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Fehlerkultur Wie gehen wir damit um? 4 3 2 5 6 7 Fehlerarten und ihre Merkmale Fehlerarten und ihre Merkmale Gesellschaftlicher Aspekt Gesellschaftlicher.

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Präsentation zum Thema: "Fehlerkultur Wie gehen wir damit um? 4 3 2 5 6 7 Fehlerarten und ihre Merkmale Fehlerarten und ihre Merkmale Gesellschaftlicher Aspekt Gesellschaftlicher."—  Präsentation transkript:

1 Fehlerkultur Wie gehen wir damit um? Fehlerarten und ihre Merkmale Fehlerarten und ihre Merkmale Gesellschaftlicher Aspekt Gesellschaftlicher Aspekt Rechtlicher Aspekt Rechtlicher Aspekt Schaffung einer Fehlerkultur Schaffung einer Fehlerkultur 1 Gliederung:

2 Definition Fehler Fehler Beinahefehler Beinahefehler Unerwünschte Ereignisse in der medizinischen oder pflegerischen Versorgung Unerwünschte Ereignisse in der medizinischen oder pflegerischen Versorgung

3 Zu berücksichtigende Merkmale von Fehlern Definitiv negative Situationen Definitiv negative Situationen Situationen die zum Zeitpunkt des Eintretens nicht negativ sind (neutrale Ereignisse) Situationen die zum Zeitpunkt des Eintretens nicht negativ sind (neutrale Ereignisse) Situationen (unerwünschte Ereignisse), die man rückblickend positiv bewertet Situationen (unerwünschte Ereignisse), die man rückblickend positiv bewertet

4 Der gesellschaftliche Aspekt Patienten: Leid Patienten: Leid Personal: Schuldgefühle, Schamgefühl (Makel oder Defizit, Minderwertigkeit), Stress, Sanktionen Personal: Schuldgefühle, Schamgefühl (Makel oder Defizit, Minderwertigkeit), Stress, Sanktionen Kostenträger: Finanzmittel Kostenträger: Finanzmittel

5 Mangelnde Praxisrelevanz des Mangelnde Praxisrelevanz desGuKG §15 GuKG iVm §49 Abs.3 ÄrzteG Der rechtliche Aspekt

6 Die Pflegeperson muss wissen, ob sie die nötigen Fertigkeiten und Kenntnisse besitzt! Der rechtliche Aspekt Der Arzt muss sich vergewissern, dass die Pflegeperson die nötigen Kenntnisse und Fähigkeiten besitzt?

7 Entwicklung einer Fehlerkultur Mitarbeiterqualifikation (je höher der Ausbildungsgrad, desto mehr Problembewusstsein, desto höher die Chance sich zu hinterfragen) Mitarbeiterqualifikation (je höher der Ausbildungsgrad, desto mehr Problembewusstsein, desto höher die Chance sich zu hinterfragen) Diskussion Diskussion Organisation Organisation Arbeitsbelastung vs. Effektivitätssteigerung des Einsatzes unserer Humanressourcen Arbeitsbelastung vs. Effektivitätssteigerung des Einsatzes unserer Humanressourcen

8 Metakognition: Metakognition: die Auseinandersetzung mit den eigenen kognitiven Prozessen (Gedanken, Meinungen, Einstellungen usw.) Wissen über das eigene Wissen. Fort- und Weiterbildungen über Fehlervermeidung anbieten Fort- und Weiterbildungen über Fehlervermeidung anbieten Umfassende und verständliche Aufklärung zur Fehlervermeidung Umfassende und verständliche Aufklärung zur Fehlervermeidung Mitarbeiterqualifikation

9 Diskussion Atmosphäre schaffen, in der offen und konstruktiv über Fehler berichtet werden kann (sanktionsfrei) Atmosphäre schaffen, in der offen und konstruktiv über Fehler berichtet werden kann (sanktionsfrei) Fehler müssen als Lernchance gesehen werden Fehler müssen als Lernchance gesehen werden Fehler und Defizite in der Kommunikation und Koordination zwischen den beteiligten Professionen zu beseitigen. Fehler und Defizite in der Kommunikation und Koordination zwischen den beteiligten Professionen zu beseitigen

10 Schwerpunkt auf Fehlervermeidung und Fehlerprävention legen Schwerpunkt auf Fehlervermeidung und Fehlerprävention legen Medizinische und pflegerische Fehler und unerwünschte Ereignisse erfassen Medizinische und pflegerische Fehler und unerwünschte Ereignisse erfassen verständliche und leitlinienorientierte Arbeits- bzw. Handlungsanweisungen (z.B. Pflegestandards) verfassen verständliche und leitlinienorientierte Arbeits- bzw. Handlungsanweisungen (z.B. Pflegestandards) verfassen Organisation

11 Arbeitsbelastung Effektivität? Effektivität? Effizienz? Effizienz? Sicherheitsdenken! Sicherheitsdenken! Sozialkapital! Sozialkapital!

12 Fazit Fehler, Beinahefehler und unerwünschte Ereignisse Diskussion, Erfassung, Evaluation Fehler, Beinahefehler und unerwünschte Ereignisse Diskussion, Erfassung, Evaluation Folgen müssen nicht unbedingt negativ sein z.B. Fortentwicklung von Standards Folgen müssen nicht unbedingt negativ sein z.B. Fortentwicklung von Standards Rechtliche Fortentwicklung Rechtliche Fortentwicklung Sozialkapital vs. Effektivitäts- und Effizienzsteigerung Sozialkapital vs. Effektivitäts- und Effizienzsteigerung


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