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Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert Funktionelle Dyspepsie „Reizmagen“

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Präsentation zum Thema: "Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert Funktionelle Dyspepsie „Reizmagen“"—  Präsentation transkript:

1 Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert Funktionelle Dyspepsie „Reizmagen“

2 Magen-Darm-Tag 2013 Die Folien wurden erstellt von Prof. Dr. Thomas Frieling, Krefeld Prof. Dr. Herbert Koop, Berlin Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM)

3 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

4 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

5 Diagnostisches Spannungsfeld Symptome organische Ursache funktionelle Störung Einteilung in Schwarz (organisch) – Weiß (funktionell) berechtigt ?

6 Diagnostisches Spannungsfeld Symptome organische Ursache funktionelle Störung Grenze fließend

7 Dyspepsie Nicht organisch Funktionelle Dyspepsie Postprandiales Völlegfühl Frühe Sättigung Epigastrischer Schmerz organisch Oustamanolakis P, Tack J. J Clin Gastroenterol 2012;46: Magengeschwür Refluxkrankheit Speiseröhrenkrebs Magenkrebs Lebererkrankungen Krankh. der Bauchspeicheldrüse Nahrungsintoleranz Medikamentenintoleranz Magen-Darm-Infektionen Gastroparese Diagnostisches Spannungsfeld

8 Magengeschwüre15 – 25% Refluxösophagitis25% bösartige Tumoren1 – 2% funktionelle Dyspepsieca. 50% sonstige Erkrankungen*< 9% * Störungen der Gallenwege und des Pankreas Nahrung (Intoleranz, Allergie, Inhaltsstoffe) Chronische intestinale Ischämie Nebenwirkung von Medikamenten (Eisen, Antibiotika, Narkotika, Digitalis, Östrogene und orale Kontrazeptiva, Theophyllin, Levadopa) Infektionen oder entzündliche Veränderungen im oberen Gastrointestinaltrakt Gastroparese (idiopathisch, Medikamenten-induziert, sekundär metabolisch, systemisch, neurologisch Differentialdiagnose Dyspepsie Malfertheiner et al. Z Gastroenterol Nov;39(11):

9 Dyspepsie – Subgruppen (keine wissenschaftliche Evidenz) Postprandiales Distress Syndrom Epigastric Pain Syndrome Oustamanolakis P, Tack J. J Clin Gastroenterol 2012;46: Bisschops R, Karamanolis G, Arts J, et al. Gut. 2008;57:1495–1503. Choung RS, Locke GR, Schleck CD, et al. Am J Gastroenterol. 2007;102:1983–1999. van Kerkhoven LA, Laheij RJ, Meineche-Schmidt V, et al. J Clin Gastroenterol. 2009;43:118–122. Ulkus-dominant Reflux-dominant Dysmotilitäts-dominant IBSGERD Diagnostisches Spannungsfeld

10 Funktionelle Dyspepsie, Kriterien nach ROME III B1. Diagnostische Kriterien* für eine funktionelle Dyspepsie Es müssen gegeben sein UND 1.Eines oder mehrere der folgenden Symptome a. Unangenehmes postprandiales Völlegefühl b.Frühes Sättigungsgefühl c.Epigastrischer Schmerz d.Epigastrisches Brennen 2.Keine Hinweise auf eine organische Erkrankung (auch nicht bei gastroösophagealer Endoskopie), die die Symptome wahrscheinlich erklären können * Die Kriterien müssen für mindestens 3 Monate erfüllt sein und mindestens 6 Monate vor der Diagnose aufgetreten sein | Modul 3 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.

11 „Postprandiales distress syndrome“ B1a. Diagnostische Kriterien* für das postprandiale Distress-Syndrom Es muss eines oder beide der folgenden Symptome gegeben sein 1.Unangenehmes Völlegefühl nach dem Essen, nach Mahlzeiten normaler Größe, mindestens mehrfach pro Woche 2.Frühe Sättigung, aufgrund derer eine normale Mahlzeit nicht beendet werden kann, mindestens mehrmals pro Woche Unterstützende Kriterien 1. Ein Gefühl des Aufgeblähtseins im Oberbauch oder Übelkeit nach dem Essen oder exzessive Eruktationen können auftreten 2. Ein epigastrisches Schmerz- Syndrom kann gleichzeitig vorhanden sein | Modul 3 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.11 * Die Kriterien müssen für mindestens 3 Monate erfüllt sein und mindestens 6 Monate vor der Diagnose aufgetreten sein

12 „Epigastric pain syndrome“ B1b. Diagnostische Kriterien* für das epigastrische Schmerz-Syndrom Es müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein: 1.Schmerzen oder Brennen im Epigastrium mit mindestens moderatem Schweregrad mindestens einmal pro Woche 2.Der Schmerz tritt intermittierend auf 3.Er tritt nicht generalisiert oder in anderen Regionen von Oberbauch oder Brust auf 4.Keine Erleichterung durch Stuhlgang oder Flatus 5.Die Kriterien für Störungen der Gallenblase oder des Sphinkter Oddi sind nicht gegeben Unterstützende Kriterien 1. Der Schmerz kann brennend sein, hat aber keine retrosternale Komponente 2.Der Schmerz wird üblicherweise durch die Nahrungsaufnahme induziert oder abgeschwächt, kann aber auch ohne Nahrungsaufnahme auftreten 3.Kann mit einem postprandialen Distress-Symptom verbunden sein | Modul 3 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.12 * Die Kriterien müssen für mindestens 3 Monate erfüllt sein und mindestens 6 Monate vor der Diagnose aufgetreten sein

13 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

14 Funktionelle Dyspepsie: Epidemiologie Prävalenz in Europa Prävalenz in 13 Ländern (in %) Haag et al. APT 2011, 33, Dyspepsie Oberer GI-Trakt, Symptome 1,9 36,4 3,0 25,4 8,0 34,2 23,6 6,5 9,7 25,1 36,4 27,4 5,0 27,4 5,0 43,3 20,9 29,0 7,0 7,5 44,5 16,8 45,3 24,9 36,8 7,5 | Modul 2 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.14

15 M. Crohn Refluxkrankheit Dickdarmkrebs Reizdarm/Reizmagen Häufigkeit/ Einwohner Zahl der Betroffenen in Deutschland Häufigkeit verschiedener Erkrankungen des Verdauungstraktes

16 Geschlechts- und Alterseinflüsse und Dyspepsie Haag et al., APT 2011; 33: 722–9 ; Okumura T et al.. J Gastroenterol 2010;45:187 * niedrigere Inzidenz im Alter von über 70 Jahren * | Modul 2 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.16

17 Funktionelle Dyspepsie hohe direkte und indirekte Kosten Verschlechterung der Lebensqualität - körperliche Schmerzen - körperliche Rollenfunktion - allgemeine Gesundheitswahrnehmung - emotionale Rollenfunktion - soziale Funktionsfähigkeit - psychisches Wohlbefinden - Vitalität - körperliche Funktionsfähigkeit psychische Komorbidität - Depression - Angststörungen - Stimmungsstörungen - somatoforme Störungen hohe Symptomenstabilität

18 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

19 Große Variabilität der Symptome Symptomenüberlappung mit anderen funktionellen Erkrankungen geringe Korrelation Symptome – Ursache der Störung keine Korrelation klinische Subtypen – Pathophysiologie Symptome

20 Symptome bei FD: Häufigkeit Symptomhäufigkeit [ % der Patienten] Tack et al. Gastroenterology 1998;115:1346–52. | Modul 3 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.20

21 Funktionelle Dyspepsie, Variabilität der Symptome Prävalenz (% der Patienten) Tack et al 2004 Gastroenterology 127, 1239 | Modul 3 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.21 N=660

22 ( nächtlicher Schmerz lokalisiertes epigastrisches Brennen Besserung nach Nahrung Sodbrennen Retrosternales Brennen Übelkeit Blähungen Frühe Sättigung Verschlechterung nach Nahrung Ulkus-dominant Reflux-dominant Dysmotilitäts-Dominant Funktionelle Dyspepsie, Variabilität der Symptome

23 Tack et al 2004 Gastroenterology 127, 1239 Wie häufig ist eine bestimmte Anzahl gleichzeitig auftretender Symptome (mittelschwer bis schwer) bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie? 93 % | Modul 1 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.23

24 Wie viele FD-Patienten haben IBS und/oder GERD? Wieviele IBS-Patienten haben FD und/oder GERD? Große Symptomüberlappung mit anderen funktionellen GI-Erkrankungen Aro et al., APT 33;2011: Talley et al., AJG 98;2003: FD 34.1 % 32.9 % 75.0 % % 40.9 % 32.9 % GERD IBS-D IBS-C FD n=157 GERD n=400 IBS n= % 18 % 37 % | Modul 3 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.24 N=121

25 Geringe Korrelation Symptome – Pathophysiologie Prävalenz (% der Patienten) Tack et al. Gastroenterology : * | Modul 3 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.25

26 Talley NJ et al. Gastroenterology 1992, n=213 24% 10% 13% 5% 7% 10% 17% Ulkus-dominant Reflux-dominantDysmotilitäts-Dominant 64% 38% 31% unspezifisch 23% Dyspepsie – Subgruppen (keine wissenschaftliche Evidenz)

27 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

28 niedrige Schmerzschwelle (hypersensitiv) Psyche Angst / Panik Depression Somatisierung Psyche Angst / Panik Depression Somatisierung Genetik Beleg: Daten aus Zwillingsstudien Genetik Beleg: Daten aus Zwillingsstudien Immunologie nach infektiöser Darmerkrankung Immunologie nach infektiöser Darmerkrankung Transportstörung zu schnell, zu langsam Darm-Hirn-Achse gestörte Funktion (beide Richtungen) Darm-Hirn-Achse gestörte Funktion (beide Richtungen) Ursachen funktioneller Dyspepsie Funktionelle Dyspepsie Funktionelle Dyspepsie

29 Magenakkomodation nach Nahrungsaufnahme 1. Magen schlaff Nüchternzustand 2. Rezeptive Relaxation Ausgelöst durch: olfaktorische, gustatorische, visuelle Reize (kephale Phase) Nahrung im Oesophagus 3. Adaptive Relaxation Ausgelöst durch: Magenfüllung (gastrale Phase) Stimulation duodenaler Mechano- und Chemo-sensoren Oesophagus Fundus Korpus Antrum Duodenum Pylorus | Modul 1 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.29

30 Magen nach Mahlzeit: funktionelle Dyspepsie Magen nach Mahlzeit: Normal Folgen der Akkomodationsstörung bei FD geringe Akkomodation des Magenspeichers Hypomotiliät des Antrums Akkomodation des Magenspeichers normale Peristaltik unproportionale Volumenverteilung motilitätsassoziierte Beschwerden koordinierte Motilität und normale Magenentleerung | Modul 1 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.30

31 Pathophysiologie und Pathogenese der FD Dyspeptische Beschwerden durch Erhöhten intragastralen Druck, erhöhte Wandspannung, dysproportionale Volumenverteilung im Magen Mechanische Stimulation (z.B. Magendehnung) Chemische Stimulation (z.B. duodenale Lipide) | Modul 1 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.31

32 Oustamanolakis P, Tack J. J Clin Gastroenterol 2012;46: Motorische Magenfunktionen Nahrungsaufnahme Kontrollierte Abgabe des Nahrungsbreis zum Dünndarm Entleerung von unveraulicher Nahrung nach der Mahlzeit Physiologie vagal mediierte postprandiale Fundusrelaxation koordinierte Motoraktivität Antrum und Pylorus (feste Nahrung) koordinierte Motoraktivität des gesamten Magens (Magentonus) (flüssige Nahrung) Dünndarmmotilität Feedback Dünndarm (Osmolarität, Fettgehalt der Nahrung) Pathophysiologie (zentrale bzw. periphere Mechanismen) verzögerte Magenentleerung (20-30%) verminderte Fundusrelaxation (40%) viszerale Hypersensitivität (35%) veränderte duodenale Sensitivität (Fett, Säure) (antrale Hypomotilität) (veränderte myoelektrische Aktivität) (Störung ANS) (CCK-Sekretion) (genetische Faktoren, COX-1, COMT, CCK-1-R, TL-R-2) (Infektionen, z.B. H.p.) (Psychosoziale Faktoren) Symptome durch erhöhten intragastralen Druck bzw. erhöhte Wandspannung Mechanische Stimulation (Magendehnung) Chemische Stimulation (Capsaicin) Pathophysiologie und Pathogenese der FD

33 Pathophysiologie (zentrale und periphere Mechanismen) Magenakkomodationsstörung durch verminderte Fundusrelaxation Viszerale Hypersensitivität Verzögerte Magenentleerung Sensibilisierung duodenaler Lipid- und pH-Sensoren Antrale Hypomotilität Veränderte myoelektrische Aktivität Dysfunktion des autonomen Nervensystems Erhöhte CCK-Sensitivität Genetische Faktoren (Assoziation mit Polymorphismen des G-Protein beta3 Untereinheit, COX1 und COMT Gen, CCK1 und TRL2 Rezeptor) Infektiöse und entzündliche Veränderungen (postinfektiöse funktionelle Dyspepsie) Psychosoziale Faktoren Ursachen funktioneller Dyspepsie

34 Pathophysiologie FD Einfluss gastraler und duodenaler Faktoren | Modul 1 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.34 Modifiziert nach: Lee & Tack. J Neurogastroenterol Motil :251-7 Imbalance des autonomen Nervensystems + Stress Motilitätsstörungen Geringe postprandiale Fundusrelaxation Erhöhte duodenale Säureexposition Duodenale H + Hypersensitivität Abnormale Antwort auf Lipide und CCK Immunaktivierung im Duodenum H+ CCKLipid Immune cells Erhöhte Sensitivität gegenüber Dehnung Verlangsamte Magenentleerung

35 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

36 Diagnosesicherung so früh wie möglich Vermeidung unnötiger Wiederholungsuntersuchungen Typisches Symptommuster Gezielter Ausschluss anderer Ursachen der Beschwerden Diagnosesicherung des RDS

37 Beschwerdeschilderung Symptome detailliert herausarbeiten (Schmerzen, Durchfall, Verstopfung, Blähungen etc.) –welches Symptom führt? wie lange? intermittierend / kontinuierlich? Abhängigkeit von Nahrungsaufnahme, Tageszeit, Stress etc. erfragen –nach dem Essen schlechter / besser? Stress-abhängig? Assoziation zu Lebensumständen bzw. Umfeld ? –Krebserkrankung im Umfeld? Konflikte (Familie, Arbeitsplatz)? Begleitsymptome an anderen Organsystemen? –muskuloskelettale Beschwerden? Kopfschmerzen? Rückenschmerzen? Angst? Alarmsymptome? –Gewichtsverlust? Fieber? plötzlicher Leistungsknick? Schlüssel in der Diagnostik ist eine subtile Befragung des Patienten (Anamnese)

38 Alarmsymptome: Kurze Vorgeschichte Gewichtsverlust Blut im Stuhl Störung der Nachtruhe durch die Beschwerden Stetige Zunahme der Beschwerden Ausschluss anderer Ursachen dringlich bei Alarmsymptomen

39 Basisuntersuchungen:  Körperliche Untersuchung  Laboruntersuchungen (Blutbild, BSG, ggf. gFOBT)  Ultraschalluntersuchung  ggf. Magenspiegelung / Darmspiegelung Spezielle Diagnostik:  Blähungen/Durchfall/Milchunverträglichkeit: Laktoseintoleranz? Weitere Untersuchungen nur bei Verdacht auf bestimmte neu aufgetretene Erkrankungen Orientierende psychosomatische Beurteilung durch den Hausarzt Vorgehensweise

40 Funktionelle Dyspepsie „Basis“-Diagnostik I | Modul 4 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.40 AnamneseLeitsymptome Warnsymptome  Ausschluss Körperliche Untersuchung  Ausschluss Basislabor  Ausschluss Ultraschall Bauch  Ausschluss Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD)  Ausschluss Kleines Blutbild CRP / BSG Gamma-GT GOT / GPT Kreatinin Lipase

41 Morphologisch-histologische Veränderungen und Bedeutung für dyspeptische Symptome Eine als unauffällig bewertete gastrale Biopsie ist vielfach die Ausnahme Chronische Gastritis Atrophische Gastritis Verschiedene Abnormalitäten, die inzidentiell gefunden werden (Polyp, Gefäßektasie) | Modul 4 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.41 Histologischer Befund erklärt Beschwerden nicht:

42 Dyspepsie – Helicobacter pylori Auswahl des Testverfahrens | Modul 4 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.42 Die S3 Leitlinie der DGVS empfiehlt mindestens 2 voneinander unabhängige Testverfahren Endoskopie? Invasiv (1. Wahl) Urease-Schnelltest mikroskopischer Nachweis Kultur (zur Resistenztestung) Nicht invasiv (2. Wahl) 13C-Atemtest (Urease) Stuhl-Antigennachweis Serologie Wahl des Testverfahrens abhängig von: Klinischer Situation Verfügbarkeit Kosten Wahrscheinlichkeit einer Infektion Antisekretorika/Antibiotika (beeinflussen das Testergebnis)

43 Erweiterte Differenzialdiagnostik Symptom-abhängig: Assoziierte Refluxsymptome: 24h-pH-Metrie, ggf. + Mehrkanal-Impedanzmessung, ggf. + Ösophagusmanometrie zum Ausschluss NERD Pehl et al. Z GE 2012, Keller et al. Z GE 2009 Vor allem bei Oberbauch-Blähungen: H2-Atemtests zum Ausschluss von Kohlenhydratintoleranzen, bakterieller Fehlbesiedlung Keller Z GE 2005 Bei starken Beschwerden, die auf Gastroparese deuten können: Magenentleerungsszintigraphie Abell et al. Am J Gastroenterol 2008, 13 C-Atemtests ( 13 C-Oktansäure, 13 C-Acetat) Keller et al. Z GE 2005, ggf. EGG, ggf. MRT Bei starken Beschwerden, die auf generalisierte GIT Motilitätsstörung deuten: Erweiterte Motilitätsdiagnostik, ggf. Dünndarmmanometrie Keller et al. Z GE 2011 Bei Hinweisen auf Systemerkrankung: Erweiterte Labordiagnostik (z.B. Elpho, Ca 2+, Mg 2+, ANA, 5-ALA, etc.) | Modul 4 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.43

44 Klinisch-wissenschaftliche Methoden zur Aufdeckung relevanter Pathomechanismen Magenentleerungsmessung Magenentleerungsszintigraphie 13 C-Atemtests ( 13 C-Oktansäure, 13 C-Acetat) ggf. Sonographie, MRT, SPECT Erfassung der gastralen neuromuskulären Aktivität Antroduodenojejunale Manometrie EGG Messung der gastralen Sensitivität und Akkomodation Barostat Trinktest (ggf. + Sono, SPECT) Wasser Flüssige Testmahlzeit Wissenschaftliche Untersuchung von Biopsien | Modul 4 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.44 Spezialisierten Zentren vorbehalten

45 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

46 Funktionelle Dyspepsie Therapiestrategien Differenzialdiagnostische Sicherung als Basis eines stabilen Vertrauensverhältnisses Vermeidung wiederholter Diagnostik Therapiegespräch mit Aufklärung zu den Behandlungsmöglichkeiten Krankheitsmodell Ernährungsberatung Förderung der Eigenverantwortung Körperliche Bewegung, Stressabbau, Entspannungsübungen (autogenes Training u. a.) Medikamentöse Maßnahmen Psychotherapeutische Ansätze | Modul 5 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.46

47 H.p.-Eradikation bei FD: S3 Leitlinie der DGVS zu Helicobacter pylori  TaT nach Endoskopie empfohlen –Die Beseitigung von H.p. bei Patienten mit seit längerem bestehenden dyspeptischen Beschwerden und negativem endoskopischen Befund führt bei einer Minderheit (5 – 10% über Plazebo) zu einer anhaltenden Symptombesserung.  TaT ohne Endoskopie nicht empfohlen | Modul 5 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.47 Fischbach W et al., Z Gastroenterol 2009; 47, Übliches Vorgehen: initial Endoskopie

48 Therapie der FD: PPI Symptom-Untergruppen | Modul 5 | © 2013 Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.48 PPI nur bei „Säure-betonter“ („acid predominant“) Dyspepsie indiziert. NERD?  positive Diagnose anstreben % symptomfrei, ∆ vs Placebo Peura DA et al, Am J Med 2004;116:

49 Therapie der FD: PPI Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces Acid-Related Symptoms in Healthy Volunteers After Withdrawal of Therapy CHRISTINA REIMER,* BO SØNDERGAARD,* LINDA HILSTED,‡ and PETER BYTZER* Gastroenterology 2009;137:80–87 Gastrointestinal Symptom Rating Score (GSRS) 15-item instrument combined into 5 symptom clusters Reflux, Abdominal pain, Indigestion, Diarrhea, Constipation.

50 Effektive Therapien (Studien) Helicobacter pylori Eradikation PPI MCP, Domperidon Pirenzepin Simethicon Ondansetron, Sumatriptan, Tandospiron, Buspiron Phytopharmaka Psychotherapie* * Entspannungstherapie/„breathing exercise“/Hypnotherapie/spezifische Akupunktur

51 Medikamentöse Behandlungsoptionen Leitsymptom-orientiert: Reizmagen Essens-unabhängig (Epigastric Pain) Essens-abhängig (Postprandial Distress) Psychische Comorbidität  PPI  Spasmolytika  Phytotherapeutika  PPI  Spasmolytika  Phytotherapeutika Psychische Co-Morbidität  Antidepressiva - TCA/ SSRI Psychische Co-Morbidität  Antidepressiva - TCA/ SSRI Prokinetika  Metoclopramid  Domperidon  Erythromycin Prokinetika  Metoclopramid  Domperidon  Erythromycin refraktär Ergänzen oder wechseln refraktär

52 Magen-Darm-Tag 2013 Mit freundlicher Unterstützung von AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Wiesbaden Almirall Hermal GmbH, Reinbek Dr. Falk Pharma GmbH, Freiburg i. Br. Norgine GmbH, Marburg Shire Deutschland GmbH, Berlin Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Darmstadt


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