Management akuter Schmerzen mittels Schmerzpumpen

Präsentation zum Thema: "Management akuter Schmerzen mittels Schmerzpumpen"—  Präsentation transkript:

1 Management akuter Schmerzen mittels Schmerzpumpen
Ein Erfahrungsbericht Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

2 «Postoperative Schmerzen kommen bei bis zu 82% der Patienten vor.»
Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS et al (2003) Postoperative pain experience: results from a national survex suggest postoperative pain continues ti be unmanaged. Anesthesia & Analgesia 97: Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

3 «Postoperative Schmerzen verhindern die frühzeitige Mobilisierung und können respiratorische, kardiovaskuläre, neuroendokrinologische und psychologische Störungen sowie Veränderungen im zentralen Nervensystem und im peripheren Gewebe verursachen.» Bauer M., Benrath J.,Bräscher A.-K., Blunk J., Söhle S. (2014) Kostenminimierungsanalyse in der postoperativen Schmerztherapie, Wirtschaftlichkeit und Effektivität von 2 Schmerzpumpensystemen, Der Anästhesist, 63: Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

4 Physiologische Konsequenzen unbehandelter Schmerzen postoperativ
Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

5 «Surgical stress response»
Hohe sympathische Aktivität Schmerz verstärkend Freisetzung neurokr. Hormone u. lokal. Zytokinen O2- Verbrauch steigt Stimulation kardiovaskuläres System Umverteilung der Perfusion zum ZNS Reduktion der Perfusion viszeraler Organe, Niere, Herzen CAVE: Persistiert ein hoher Sympathikotonus, sind minderperfundierte Organe durch Hypoxie gefährdet Angster R.,(2012) postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

6 «Eine differenzierte postoperative Schmerztherapie sollte gezielt versuchen, Intensität und Dauer von Schmerzen rasch und nachhaltig zu minimieren, damit sich ein Cirulus virtuosus von periphererer und zentraler Sensibilisierung sowie primärer und sekundärer Hyperalgesie möglichst nicht dauerhaft etablieren kann» Angster R.,(2012) postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

7 «Mithilfe elektronischer Pumpen kann die Therapie individuell und damit effizient gestaltet werden, allerdings verlangt die Programmierung geschultes Personal.» Bauer M., Benrath J.,Bräscher A.-K., Blunk J., Söhle S. (2014) Kostenminimierungsanalyse in der postoperativen Schmerztherapie, Wirtschaftlichkeit und Effektivität von 2 Schmerzpumpensystemen, Der Anästhesist, 63: Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

8 Einsatzgebiete von Schmerzpumpen im KSSG
Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

9 Einsatzgebiet: Periduralanästhesie
Thoraxeingriffe Ausgedehnte Abdominaleingriffe Oberbaucheingriffe Lappenplastiken Brust /Rücken / Abdomen Spondylodesen Geburtshilfe Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

10 Einsatzgebiet: kontinuierliche periphere Nervenblockade
Orthopädische Eingriffe an den Extremitäten (interscalenär, axillär, femoral, ischiadicus, kombiniert) Handplastische Eingriffe Amputationen Beckenspanentnahme (Painfusor) Brusteingriffe (PVB) Thoraxeingriffe: Phrenicuskatheter Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

11 Einsatzgebiet: patientenkontrollierte Analgesie (PCA)
Eingriffe, bei denen keine periphere Nervenblockade oder Periduralanästhesie möglich war Nach Ausschöpfen aller Möglichkeiten der Analgesie Patienten mit Substanzenmissbrauch in der Anamnese und nicht- opiatnaive Patienten Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

12 Die Periduralanästhesie
Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

13 «Bupivacain sowie Ropivacain gelten als die Lokalanästhetika der 1
«Bupivacain sowie Ropivacain gelten als die Lokalanästhetika der 1. Wahl. Andere Lokalanästhetika, z.B. Mepivacain, sind für eine länger andauernde Therapie auf Grund der vergleichsweise hohen Gefahr systemischer Nebenwirkungen ungeeignet.» Angster R.(2012) postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

14 Zusammensetzungen der Lösungen für eine PDA am KSSG:
Bupivacain 0.25% (2,5 mg/ml) und Fentanyl 4 mcg/ml Bupivacain 0,25% OHNE Fentanyl Ropivacain 0,2% (2 mg/ml) Geburtshilfliche PDA: Bupivacain 0.1% (1 mg/ml) und Fentanyl 2 mcg/ml Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

15 Versagerquote: ungefähr 10% Kein Niveau = PDA ex?
Herausforderungen Versagerquote: ungefähr 10% Kein Niveau = PDA ex? Niveau einseitig- was könnte helfen? Kreislaufinstabilität Warum 4 stdl. Kontrollen sinnvoll sind. Motorische Blockade. Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

16 Gerötete/ geschwollene Einstichstelle. Braucht es wirklich einen DK?
Herausforderungen Gerötete/ geschwollene Einstichstelle. Braucht es wirklich einen DK? Pruritus, Nausea und Emesis: Wie sehr tangiert der Pruritus den Patienten? Antihistaminika/ Antiemetika eine Option? PDA- Lösung ohne Opiate eine Option? (Bupivacain 0,25% / Ropivacain 0,2%) Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

17 PDA und zusätzliche Opiate
Chronische Schmerzpatienten müssen ihre bisherigen Opioide (MST ®, Durogesic ®, etc.) weiterhin erhalten. Braucht es bereits zu Beginn zusätzliche Opiate: Lage, resp. Neuanlage? Passt das Konzept der PDA auf die Schmerzsituation? Ansonsten mit Boli und/oder Ratenerhöhungen arbeiten. Beim Ausschleichen der PDA kann ab einer Basisrate ≤ 3ml/h überlappend mit Morphin gearbeitet werden Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

18 Was, wenn keine PDA-Einlage möglich ist?
Thoraxeingriffe mit einer zeitnahen Antikoagulationstherapie Möglichkeit einer Intercostalblockade präopertiv Möglichkeit einer Injektion von Bupivacain/Morphin in den Periduralraum Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

19 PDA Laufrate reduzieren?
Die Patienten profitieren während der ersten 72 – 96 Stunden am meisten. I.d.R. ab post-OP Tag (n h) Rate um1-2 ml/h /d ↓ gut wirkende PDA mit 0,25% Bupivacain erst bei einer Rate von < 2-3 ml/h stopp  Übergang zu abrupt & Patientenkomfort ↓. Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

20 Gerinnungsparameter: Minimalwerte für PDK- Zug
INR < 1.4; PiCT < 55 sec, Thrombozyten > (50‘000-) 75‘000, anti-Xa-Aktivität ≤ 0.1 E/ml Beim Wert in Klammern: Risiko-Nutzen- Abwägung Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

21 Tipps für die Entfernung
1.) Katheter ex, 2.) Faden entfernen → kein Risiko Katheter durchzuschneiden. Keine Gewalt anwenden, der Katheter ist ziemlich elastisch→ kann unbemerkt reissen. Katheter schwer zu ziehen: Einnahme der Einlegeposition («Katzenbuckel»). Nach Entfernung →Katheter ex in toto? (blaue Markierung an der Katheterspitze). Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

22 CAVE neue/verstärkt auftretende sensorischen oder motorischen Defiziten bei laufender/gezogener PDA → sofort eine komplette neurologische Untersuchung und eine MRT der Wirbelsäule. Die Abklärungen müssen ohne Zeitverlust erfolgen. Gilt auch für periphere Blockaden, welche sich nicht zeitgerecht zurückbilden. Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

23 Kontinuierliche periphere Nervenblockaden
Quelle: Kontinuierliche periphere Nervenblockaden Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

24 «Kontinuierliche Katheteranalgesie führen zu höherer Patientenzufriedenheit und weniger Nebenwirkungen, verglichen mit alternativen Massnahmen, verbessern möglicherweise die Beweglichkeit und reduzieren den Bedarf an oraler Medikation.» Bauer M., Benrath J.,Bräscher A.-K., Blunk J., Söhle S. (2014) Kostenminimierungsanalyse in der postoperativen Schmerztherapie, Wirtschaftlichkeit und Effektivität von 2 Schmerzpumpensystemen, Der Anästhesist, 63: Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

25 Das Medikament der Wahl am KSSG:
Ropivacain 0,2% (2 mg/ml) Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

26 Herausforderungen Versager- und Dislokationsquote ca. 10%
Mögliche Nervenschäden (sehr selten, ca. 1/50’000) Hypästhesien in den Endgliedern Motorische Schwäche bis Blockade Obere Extremitäten Recurrensparese Hornersyndrom auf Grund cervicaler Symphatikusblockade Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

27 Untere Extremitäten: Mobilisation nur mit Gehhilfe bei fem. Kath.
Herausforderungen Untere Extremitäten: Mobilisation nur mit Gehhilfe bei fem. Kath. Nervenirritationen / Brennen im Versorgungsgebiet. Nässende, gerötete, verhärtete Einstichstelle. Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

28 Kontinuierliche periphere Nervenblockaden und Opiate
Wo sitzt der Schmerz? Optimierung der Positionierung Chirurgisches Problem Katheterlage Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

29 Herausforderung: respiratorische Dekompensation
Phrenicuskatheter Sinn: Zwerchfellhochstand durch einseitige Phrenicusblockade verkleinert den Pleuralraum und fördert die Verklebung/wirkt Fistelungen entgegen. Herausforderung: respiratorische Dekompensation Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

30 Patientenkontrollierte Analgesie
Quelle: Patientenkontrollierte Analgesie Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

31 «Das Konzept der PCA folgt der Erfahrung, dass der Analgetikabedarf nach Operationen oder Traumas einer ausgeprägten interindividuellen Variabilität unterliegt. So kann der post-OP Opioidbedarf einzelner Patienten um den Faktor 10 variieren.» Angster R.,(2012) Postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie, Springer-Verlag Berlin Heidelberg Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

32 Zusammensetzungen der Lösungen für eine PCA am KSSG:
Morphin 2mg/ml und Droperidol 50 mcg/ml Fentanyl 50 mcg/ml Morphin und Ketalar je 2 mg/ml Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

33 Spezialindikationen für eine PCA
Pat. unter einer Opiat-Dauermedikation Opiat Tagesdosis weiter Bis zu ca. 30 % unter der äquipotenten Dauermedikament Tagesdosis Pat. mit einem Substanzenmissbrauch- vor allem Opiatabusus i.d.R. perioperativ mit Opiaten unterversorgt Erhöhtes Risiko, Entzugssymptome u./o. unzureichender Schmerzlinderung Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

34 Immer eine Grundinfusion Bolusgabe NUR durch den Patienten
Wichtig Immer eine Grundinfusion Bolusgabe NUR durch den Patienten Gabe durch PP nur bei genauer Absprache und Doku Gerade bei Morphin/Ketamin PCA Überwachung der psychomimetischen Wirkungen Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

35 CAVE «Unter einer kontinuierlichen i.v.- Basisinfusion eines hochpotenten Opioids tritt eine Atemdepression bei vergleichbarer Analgesie sechsmal häufiger auf als im reinen PCA- Modus» Angster R.,(2012) Postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

36 Fragen? Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG
Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

37 Quellen Angster R.,(2012) postoperative Schmerztherapie, Die Anästhesiologie, Springer-Verlag Berlin Heidelberg Bauer M., Benrath J.,Bräscher A.-K., Blunk J., Söhle S. (2014), Kostenminimierungsanalyse in der postoperativen Schmerztherapie, Wirtschaftlichkeit und Effektivität von 2 Schmerzpumpensystemen, Der Anästhesist, 63: Cekib, (2014), Fernlehrgang Pain Nurse, Klinikum Nürnberg Imboden P., (2016), Pain Manual, 16. Auflage, Kantonsspital St.Gallen Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG

38 Fabienne Odermatt /Anästhesiepflege in Weiterbildung KSSG