Compliance und Psychopharmakotherapie ein Ausschluss? H. P. Kapfhammer Klinik für Psychiatrie Medizinische Universität Graz.

Präsentation zum Thema: "Compliance und Psychopharmakotherapie ein Ausschluss? H. P. Kapfhammer Klinik für Psychiatrie Medizinische Universität Graz."—  Präsentation transkript:

1 Compliance und Psychopharmakotherapie ein Ausschluss? H. P. Kapfhammer Klinik für Psychiatrie Medizinische Universität Graz

2 Was ist Compliance ? Fügsamkeit gegenüber Verordnung, Therapietreue: Autorität Adherence, Maintenance, Accordance, Alliance:Partnerschaft Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person mit den medizinischen Anweisungen übereinstimmt Verhältnis von Behandlungsverhalten zu Therapiestandards Non-Compliance - grundsätzliche Ablehnung von Hilfe und Untersuchungen - unregelmäßiges Einhalten von Behandlungsterminen - Nichtbefolgen von Empfehlungen bezüglich Medikamenten, Diät, Lebensstil, Alkohol, Drogen

3 Compliance – ein allgemeines Problem in der Medizin 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Kyngas (1999) Viller et al. (1999) Mallion et al. (1998) 42 16 36 24 40 27 44 20 Asthma Rheumatoide Arthritis Hypertonus gutmäßigschlecht

4 Folgen von Non-Compliance abhängig von Alter, Art der Erkrankung in vielen Fällen schwerwiegende Gesundheitsfolgen negative Konsequenzen für Lebensqualität u. soziale Integration - Wirksamkeit von Therapien reduziert - erhöhtes Risikos eines Rückfalls - verlängerte Krankenhausaufenthalte - allgemein intensivere Behandlungskosten - verstärkte Chronizität ca. 25 % aller Akuteinweisungen in Ktankenhäuser aus Gründen einer Arzneimittel-Noncompliance [Heuer et al. 1999]

5 Gibt es ein Recht auf Non-Compliance ? Grundsätzlich: ja, aber Selbstbestimmung und Verantwortungsfühl Individuum und Gesellschaft Medizinisch-ethisches Dilemma [Fischer 2000]

6 Methoden zur Messung der Compliance MethodeWas wir beurteilt was wird nachgewiesenNachteile AnamneseSelbsteinschätzung „ehrliche“ non-compliante Therapietreue hoch des Patienten Patientenüberschätzt Ärztliche BeurteilungMenschenkenntnis „ehrliche“ non-complianteRichtigkeit der des Arztes PatientenEinschätzung ca. 50 % LaborbestimmungenMedikamenteneinnahme Medikamenteneinnahmenur punktuelle Information in Tagen vor Messung TablettenzählenAnzahl eingenommener Medikamentenverbrauchleere Packung sagt nichts Tablettenüber Einnahme aus ElektronischerZeitpunkt des Öffnens MedikamentenverbrauchÖffnen des Behälters sagt Medikamentendispenserdes Behälters im zeitlichen Verlaufnichts über Einnahme aus

7 Einflussfaktoren auf Compliance Patienten-bezogene Faktoren Psychopathologie kognitive Störungen Affektive Symptome Alter Komorbidität Geschlecht Umwelt-bezogene Faktoren soziale Unterstützung finanzielle Situation Einstellung gegenüber Behandlung Supervision der Behandlung soziale Bedeutung der Erkrankung Ort der Behandlung Therapie-bezogene Faktoren Nebenwirkungen Applikationsform Dosierungsmuster Länge der Behandlung Kosten der Behandlung Polypharmazie Arzt-bezogene Faktoren Therapiestandards Überzeugtheit von Behandlung Arzt-Patienten-Beziehung Nachsorge-Management Informationsvermittlung COMPLIANCE

8 Compliance und Schizophrenie größte Anteil der erklärten Outcome-Varianz: Response auf Antipsychotika Compliance-Probleme von unmittelbarem Einfluss

9 Einfluss der neuroleptischen Medikation auf Rezidivquote bei schizophrenen Krankheitsverläufen Davis et al. (1982)Analyse von 35 prospektiven Doppelblindstudien statistisch hochsignifikante Überlegenheit einer neuroleptischen Langzeitmedikation ( p < 10 – 100 ) gegenüber Placebo in der Rezidivverhütung Rückfälle um den Faktor 2.5 – 5 reduziert allgemein:10 – 15% nach 2 Jahren ohne Neuroleptika noch rezidivfrei („Placebo-Responder) 15 – 30% trotz Dauermedikation Rezidive („Non-Responder“)

10 Schizophrenie und Compliance – empirische Daten 50 % Beendigung der Medikation innerhalb des 1. Jahres 75 % Beendigung der Medikation innerhalb von zwei Jahren Gray et al. [2002]

11 Schizophrenie und Compliance – die „Kosten“ des Rückfalls Almond et al. (2004) Relapse in schizophrenia: costs, clinical outcomes and quality of life Br J Psychiatry 184: 346-351

12 Schizophrenie und Compliance – die „Kosten“ des Rückfalls Rehospitalisierungsrate 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % compliant non-compliant teil-compliant über-compliant [Gilmer atl. 2004]

13 Schizophrenie und Compliance – die „Kosten“ des Rückfalls Einfluss von Mehrfach-Rückfällen Tage zur Remission 47 76.5 130 [Lieberman et al. 1996]

14 Schizophrenie und Compliance Prädiktoren für Non-Compliance Patient:- mangelndes Krankheitsgefühl - geringe Behandlungseinsicht - anamnestische Non-Compliance Krankheit:- Psychopathologie: Größenwahn, Misstrauen, Desorganisation Negativsymptome kognitive Dsfunktionen - Komorbidität: Substanzmissbrauch Therapie:- Medikamentenmanagement - Nebenwirkungen - Dysphorie - beeinträchtigtes „subjektives Wohlbefinden“ Umwelt:- nicht-tragfähige therapeutische Beziehung - unregelmäßige Nachsorge - schlechter Zugang zu Nachsorgeeinrichtungen

15 Compliance und Konzept des subjektiven Wohlbefindens mentale Funktion Selbstkontrolle emotionale Kontrolle Subjektives Wohlbefinden soziale körperliche Integration Befindlichkeit mentale dysaffektive und dyskognitive Nebenwirkungen und assoziierter Distress Krankheitsphase und Schweregrad der Krankheit Psychopathologie und symptomatische Besserung psychosoziale Faktoren körperliche Nebenwirkungen und assoziierter Distress Einstellungen gegenüber Pharmakotherapie und Einsicht [Lambert, Schimmelmann, Haasen, Naber 2002]

16 Neurochemische Basis der Schizophrenie – Basis der neuroleptischen Behandlung Dopamin- und Noradrenalin-Aktivität im Kortex reduziert: Negativsymptome / Kognitive Dysfunktionen Dopamin-Aktivität im limbischen System Erhöht: Positivsymptome Serotonin (5HT 2A) und Noradrenalin (  2C ) modulierende dopaminerge Bahnen (D 3 )

17 EPMS Extrapyramidalmotorische Symptome unter klassischen Neuroleptika und ihre Folgen Compliance Dysphorie Sekundäre Negativsymptome Tardive Dyskinesie Kognitionsstörungen Stigma

18 Möglicher Zusammenhang von gestörter Neurokognition und schizophrenem Krankheitsverlauf  Kognitive Dysfunktionen:Wahrnehmung – Aufmerksamkeit – Gedächtnis – Exekutivfunktionen – Intelligenz  Kognitive Dysfunktionen:engerer Zusammenhang zu Negativ- als zu Positivsymptomatik  Kognitive Dysfunktionen:höhere Prädiktion von Krankheitsverlauf und sozialer Adaptation als Positiv- und/oder Negativsymptomatik  Kognitive Dysfunktionen:Relevanz für Rehabilitationschancen: - Einfluss auf Compliance durch mangelndes Krankheitsverständnis - Non-Compliance – verschlechterte therapeutische Beziehung - reduzierte Therapiechancen – ungünstigere Langzeitprognose - reduzierte Alltagskompetenz (Neophobie – Überforderung – verringerte Koordination unterschiedlicher Sinnesmodalitäten – erhöhte Ablenkbarkeit – dysfunktionales zielgerichtetes Denken / Handeln - sozialer Rückzug - Verstärkung von (sekundärer) Negativsymptomatik - Basis für Positivsymptomatik (formale / inhaltliche Denkstörungen)

19 Kognitionsstörungen bei der Schizophrenie Kognitive Defizite Krankheits-mangelndes VerschlechterungKrankheitsverständnis schlechte Compliance Folgen:ungünstigere berufliche und soziale Reintegration

20 Subjektiv wahrgenommene Beeinträchtigungen durch Nebenwirkungen typischer Neuroleptika (Buis, 1995) Nebenwirkung Schläfrigkeit / Sedation Asthenie Gewichtszunahme innere Anspannung und Unruhe Konzentrationsschwierigkeiten Akathisie Depression sexuelle Dysfunktion Gedächtnisstörungen Tremor Hypokinesie / Akinesie orthostatische Dysregulation Dystonie / Hyperkinesie Akkomodationsstörungen Mundtrockenheit Rigidität Schwere der subjektiven Beeinträchtigung schwere Beeinträchtigung leichteste Beeinträchtigung

21 Ausprägung der negativen Beeinflussung der subjektiven Befindlichkeit durch verschiedene psychopathologische Syndrome (Naber, 2000) Negative Symptome Depressive Symptome Positive Symptome Meltzer et al. (1990) r=-.3 bis -.4 (<0.01) Browene et al. (1990) r=-.69 (<0.01) Naber et al. (1994) r=-.3 bis -.4 (>0.01) Gervin et al. (1999) r=-.5 (<0.001) Bow-Thomas et al. (1999) r=-.45 (<0.05 ) Carpiniello et al. (1997) r=-.3 bis -.4 (<0.01) Dickerson et al. (1998) r=-.45 (<0.01) Franz et al. (1997) r=-.35 (<0.01) Meltzer et al. (1990) r=-.2 bis -.3 (n.s.) Browene et al. (1990) r=-.21 (n.s.) Naber et al. (1994) r=.1 bis -.2 (n.s.) Negative Beeinflussung des subjektiven Wohlbefindens hoch weniger hoch

22 Ausprägung der negativen Beeinflussung der subjektiven Befindlichkeit von physischen Nebenwirkungen nach Zeitpunkt des Auftretens und der Beurteilung (nach: Naber, 2000) hoch weniger hoch Negative Beeinflussung des subjektiven Wohlbefindens Akutphase Remissionsphase Akathisie/ Akinese hoch weniger hoch Negative Beeinflussung des subjektiven Wohlbefindens Sedierung Müdigkeit Gewichts- zunahme Hyper- salivation sexuelle Dysfunktion sexuelle Dysfunktion Gewichts- zunahme Sedierung Müdigkeit Anspannung, innere Unruhe Insomnie

23 Ziele der Psychopharmakotherapie bei der Schizophrenie  traditionelle Neuroleptika: v.a. Reduktion der Produktivsymptomatik  weitere therapeutische Ziele und Vorteile der Atypika: - Reduktion / Vermeidung von EPMS - Reduktion der Negativsymptomatik - Behandlung affektiver Störungen - Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit - Verbesserung der Lebensqualität

24 Wirkmechanismen der atypischen Neuroleptika günstiges Verhältnis von 5-HT 2A und DA 2 -Antagonismus - Beispiel: Risperidon selektive DA 2 - / DA 3 -Antagonismus - Beispiel: Amisulprid partieller DA 2 - Agonismus, 5-HT 2A -Antagonismus, 5-HT 1A -Agonismus - Beispiel: Aripiprazol

25 Problemebene der Nebenwirkungen mit Einführung und sukzessiven Verbreitung der Atypika spezieller Fokus auf: - Gewichtregulation - Diabetogenität - Fettstoffwechsel - kardiale Sicherheit - Prolaktinsekretion

26 Komplexität der rezidivprophylaktischen Herausforderung Rezidivprophylaxe Compliance MitbestimmungIndividualisierte Neuroleptikadosis Akzeptanz Neuroleptikum Psychoedukation  Wissen über Schizophrenie  Wissen über Neuroleptika  Frühwarnsymptome  Krisenbewältigung  Problemlösungskompetenz  Familiäre Unterstützung  Behandler-Familie-Patient  Neuroleptikadosis 20 % zusätzlicher Benefit in Rezidivprophylaxe gegenüber Neuroleptika alleine

27 Kontinuierliche vs. Intervalltherapie Rückfallraten nach 1 Jahr Carpenter et al Herz et al Jolley et al Pietzcker et al Schooler et al 33 % 55 % 10 % 29 % 7 % 30 % 15 % 35 % 20 % 32 % [Kane 1996] Kontinuierliche Therapie Intervalltherapie

28 Prinzip der Depot-Präparate in der Langzeitmedikation Vorteile gegenüber Medikation p.o. - vorhersagbarere und konstantere Plasmaspiegel - kein „first pass effect“: niederigere Dosierungen - Versäumen einer Injektion: kein abrupter Entzug - Versäumen einer Injektion: sofortige Möglichkeit des Erkennens - einfache Handhabung: Einbindung nicht-ärztlichen Personals - psycho- und soziotherapeutische Ansätze stützen sich auf zuverlässige Grundmedikation Langzeitperspektive: Überlegenheit von Depot- versus Oralmedikation (N Rezidive) [Kapfhammer, Rüther 1988] mit Risperidon-Depot: 1. Atypikum in Depotform (Polymer-Matrix + H 2 O)

29 Subjektive Präferenzen in Applikationsform bei antipsychotischer Langzeitmedikation Wistedt (1997) Jacobsson (1980) Eastwood (1997) Pereira (1997) Hoencamp (1995) Desai (1999) 0 %50 %100 % + Depot + oral D + o keine Präferenz fehlend [Walburn et al. 2001]

30 Risperidon-Depot als Alternative in der Langzeitmedikation sichere und günstige Umstellung auf Risperdal-Consta von typischen Depotpräparaten (n = 188, 25.9%) multiplen Antipsychotika (n = 120, 16.6 %) Risperidon p.o. 4 mg/die (n = 208, 28.7 %) Risperdion p.o. > 4 mg/die (n = 128, 17.7 %) offene 1-Jahres Studie [Fleischhacker et al. 2003]

31 Compliance-fördernde Ansätze grundlegende Bedeutung des therapeutischen Arbeitsbündnisses Entstigmatisierung der Krankheit Erkennen negativer Krankheits- und Behandlungsüberzeugungen - Medikamente: machen abhängig - Medikamente: nur eine Krücke - Medikamente: lösen keine Probleme - Nebenwirkungen sind unerträglich - nicht sofort sich wohlfühlen: Medikamente wirken nicht Erkennen von Faktoren mit negativem Einfluss auf Compliance Psychoedukation im Hinblick auf zentrale Rolle einer Langzeitmedikation Psychoedukation im Hinblick auf Nebenwirkungen, Interaktionen einfacher Applikationsmodus (z.B. Einmaldosierung / Tag, Depot-Präparat) technische Unterstützung für medikamentöse Compliance (z.B. Tablettenschachtel) Einsatz verhaltensmedizinischer Techniken zu Erinnerung (Cueing / monitoring) bewusste / unbewusste Bedeutung der Medikamente in der therapeutischen Beziehung

32 COMPLIANCE - PROJEKT ÖSTERREICH Discover Compliance Juni 2004 Fa. Janssen-Cilag

33 Allgemeines Compliance Woche als Projekt, das über ganz Europa verteilt im Juni 2004 durchgeführt worden ist. 29.000 Patienten wurden bzgl. deren Medikamenten- Compliance von den Ärzten beurteilt Daten aus ganz Europa werden gepoolt, ausgewertet und am ECNP in Stockholm zum ersten Mal offiziell präsentiert.

34 Ja Nein Glauben Sie, daß Ihr Patient während der letzten Monate an mindestens einem Tag vergessen hat, seine Medikamente zu nehmen?

35 Glauben Sie, dass Ihr Patient erwogen hat, bei seiner Medikation eigenständig die Dosis zu verändern oder abzusetzen? Ja Nein

36 Wenn eine der vorangehenden Fragen mit JA beantwortet wurde: glauben Sie, daß Ihr Patient nach dem Weglassen seiner Medikation bei seinem Gesundheitszustand eine Verschlechterung feststellen konnte? Yes No

37 Hatte Ihr Patient an irgendeinem Tag eine Unregelmäßigkeit seines Lebensrhythmus und lebt er in einem freien Umfeld ( Familie etc.), das zur Non-Compliance beiträgt? Ja Nein

38 Glauben Sie, dass Ihr Patient Drogen nimmt bzw. genommen hat oder Alkohol trinkt bzw. getrunken hat? Ja Nein

39 Glauben Sie, dass Ihr Patient die Familie oder den Arzt als Hilfe braucht, um täglich an seine Medikamenteneinnahme zu denken? Ja Nein

40 Zeigt/Zeigte Ihr Patient Krankheitseinsicht? Ja Nein

41 Zeigt Ihr Patient Symptome einer kognitiven Beeinträchtigung, wie z.B. Verwirrtheit, Verlust des Erinnerungsvermögens, welche die Compliance für die tägliche Medikamenteneinnahme beeinträchtigen können? Ja Nein

42 Hat sich Ihr Patient jemals durch die tägliche Tabletteneinnahme gestört gefühlt? Ja Nein