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Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert Obstipation - Inkontinenz.

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Präsentation zum Thema: "Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert Obstipation - Inkontinenz."—  Präsentation transkript:

1 Magen-Darm-Tag 2013 Wenn der Darm die Nerven verliert Obstipation - Inkontinenz

2 Magen-Darm-Tag 2013 Die Folien wurden erstellt von Prof. Dr. med. Thomas Frieling, Krefeld Prof. Dr. med. Herbert Koop, Berlin Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGIM)

3 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

4 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

5 ROM-III-Konsensus Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen werden nach dem revidierten Rom-III-Konsens in sechs voneinander abgrenzbare Syndrome untergliedert: A. Funktionelle Ösophagusstörungen B. Funktionelle Gastroduodenale Störungen (NUD) C. Funktionelle Darmstörungen (funktionelle Verstopfung/Diarrhoe, RDS) D. Funktionelle Abdominelle Schmerzen E. Funktionelle Gallenblasen- und Sphinkter oddi Störungen F. Funktionelle Anorektale Störungen G. Funktionelle Störungen: Säuglinge und Kleinkinder H. Funktionelle Störungen: Kinder und Jugendliche Definition Funktionelle Magen-Darmerkrankungen

6 4 – 15 % physiologisch 20 % pathologisch 10 % Chronisch persistierende Symptome und Komplikationen Chronisch auftretende Symptome Konsultation Hausarzt Mäßige, jedoch rezidivierende Symptome, die keiner ärztlichen Behandlung zugeführt werden. Chronische Obstipation Definition und Epidemiologie der chronischen Obstipation Der „Eisberg“ bei chronischer Obstipation Subjektive Beschwerden bestimmen das Krankheitsbild Stewart WF, et al. Am J Gastroenterol. 1999;94: /Drossman DA, et al. Dig Dis Sci. 1993;38: /Harris Interactive Study, Wave 2. Data on file. Paré P, et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:

7 % Population Stuhlgang/Tag „Normale“ Stuhlfrequenz Connell AM et al. BMJ 1965 Die subjektiv empfundene Obstipation korreliert nicht mit der Stuhlfrequenz (Sandler RS et al. 1990) Gefühl der Obstipation bei 25% Frauen & 10% Männer (Knopf H et al. 1995) Erwartungshaltung in der Bevölkerung 1 SE/Tag (Cerulli AM & Schuster MM 1991) Nur 40% Männer & 33% Frauen haben 1 SE/Tag (Heaton KW et al. 1992) Definition Obstipation Rom III (12 Wo innerhalb 12 Mo/ mind. 2 Kriterien) 1.Zwei oder mehr der folgenden Kriterien a. Pressen bei > 25% der Defäkationen b. Knollige oder harte Stühle bei > 25% der Defäkationen c. Gefühl der inkompletten Entleerung nach > 25% der Defäkationen d. Gefühl der anorektalen Obstruktion/Blockade bei > 25% der Defäkationen e. Manuelle Manöver zur Entleerung bei > 25% der Defäkationen nötig (z.B. digitale Entleerung, manuelle Unterstützung des Beckenbodens) f. < 3 Stuhlentleerungen/Woche 2.Dünne Stühle selten ohne Laxantien 3.Ausschluß IBS Die Kriterien der Obstipation werden durch subjektive Kriterien bestimmt Definition und Epidemiologie der chronischen Obstipation

8 Subjektive Beschwerden bestimmen das Krankheitsbild Um die Obstipation zu definieren geben Ärzte häufig die Stuhlfrequenz an 2 z.B. Stuhlgang alle 3-4 Tage oder seltener Patienten mit selbst diagnostizierter Obstipation fühlen sich am meisten beeinträchtigt durch Symptome wie Pressen und harte Stühle 1

9 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

10 Die Prävalenzraten schwanken erheblich (3– 18%), vor allem in Abhängigkeit von der Definition. Die einzigen für Deutschland bekannten Zahlen auf der Basis einer kleinen Stichprobe (n=200) (Wald et al. 2008) sind mit weniger als 10% niedrig im Vergleich zu anderen Ländern, aber vermutlich sehr realistisch. (Wald et al. 2008) Obstipation

11 Obstipation ist weit verbreitet und häufig chronisch Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007;25: Patienten (%) ≤1 Jahr 2–3 Jahre 4–5 Jahre 6–9 Jahre ≥10 Jahre Anzahl von Jahren, in denen die Befragten unter Obstipation litten (n=557) USA Internetbefragung: n > Prävalenz von ≥ 2 Obstipations-Symptomen: 19 % Subgruppe (n=557) mit gezielter Befragung: Obstipation überwiegend chronisch (im Mittel seit 4,2 Jahren)

12 Lebenserwartung & Demographie Statistisches Bundesamt Wiesbaden 2009: Bevölkerung Deutschlands bis Anteil > 65 Jahre Anteil < 20 Jahre Obstipation

13 Obstipation & Alter Alter Prävalenz Männer Frauen USA Müller-Lissner. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2002;16: Frieling T. Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen und Alter. Z Gastroenterologie 2011;49:47-53 Obstipation

14 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

15 Multiple Symptome Patienten berichten über eine breite Palette an Symptomen Prozentsatz der Anworten von Befragten mit chronischer Obstipation* für jedes Symptom * Befragte wurden nach Rom II Kriterien klassifiziert; Methodologie = web-basierte 45-Fragen-Umfrage; 557 geeignete Patienten: 243 Männer und 314 Frauen, ≥ 18 Jahre alt; Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 599. Obstipation

16 Chronische Obstipation stört die Lebensqualität Die Lebensqualität (SF-36) von chronisch Obstipierten ist sowohl hinsichtlich der körperlichen (körperliche Skala, links) als auch der psychischen Dimension (psychische Skala, rechts) im Vergleich zu Kontrollpersonen in allen Bereichen signifikant verringert. In dieser internationalen Studie waren auch Patienten aus Deutschland eingeschlossen. (Wald et al. 2005) Körperliche SkalaPsychische Skala Körperliche Funktionsfähigkeit Körperliche Rollenfunktion Körperliche Schmerzen Allgemeine Gesundheit Vitalität Soziale Funktions- fähigkeit Emotionale Rollenfunktion Psychisches Wohlbefinden

17 Patienten mit Obstipation nutzen – im Vergleich zu Patienten ohne Obstipation – häufiger Resourcen des medizinischen Versorgungssystems (Verschreibungen, Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte) und erzeugen auch höhere indirekte Kosten (Arbeitsausfälle). Sun et al Choung et al Abwesenheit wg. Krankheit Anwesenheit trotz Krankheit insgesamt berufl. beeinträchtigt insgesamt sozial beeinträchtigt Obstipation Kontrollen Daten aus Deutschland liegen zu diesem Thema nicht vor. Indirekte KostenDirekte Kosten Obstipation

18 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

19 Knowles et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2011; 25: 43–57 Obstipation ist häufig die Folge einer neuromuskulären oder neurosekretorischen Störung, die mit sensori-motorischen Störungen einhergehen. Einige Patienten zeigen eine Hyposensitivität und Hypercompliance des Rektums. Myopathien und Neuropathien werden als mögliche Ursachen der Obstipation diskutiert. Funktionelle Änderungen der Nerven und Glia im enterischen Nervensystem sind mit Obstipation assoziiert. Insbesondere kommt es zu einer moderaten Hypoganglionose im Plexus myentericus. Bei Obstipation läßt sich eine Abnahme an interstitiellen Zellen von Cajal (ICC Zellen) nachweisen. Der Verlust an ICC Zellen beeinträchtig deren Schrittmacherfunktion und damit die Muskelaktivität. Die Expression von glattmuskulären Strukturproteinen ist bei Obstipation verändert, was eine Störung des kontraktilen Apparates zur Folge. Pathophysiologie Obstipation

20 Chronische Obstipation Grund- erkrankungen (Hypothyreose, Neuropathie, Stenose, Tumor, Diabetes mellitus,...) Entleerungsstörung Funktionell: Beckenbodendyssynergie Strukturell: z.B. Rektozele Schwere Motilitätsstörungen Inertes Colon, Morbus Hirschsprung Funktionelle Obstipation/ Reizdarmsyndrom mit Obstipation Medikamente (Opiate, Diuretika, Ca- Antagonisten, Opiate, Antidepressiva und viele weitere... Alter Obstipation

21 Pathophysiologie Wedel et al. Gastroenterology 2002; 123: Histopathologische Veränderungen bei slow transit constipation (STC) Kontrolle Veränderte Morphologie der Cajal Zellen bei STC Kontrolle Hypoganglionose im Plexus myentericus bei STC Neuromuskuläre, neurosekretorische, sensori-motorische Störungen Myopathien und Neuropathien Funktionelle Änderungen der Nerven und Glia im enterischen Nervensystem Hypoganglionose im Plexus myentericus Abnahme an interstitiellen Zellen von Cajal (ICC Zellen) Veränderte Expression von glattmuskulären Strukturproteinen Obstipation

22 RuhePressen Intussuszeption Rectocele Hetzer et al. Radiology 2006 „Outlet Obstruction“ MR-Defäkographie Obstipation

23 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

24 BeschwerdenFaktorPathophysiologie Stuhlentleerung verbessert0,73 Beschwerden Blähungen/sichtbare 0,66 Distension Bauchschmerzen0,59 IBS BeschwerdenFaktor Pathophysiologie Stuhlfrequenz0,73 kein Stuhldrang0,72 Passagestörung BeschwerdenFaktor Pathophysiologie Pressen0,74 Gefühl der unvollständigen0,71 Entleerung harter Stuhl0,54 Entleerungs- störung Mertz et al Anamnese Stuhltagebuch Ernährungs- Tagebuch Rektal-digitale Untersuchung Klinik & Diagnostik Obstipation

25 Spezielle Stuhlanamnese: Bristol Stool Form Scale Obstipation ! Bristol Stool Form Scale Anamnese Stuhltagebuch Ernährungs- Tagebuch Rektal-digitale Untersuchung Obstipation

26 Entleerungsstörung Transitstörung* *Cave: eine chronische Entleerungsstörung kann auch eine sekundäre Transitstörung verursachen Obstipation

27 Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Funktionelle Rektoskopie Funktionelle Obstruktion Rektumprolaps Obstipation

28 Rektozele Rektumprolaps Enterozele MR-Defäkografie - Roos et al, Radiographics 2002 Intussuszeption Normal Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Defäkographie Obstipation

29 Abklärung Stuhlentleerungsstörung: Anorektale Manometrie (*Rao SSC et al. Neurogastroenterol Mot 2004/Jung SH et al. Gut 1995) Beckenbodendyssynergie Typ I – III (Rom III) Anorektale Funktionen  Ruhedruck  Rektoanaler Hemmungsreflex  Hustenreflex  Defäkation-Druckverlauf Obstipation

30 zusätzliche Ballaststoffe (z.B. Flohsamenschalen, Weizenkleie) ja Suppositorien/Klysmen Ineffektiv / Nebenwirkung Prucaloprid* Linaclotid**, Lubiproston*** Das Prokinetikum Prucaloprid ist in Deutschland für obstipierte Frauen zugelassen bei Ineffektivtät oder Nebenwirkungen klassischer Laxantien. ** Der Sekretions-Stimulator Linaclotid ist in Deutschland für C-IBS zugelassen. ***Der Sekretions-Stimulator Lubiproston ist in Deutschland nicht zugelassen. 1. Wahl: Bisacodyl, Natriumpicosulfat, Makrogol 2. Wahl: Zuckerstoffe (z.B. Lactulose); Anthrachinone ggf. Wechsel des Präparats ggf. Kombinations-Therapie evtl. Suppositorien/Klysmen Ineffektiv / Nebenwirkung ausreichend Flüssigkeitszufuhr und Bewegung, ballaststoffreiche Ernährung Basisdiagnostik nein V.a. Entleerungsstörung? Spezialdiagnostik Spezielle Verfahren Transitstörung Med. Kombinationen mit Präparaten unterschiedlicher Wirkungsweise Lavage/SNS/Chirurgie** Stuhlentleerungsstörung Med. Kombinationen mit Laxans + Supp. + Klysma Toilettentraining/Biofeedback/Beckenbodengymnastik Chirurgie* Klinik & Diagnostik Systemische Störung ? Zentrum Dünndarmmanometrie (CIPO) Kolonmanometrie Magenentleerung Transitmessungen Immunhistochemie ENS Diagnostische Ileostomaanlage Beckenboden-OP V. a. Entleerungsstörung dynamische Proktoskopie Ballonexpulsionstest anale Endosonographie Defäkographie anorektale Manometrie Analsphinkter-EMG Nervenleitung N. pudendus V. a. Passagestörung oroanale Passagezeit (Hinton Test) Obstipation

31 Magen-Darm-Tag 2013 Definition Epidemiologie Symptome Pathophysiologie Diagnostik Therapie

32 symptomen- orientiert zeitlich begrenzt/multimodal Allgemein- maßnahmen: Adaptation der Lebensweise Gewichtsreduktion Körperliche Aktivität Diätetische Maßnahmen Ballaststoffe Übungsverfahren Toilettentraining BiofeedbackMedikamente Therapie Obstipation

33 Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär Stufentherapie bei Obstipation Therapieoptionen bei Entleerungsstörung Funktionell: Toilettentraining Biofeedback-Training Defäkations-stimulierende Suppositorien (z.B. CO 2 -Bildner) Mikro-Klysmen Therapie Obstipation

34 Biofeedback Obstipation

35 Funktionell: Toilettentraining Biofeedback-Training Defäkations-stimulierende Suppositorien (z.B. CO 2 -Bildner) Mikro-Klysmen Strukturell: verschiedene chirurgische Verfahren möglich aber: OP-Indikation nur bei ausgeprägten Befunden und erst bei Versagen von stuhlregulierenden Maßnahmen Therapie Obstipation

36 Ergebnisse von Operationsverfahren der mechanischen Entleerungsstörung, einschließlich Reparatur von Rektozelen 1.Knowles et al. Neurogastro Motil. 2009;21(Suppl 2):62-71 Alle Verfahren und spezifische Techniken 1 NFollow-up (Monate) Erfolgsrate (%) ‘Anheben’ des Rektums Sakrale Rektopexie Resektions-Rektopexie EXPRESS Verfahren Versteifung des Rektovaginalseptums Transanale und perineale Reparatur Rektozelen Reparatur Laparoskopisches Netz und perineale Reparatur Offenes abdominales Netz und perineale Reparatur Entfernen von redundantem Rektalgewebe STARR Manuelle und geklammerte Mukosektomie STARR EXPRESS, EXternal Pelvic REctal SuSpension STARR, stapled transanal rectal resection Unterschiedliche Erfolgsraten weisen darauf hin, dass die Patientenselektion einen Einfluss auf das Ergebnis hat Obstipation

37 Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär Stufe I - Lifestyle: Ballaststoffe, Aktivität/Sport, Flüssigkeit, Toilettentraining Stufentherapie bei Obstipation Obstipation

38 „Gesundes Leben“ „Gesunde Ernährung“ Ausreichende Flüssigkeit Sekundäre Obstipation Begleiterkrankungen Medikamente Basis (keine Alarmsymptome, Vorsorgekoloskopie) Keine Korrelation zum BMI Alter Bewegung Essmenge Kalorienzufuhr Flüssigkeitszufuhr Psyche Stress Wissenschaft Therapeutische Möglichkeiten Anamnese Stuhltagebuch Ernährungs- Tagebuch Rektal-digitale Untersuchung Obstipation

39 ...Aber: 47% der Patienten mit chronischer Obstipation sind mit der Ballaststoff- /Laxantien- Behandlung unzufrieden 1 Adaptiert nach: Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 599 Obstipation

40 Refraktär? Stufe II – Laxantien, Defäkationsstimulierende Suppositorien Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär Stufe I - Lifestyle: Ballaststoffe, Aktivität/Sport, Flüssigkeit, Toilettentraining Ineffektiv? Stufe III: Prokinetikum Prucaloprid für C-Frauen Sekretagogum Linaclotid für C-IBS und/oder Refraktär? Stufe IV: – Klysmen / Einläufe / Lavage – Periphere Opiatantagonisten bei Opiat-induzierter Obstipation in der Palliativsituation Refraktär? Stufe V++: Sakralnervenstimulation, Chirurgie und/oder Stufentherapie bei Obstipation 1. Wahl: Bisacodyl, Natriumpicosulfat, Makrogol 2. Wahl: Zuckerstoffe (z.B. Lactulose); Anthrachinone ggf. Wechsel des Präparats ggf. Kombinations-Therapie evtl. Suppositorien/Klysmen Obstipation

41 Mythen der Laxanzien-Therapie Dauertherapie schädigt Nerven oder Muskulatur des Darms Keine Evidenz, Melanosis coli nicht krankhaft Dauertherapie erhöht Darmkrebsrisiko Keine Evidenz; allenfalls Risiko durch chronische Obstipation Dauertherapie führt zu Wasser- und Elektrolytverlusten Bei bedarfsadaptierter Obstipationsbehandlung unwahrscheinlich Dauertherapie führt zur Gewöhnung, Abhängigkeit, Sucht Dosissteigerung manchmal erforderlich, eventuell Ausdruck der verschlechterten Obstipation Abhängigkeit bei bedarfsadaptierter Obstipationsbehandlung unwahrscheinlich -> Langzeitanwendung von Laxanzien bei Obstipation möglich..... Mueller-Lissner S et al, Am J Gastroenterol 2005;100: Obstipation

42 20,3% 43% 36,7% 32% 68% Müller-Lissner S, Pehl C. Z Gastroenterol 2012; 50: 573–577 Hauptgründe für Unzufriedenheit Meteorismus Obstipation

43 Stuhl- Volumen Wasserbindung Stimulantien: Diphenylmethane Anthrachinone Sekretion  Absorption  Defäkation Wirkmechanismus von Laxantien Prokinetische Antwort Reflex- Motor- Stimulation Osmotische/Quellstoffe Ballast Salinica Zucker Macrogol Obstipation

44 Mueller-Lissner S et al, Am J Gastroenterol 2010;105: Pt. mit chron. Obstipation, randomisiert für 4 Wochen Placebo n=71 Na-Picosulfat, n=131 Rescue > 3 d kein Stuhlgang: Bisacodyl-Supp Wirkung von stimulierenden Laxantien: Natrium Picosulfat Rescue-Bisacodyl 1x2x3x Obstipation

45 Refraktär? Stufe II – Laxantien, Defäkationsstimulierende Suppositorien Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär Stufe I - Lifestyle: Ballaststoffe, Aktivität/Sport, Flüssigkeit, Toilettentraining Ineffektiv? Stufe III: Prokinetikum Prucaloprid für C-Frauen Sekretagogum Linaclotid für C-IBS und/oder Refraktär? Stufe IV: – Klysmen / Einläufe / Lavage – Periphere Opiatantagonisten bei Opiat-induzierter Obstipation in der Palliativsituation Refraktär? Stufe V++: Sakralnervenstimulation, Chirurgie und/oder Stufentherapie bei Obstipation Obstipation

46 Funktionelle Bedeutung der 5-HT 4 induzierten synaptischen Potenzierung Cholinerge Synapse Acetylcholin Nikotinerge Rezeptoren 5-HT 4 Rezeptoren Cholinerge Synapse Acetylcholin Nikotinerge Rezeptoren 5-HT 4 Rezeptoren Serotonin Geringe Peristaltik Starke Peristaltik Schemann M Prucaloprid Obstipation

47 Stuhl- Volumen Osmotische/ Quellstoffe Ballast Salinica Zucker Macrogol Wasserbindung Stimulantien: Diphenylmethane Anthrachinone 5-HT 4 Agonisten Sekretion  Absorption  Defäkation Wirkmechanismus von Prokinetika Prokinetische Antwort Reflex- Motor- Stimulation Direkte Motor- Stimulation Obstipation

48 Prucaloprid lindert eine Vielzahl an Symptomen, die mit der chronischen Obstipation einhergehen (PAC-SYM) 1 ABDOMINALE SYMPTOME Keine WirkungGeringMittelStarke Wirkung Blähungen* Unwohlsein* Schmerzen* Krämpfe* STUHLSYMPTOME Unvollständige Entleerung* Falscher Alarm* Pressen* Zu hart* Zu wenig* REKTALE SYMPTOME Schmerzhafter Stuhlgang† Brennen Blutung Effektgröße (mittlere Änderung gegenüber Baseline geteilt durch die Standardabweichung) Placebo (n=531) Prucaloprid 2 mg (n=511)*p<0,001; †p=0,002 Prucaloprid 2mg vs. Placebo Kerstens et al.Gut 2010;59(Suppl III):A360 PAC-SYM, Beurteilung der Obstipation durch den Patienten – Symptome Abbildung adaptiert aus der Referenz Obstipation

49 Therapie der Obstipation durch Sekretagoga Wirkmechanismus: Induktion von Wasser und Chlorid-Sekretion in das intestinale Lumen. Reduktion der Stuhlkonsistenz Erhöhung des Stuhlvolumens Verbesserung des Stuhltransits Linderung von Obstipationssymptomen Substanzen: Lubiproston (Chlorid-Kanal-2-Aktivator), in Deutschland nicht zugelassen Linaclotid (Guanylat-Cyclase-C-Agonist), von EMA in Deutschland für C-IBS zugelassen wohl auch mit zusätzlichen Effekten auf die Darmsensorik nur lokale Wirkung am Darm; keine Resorption Obstipation

50 Rao S.S.,et al, Gastroenterology 2012 Effekt von Linaclotid auf die Stuhlfrequenz, Wochen Fazit: Linaclotid verbessert über 12 Wochen signifikant die Stuhlfrequenz Guanylat Cyclase-C Andresen V., et al, Gastroenterology 2007 Schmerzen Meteorismus Distension * Obstipation

51 Nicht-pharmazeutisch: Probiotika Technik Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die dem Darm besiedeln und einen positiven Einfluss auf den Wirt ausüben 1 Ziel Änderung der Zusammensetzung der intestinalen Mikroflora, um die Motilität zu verstärken 1 Evidenz Es gibt Daten aus drei RCTs mit Erwachsenen und Kindern mit chronischer Obstipation 1-3 Verbesserung der chronischen Obstipationssymptome und Stuhlfrequenz ab Woche 2 nach Verabreichung von Lactobacillus casei Shirota, 1 L. casei rhamnosus 2 oder L. reuteri 3 RCT = randomized-controlled trial Obstipation

52 Refraktär? Stufe II – Laxantien, Defäkationsstimulierende Suppositorien Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär Stufe I - Lifestyle: Ballaststoffe, Aktivität/Sport, Flüssigkeit, Toilettentraining Ineffektiv? Stufe III: Prokinetikum Prucaloprid für C-Frauen Sekretagogum Linaclotid für C-IBS und/oder Refraktär? Stufe IV: – Klysmen / Einläufe / Lavage – Periphere Opiatantagonisten bei Opiat-induzierter Obstipation in der Palliativsituation Refraktär? Stufe V++: Sakralnervenstimulation, Chirurgie und/oder Stufentherapie bei Obstipation Obstipation

53 Subcutan: Methylnaltrexon Oral, retardiert: Oxycodon mit Naloxon Oral: Alvimopan (USA) Oppermann M Obstipation

54 Prucalopride & Klinische Studien Opioid – induzierte Obstipation Verminderung des Laxantien-Verbrauchs Sloots, et al. Dig Dis Sci ,6 3,2 2,9 4,2 1,9 4,1 1,6 2,2 Placebo Prucalopride 2mg Prucalopride 4mg * * Durchschnittlicher Bisacodyl Verbrauch/Woche Obstipation

55 Refraktär? Stufe II – Laxantien, Defäkationsstimulierende Suppositorien Diagnostik: Auslösende Ursache ausschließen/therapieren; Stuhlentleerungsstörung behandeln Primär Stufe I - Lifestyle: Ballaststoffe, Aktivität/Sport, Flüssigkeit, Toilettentraining Ineffektiv? Stufe III: Prokinetikum Prucaloprid und/oder Refraktär? Stufe IV: – Klysmen / Einläufe / Lavage – Periphere Opiatantagonisten bei Opiat-induzierter Obstipation in der Palliativsituation, Linaclotid, SNS und/oder Stufentherapie bei Obstipation Therapie Obstipation

56 Sakalnervenstimulation (SNS) Etabliert in der Therapie der Stuhlinkontinenz Fallberichte deuten auf Besserung einer Obstipation Multicenter-Fallsammlung bei therapierefraktärer Obstipation (inklusive Pat. mit Rektumentleerungsstörung) (Kamm et al, Gut 2010) Obstipation

57 Sakralnervenstimulation bei chronischer Obstipation 62 Patienten getestet 45 Patienten implantiert 39 gebessert (Kamm et al, Gut 2010) Obstipation

58 32 Studien evaluiert (n>10 Patienten) Langzeit-Erfolg: Median 60% (40 – 100%) Effektivität subtotale Colektomie (ileorektale Anastomose) > segmentale Resektionen hohe Morbidität kein Effekt auf Schmerz oder Blähungen Kolektomie Therapie Obstipation

59 Zusammenfassung Obstipation ist ein häufiges Problem Patienten leiden unter vielfältigen Symptomen Primäre Ursachen sind abzuklären Wichtig: Abgrenzung der Stuhlentleerungsstörung Therapie im Sinne eines Stufenschemas Chronische Laxantientherapie ist möglich, aber… - … oft nicht gut verträglich/nicht ausreichend effektiv Neue Therapieoptionen - Prokinetikum Prucaloprid - Sekretagogum Linaclotid, Lubiprostone Probiotika µ-Antagonisten neue Chirurgische Verfahren (SNS, STARR) Obstipation

60 Magen-Darm-Tag 2013 Mit freundlicher Unterstützung von AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Wiesbaden Almirall Hermal GmbH, Reinbek Dr. Falk Pharma GmbH, Freiburg i. Br. Norgine GmbH, Marburg Shire Deutschland GmbH, Berlin Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Darmstadt


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