in den letzten 15 Monaten xSTATUS Diabetischer Fuß 13 LDL in den letzten 15 Monatenx LDL 14 LDL <100mg/dl letzte Bestimmungx 15 Statin bei LDL=>100 mg/dlx Therapie 16 ACE-Hemmer/Sartane in den letzten 5 Monaten bei HTx 17 Verhältnis ACE-Hemmer/Sartanex 18 Metformin in den letzten 5 Monatenx 19 Metformin bei HbA1c=>7,0%x 20 Grippeimpfung in den letzten 15 MonatenxGrippeimpfung Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

12 VERSORGUNGSINDIKATOREN DMCOPDAHKHKHIIKTUSPAVKVHF nr. PrävalenzXXXXXXXX8 BMI in den letzten 15 MonatenX XXXXX 6 RauchanamneseXXXX XX 6 RR-Messung in den letzten 9 MonatenX XXXXXX7 RR < 140/90 letzte MessungX XXXXXX7 Kreatininbestimmung in den letzten 15 MonatenX XX X 4 LDL in den letzten 15 MonatenX XX XX 5 LDL <100mg/dl letzte BestimmungX X XX 4 Statin bei LDL=>100 mg/dlX X XX 4 ACE-Hemmer/SartaneX XX 3 Verhältnis ACE-Hemmer/SartaneX XX 3 NüchternbBZ in den letzten 15 MonatenX X X X 3 HbA1c Bestimmung in den letzten 9 MonatenX 1 HbA1c < 7,0%X 1 Mikroalbuminurie in den letzten 15 MonatenX 1 Fundus-Untersuchung in den letzten 27 MonatenX 1 Beurteilung der Füße mit arteriellen Pulsen in den letzten 15 MonatenX 1 MetforminX 1 Metformin bei HbA1c=>7,0%X 1 Grippeimpfung in den letzten 15 MonatenXX XX 4 Raucher X X X 3 Antiaggregantien X XX3 CHADS 2 -Score + OAK/ASS ja /nein 31 Mindestens ein EKG X X 2 Mindestens ein Echokardiogramm X 1 NYHA in den letzten 9 Monaten X 1 BNP ein Mal X 1 Mindestens 1 Cardiologische Visite und/oder 1 BelastungsEKG XX 2 ß-Blocker XX 2 COPD Stadium I Bronchodilatator shortacting X 1 COPD Stadium II Bronchodilatator longacting X 1 COPD Stadium III inhalative Kortikoide X 1 COPD Stadium IV Sauerstoff X 1 Mindestens eine Spirometrie X 1 Winsor-Index X 1 Echo-Doppleruntersuchung der arteriellen Beingefäße X 1 Mindestens ein Echo-color-doppler der Halsgefäße X

13 Qualitätsindikatoren Salzburg © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | M. Abuzahra VERSORGUNGSINDIKATORENDMHTKHKCVEPAVKCOPDHIVHF Prävalenz xxxxxxxx BMI in den letzten 15 Monaten xxxxx x Nikotinabusus xxxxxx RR-Messung in den letzten 9 Monaten xxxxx xx HbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten x HbA1c < 7,5% in den letzten 9 Monaten x Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten xx Statinverscgreibung in den letzten 3 Monaten xxx ASS/OAK in den letzten 3 Monaten xxx x ACE-Hemmer/ AT1-Blocker in den letzen 3 Monaten x Metformin HbA1c>7.5% in den letzten 3 Monaten x ß-Blocker in letzten 3 Monaten x x FEV1 Bestimmung x

14 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

15 Durchschnitt der Gruppe

16 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

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19 Feedback Der Südtiroler Hausarzt konnte zu jeder Zeit im Iquab-Modul seine Daten sehen und sie mit den Durchschnittswerten der Gruppe vergleichen. Die Kollegen führten 3 offiziellen Erhebungen durch: eine zu Beginn 2012 und die anderen respektive nach 1 und nach 2 Jahren. Sie erhielten 2 Mal ein schriftliches Feedback mit einer Zusammenfassung ihrer Ergebnissen Nach der zweiten Erhebung ging eine Mitarbeiterin von uns direkt zu ihnen in die Praxis um die Ergebnisse mit ihnen zu besprechen. Die Ergebnisse wurden in Qualitätszirkeln besprochen Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

20 Ergebnisse in Salzburg Es nahmen 21 Hausärzte teil. Die Datenextraktion erfolgte aus 5 Software- Programmen 3 Datenerhebungen in 9-10 Monatsabständen Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

21 Datenextraktion Manuell – d.h. Erhebung durch Studienmitarbeiter in jeder Ordination vor Ort 5 Softwareprogramme – d.h. keine einheitliche, standardisierte Datenerhebung möglich – jedes Programm hat andere Filterfunktionen. Datensuche: „händisch“ – weil in Österreich keine Codierung der Diagnosen nach z.B. ICD-Codes und der Medikamente nach z.B. ATC-Codes erfolgt Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

22 VERSORGUNGSINDIKATOREN DMCOPDAHKHKHIIKTUSPAVKVHF nr. PrävalenzXXXXXXXX8 BMI in den letzten 15 MonatenX XXXXX 6 RauchanamneseXXXX XX 6 RR-Messung in den letzten 9 MonatenX XXXXXX7 RR < 140/90 letzte MessungX XXXXXX7 Kreatininbestimmung in den letzten 15 MonatenX XX X 4 LDL in den letzten 15 MonatenX XX XX 5 LDL <100mg/dl letzte BestimmungX X XX 4 Statin bei LDL=>100 mg/dlX X XX 4 ACE-Hemmer/SartaneX XX 3 Verhältnis ACE-Hemmer/SartaneX XX 3 NüchternbBZ in den letzten 15 MonatenX X X X 3 HbA1c Bestimmung in den letzten 9 MonatenX 1 HbA1c < 7,0%X 1 Mikroalbuminurie in den letzten 15 MonatenX 1 Fundus-Untersuchung in den letzten 27 MonatenX 1 Beurteilung der Füße mit arteriellen Pulsen in den letzten 15 MonatenX 1 MetforminX 1 Metformin bei HbA1c=>7,0%X 1 Grippeimpfung in den letzten 15 MonatenXX XX 4 Raucher X X X 3 Antiaggregantien X XX3 CHADS 2 -Score + OAK/ASS ja /nein 31 Mindestens ein EKG X X 2 Mindestens ein Echokardiogramm X 1 NYHA in den letzten 9 Monaten X 1 BNP ein Mal X 1 Mindestens 1 Cardiologische Visite und/oder 1 BelastungsEKG XX 2 ß-Blocker XX 2 COPD Stadium I Bronchodilatator shortacting X 1 COPD Stadium II Bronchodilatator longacting X 1 COPD Stadium III inhalative Kortikoide X 1 COPD Stadium IV Sauerstoff X 1 Mindestens eine Spirometrie X 1 Winsor-Index X 1 Echo-Doppleruntersuchung der arteriellen Beingefäße X 1 Mindestens ein Echo-color-doppler der Halsgefäße X

23 Qualitätsindikatoren Salzburg © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | M. Abuzahra VERSORGUNGSINDIKATORENDMHTKHKCVEPAVKCOPDHIVHF Prävalenzxxxxxxxx BMI in den letzten 15 Monatenxxxxx x Nikotinabususxxxxxx RR-Messung in den letzten 9 Monatenxxxxx xx HbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monatenx HbA1c < 7,5% in den letzten 9 Monatenx Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monatenxx Statinverscgreibung in den letzten 3 Monaten xxx ASS/OAK in den letzten 3 Monaten xxx x ACE-Hemmer/ AT1-Blocker in den letzen 3 Monaten x Metformin HbA1c>7.5% in den letzten 3 Monatenx ß-Blocker in letzten 3 Monaten x x FEV1 Bestimmung x

24 Feedback Benchmarkingbericht per Post an Hausärzte Pro Qualitätsindikator 1 Diagramm Schriftliche Zusammenfassung der Ergebnisse Besprechung der Ergebnisse in Qualitätszirkeln Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

25 QualitätsindikatorenDMHTKHKCVEPAVKCOPDHIVHF Prävalenz Body Mass Index Dokumentation Rauchgewohnheit RR-Messung HbA1c-Bestimmung HbA1c < 7,5% Kreatininbestimmung Statinverschreibung ASS/OAK Verschreibung ACE-Hemmer/ AT1-Blocker Metformin HbA1c>7.5% ß-Blocker-Verschreibung FEV1 Bestimmung Legende signifikant besser Kein Unterschied signifikant schlechter

26 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

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33 Quality Score Kennzahl, die Versorgungsqualität im Gesamten darstellt Je besser die Versorgungsqualität eines Hausarztes, umso mehr Punkte erhält er 19 Qualitätsindikatoren Pro QI werden 0-5 Punkte vergeben Maximal 95 Punkte erreichbar Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

34 Quality Score aus 19 Indikatoren Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

35 Quality Score im Vergleich Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014 SÜDTIROL Median47,075,079,5 Minimum0,011,018,0 Maximum95,0 SALZBURG Median20,045,538,0 Minimum1,04,06,0 Maximum61,085,089,0

36 Ergebnisse in Südtirol Es nahmen in Südtirol 36 Hausärzte teil, die in etwa Leute betreuen. Davon wurden zirka chronisch Kranke monitorisiert. Im Sommer 2012 wurde die Base-line- Erhebung der Indikatoren durchgeführt und zugleich die telematische Vernetzung der Teilnehmer Im Juni 2013 erfolgte die 2. offizielle Erhebung. Im April 2014 erfolgte die 3. abschließende Erhebung. Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

37 Qualität der Prozessindikatoren p<0.05 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg % 42%

38 Qualität der Ergebnisindikatoren p< % 55% 2012 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

39 Krankheitsprävalenzen Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

40 HbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten p<0,05 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

41 HbA1c < 7% p<0,01 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

42 RR < 140/90 letzte Messung bei Hypertonie p<0,05 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

43 LDL <100 mg/dl bei KHK p<0,01 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

44 Ace-Hemmer/Sartane bei Herzinsuffizienz p=0,7 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

45 Antiaggregantien o. OAT bei Iktus/TIA p=0,66 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

46 Rauchanamnese bei pAVK p<0,01 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

47 VHF mit hohem Risiko (CHADS2>=2) und Antikoagulation/Antiaggregation p=0,27 Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

48 Diskussion (Südtirol) Die Qualität von Prozess- und Ergebnisindikatoren ist bedeutend gestiegen Zum Teil lag es an der Verbesserung der Dokumentationsqualität Ergebnis: leitliniengerechtere Patientenversorgung Abnahme der Variabilität unter den Kollegen durch das Projekt. Problem der Vollständigkeit der Dokumentation – nicht alles was getan wird, wird auch registriert (HbA1c, Blutdruck ect.) Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

49 Diskussion (Südtirol) Prozessindikatoren (BMI, HbA1c, Raucheranamnese) lassen sich leichter verbessern Therapien bilden die Realität ab, nicht immer leitliniengerecht Mehrere Faktoren beeinflussen das Verschreibungsverhalten (v.a. Patient!) Referenzwerte für die Hausarztpraxis meistens zu hoch gestellt Wenig Aufwand für Hausarzt und Datenverwalter Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

50 Diskussion (Südtirol) Einhaltung von Indikatoren stellt nur ein Teil der Versorgungsqualität dar Arzt-Patienten-Beziehung, Empathie, Gespür können nicht erfasst werden Man kann aber von den evidenzbasierten Leitlinien nicht absehen Sie sind nützliche Entscheidungshilfen Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

51 Schlussfolgerungen (Südtirol) Dieses System eines standardisierten Self-Audits mittels elektronischer Verarbeitung der Versorgungsdaten und landesweiten Vernetzung der Hausärzte ist effektiv und in Südtirol implementierbar. Bedingungen: – Zielwerte anpassen – Anzahl QI reduzieren – QI alle 2-3 Jahre wechseln – Gestaffelte Honorierung je nach Einhaltung der Indikatoren (nach QOF-Modell) Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

52 Diskussion (Salzburg) Auch in Salzburg wäre die Einführung eines Benchmarkingsystems im niedergelassenen Bereich sinnvoll… … Voraussetzungen dafür wäre aber eine entsprechend praktikable IT-Lösung, die ein solches System erst möglich macht… Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014

53 „Alles messen, was messbar ist - und messbar machen, was noch nicht messbar ist.“ Galileo Galilei


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