Psychiatrie Teil 1 Allgemeine Krankheitslehre Affektive und Schizophrene Störungen Wolfgang Aichhorn.

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1 Psychiatrie Teil 1 Allgemeine Krankheitslehre Affektive und Schizophrene Störungen
Wolfgang Aichhorn

2 Psychische Erkrankungen: eine zeitlose Erscheinung
Geschichte der Psychiatrie Psychische Erkrankungen: eine zeitlose Erscheinung Älteste Zeugnisse aus Ägypten, Südamerika Antikes Griechenland: Temperamentenlehre: Melancholiker Sanguiniker Phlegmatiker Choleriker

3 Das finstere Mittelalter
Gefängnisse Inquisition Hexenverfolgungen 17. und 18. Jahrhundert Immer noch keine ärztliche Behandlung „Verwahrung“ in Zuchthäusern, Tollhäusern gemeinsam mit Behinderten, Armen, Landstreichern, Prostituierten etc.

4 Aufklärung und Neuzeit
Aus Tollhäusern werden Irrenanstalten Pinel: Befreiung der Irren von den Ketten (1793) Zuwendung, Milde und Geduld trugen die Therapie dieser Zeit aber: Drehstuhl, Wasserbäder, Hungerkuren Griesinger ( ): erklärte psychische Erkrankungen als Erkrankungen des Gehirns Gegen Ende des 19. Jh. zunehmend Integration in die Medizin Kraepelin: exogen – endogen, Dementia praecox Bleuler: Schizophreniebegriff Jaspers, Schneider: Psychopathologie Freud: Analyse Pawlow, Skinner: Verhaltenstherapie

5 Das Jahrhundert der somatischen Behandlungsmethoden
1917 Wagner-Jauregg: Therapie der progressiven Paralyse mit Fieberschüben 1933 Sakle: Insulinkoma-Behandlungen 1937 Bini und Cerletti: ECT 1949: Cade: Lithium 1952: Delay u. Deniker: Chlorpromazin 1957: Kuhn: Imipramin 1961: Sternbach: Benzodiazepine

6 UbG - Unterbringungsgesetz
Gilt nur an der Psychiatrie Bedingungen: psychische Erkrankung, ernste und unmittelbare Selbst- und/oder Fremdgefährdung Einweisung 2 FÄ Zeugnisse Binnen 4 Tagen Unterbringungsrichter 1.-Anhörung Nach 2 Wochen Unterbringungsverhandlung (auswärtiger Gutachter)

7 Psychische und Verhaltensstörungen (F00-F99)
F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F30-F39 Affektive Störungen F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F70-F79 Intelligenzstörung F80-F89 Entwicklungsstörungen F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

8 Buckley et al. 2001, Biol Psychiatry, 50:912-924
Gemeinsamkeiten und Überlappungen Genetik Symptomatik bipolare Störung Schizophrenie Verlauf Neuro-imaging Therapie-Ansprechen Buckley et al. 2001, Biol Psychiatry, 50:

9 modifiziert nach Kindler et al 2006

10 Risiko für psychiatrische Störungen bei Verwandten
Autismus Bipolar Krankheit Schizophrenie ADHD Depression Anorexia nervosa Bulimia nervosa Zwangskrankheit Panikkrankheit Tourette-Syndrom Häufigkeit (%) Erkrankungsrisiko (%) 1° 2° 0 — 4 5 — 4 — — 9 — MZ — 10 —

11 F30 Affektive Störungen F30 Manische Episode
F31 Bipolare affektive Störung F32 Depressive Episode   F32.0 Leichte depressive Episode   F32.1 Mittelgradige depressive Episode   F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome   F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen   F32.8 Sonstige depressive Episoden   F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet F33 Rezidivierende depressive Störung  F34 Anhaltende affektive Störungen   F34.0 Zyklothymia   F34.1 Dysthymia   F34.8 Sonstige anhaltende affektive Störungen   F34.9 Anhaltende affektive Störung, nicht näher bezeichnet F38 Andere affektive Störungen F39 Nicht näher bezeichnete affektive Störung

12 Affektive Störungen Definition Affektive Störungen sind in erster Linie durch eine krankhafte Veränderung der Stimmung entweder zur Depression oder zu gehobener Stimmung (Manie) charakterisiert

13 Klassifikation affektiver Störungen
Manische Episode Bipolare affektive Störung Depressive Episode Rezidivierende depressive Störung Anhaltende affektive Störung - Dysthymie

14 Epidemiologie affektiver Störungen
Mit Abstand am häufigsten: Depressionen Punktprävalenz 5-10% Lebenszeitprävalenz 15-17% In Allgemeinärztlichen Praxen bis 30% 50% konsultieren keinen Arzt 50% derer, die einen Arzt konsultieren, werden nicht diagnostiziert

15 Epidemiologie bipolarer Störungen
1 – 5 (-10)% Lebenszeitprävalenz Diese Schwankung ist durch eine dzt. Recht intensive Forschung zu erklären Die „Wahrheit“ wird bei 1-3% liegen Problemfeld subsyndromale Ausprägungen! Häufigkeit von Depressionen bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern (kulturunabhängig!) Bei bipolaren Störungen kein Geschlechterunterschied

16 Weiteres Epidemiologisches
Ersterkrankungsalter Unipolare Depression: 30-45, Tendenz fallend Bipolare Depression: 20-30 Dysthymie: junges Erwachsenenalter Altersdepression: häufigste psychische Erkrankung bei über 65-jährigen (10%)

17 Ätiopathogenese der Depression
Genetisches „endogenes“ Neurotransmitter, Endokrinologisches, Chronobiologisches Persönlichkeitsfaktoren Somatisches Entwicklungsfaktoren Erziehung, Traumata, gelernte Hilflosigkeit Reaktives

18 Genetik Vor allem bei bipolaren Verläufen klare genetische Disposition
Ein Elternteil krank: 10% Risiko für unipolare Depression, 20 % für bipolare Störungen Beide Eltern: bis 50% Monozygote Zwillinge: knapp 50% Dizygote Zwillinge: etwa 20% Ca. die Hälfte aller bipolaren Patienten haben zumindest einen erkrankten Elternteil

19 Neurobiologisches Neurotransmitter: Serotonin, Noradrenalin
Mangel. Dichte und Empfindlichkeit der Rezeptoren Neuroendokrinologie: Schilddrüsenhormone, Cortison Chronobiologie: Tagesschwankungen, REM-Latenz, saisonale Depression Bildgebung: Mittellinienstrukturen verändert, Metabolismus und Durchblutung reduziert

20 Psychologisches Life-events, Stressreaktionen:
eher unspezifisch! In Krisen- und Notzeiten kein gehäuftes Auftreten von Depressionen!! Des Weiteren hat jede Psychotherapieschule ihre Erklärungsmodelle Ich-Schwäche nach gestörter Mu-Ki-Beziehung keine pos. Verstärker, gelernte Hilflosigkeit

21 Keine eindeutigen Befunde!
Persönlichkeit Typus melancholicus ordentlich überkorrekt Aufopferungsbereitschaft Zwanghaft, dependente Persönlichkeiten Keine eindeutigen Befunde!

22 Symptome der depressiven Episode
Leitsymptome Depressive Verstimmung Antriebs- und Denkhemmung Hoffnungslosigkeit (Schlafstörungen)

23 Symptome der depressiven Episode
Weitere Symptome Interessenverlust Entscheidungsunfähigkeit Hoffnungslosigkeit Suizidgedanken, Suizidversuche Angst Unruhe „irreführende“ Symptome Vegetative: Appetitlosigkeit Obstipationen, Diarrhöen Libidomangel Vitalstörungen: Druckgefühl (Hals, Brust, Bauch, Extremitäten) Körperliche Erschöpfung, Energiedefizit

24 Erscheinungsbild Oft durchaus „normal“
erstarrte Mimik, Gestik, ernster Gesichtsausdruck, leise Stimme, zögerndes Reden, gebückter Gang

25 Sonderformen Involutionsdepression, Altersdepression
Wochenbettdepression Rapid cycling Recurrent brief depression

26 Subtypen der Depression
Gehemmte Depression Agitierte Depression Larvierte Depression Anankastische Depression Psychotische Depression

27 Die Therapie der Depression
Psychopharmaka Psychotherapie Soziotherapie

28 Pharmakotherapie Antidepressiva Unterschiedliche Wirkmechanismen
Z.B. SSRI MAO-Hemmer NA-Wiederaufnahme-Hemmer Duale AD Phytopharmaka

29 Substanzen mit einem dualen Wirkansatz
Serotonerg assoziierte Symptome Noradrenerg assoziierte Symptome Impulse • Appetit Aggression Angst • Reizbarkeit Stimmung • Emotionen Motivation • Lebens- freude • Social drive Angst • Reizbarkeit Stimmung • Emotionen The rationale for using dual reuptake inhibitors in the treatment of GAD is shown in this slide. The data reviewed so far in this presentation provide strong evidence for alteration in serotonergic and noradrenergic systems in both GAD and depression. Different symptoms of these disorders can be attributed to roles of serotonin and norepinephrine (NE). Thus, some aspects of functioning (impulse, appetite,aggression) are related to serotonin and other aspects (motivation, zest, energy, social drive) are related to NE. Consequently, use of an agent affecting one system only may provide only a partial response and/or remission to drug treatment. Use of an agent influencing both serotonin and NE may overcome this, and provide benefit in treating both the symptoms of anxiety and depression of GAD patients. Healy D, McMonagle T. The enhancement of social functioning as a therapeutic principle in the management of depression. J Psychopharmacol 1997;11:S25-S31. Stahl S. Why settle for silver, when you can go for gold? Response vs. recovery as the goal of antidepressant therapy. J Clin Psychiatry 1999;60: Stahl. J Clin Psychiatry 1999; 60: Healy et al. J Psychopharmacol 1997; 11 (Suppl): S25-S31.

30 Beachtenswertes bei Pharmakotherapie mit Antidepressiva
Dauer Dosierung Mythen (machen abhängig, verändern Persönlichkeit)… NEIN

31 Dauer einer Antidepressivatherapie
Akutbehandlung: 2 – 3 Monate Erhaltungstherapie: Monate Rezidivprophylaxe: 2 – 5 Jahre, lebenslang?

32 Dosierung eines Antidepressivums
Sehr oft zu niedrig dosiert! Kombinationen reduzieren die Einzeldosierungen nicht! ev. einschleichend dosieren Interaktionen beachten

33 Psychotherapie Kognitive Verhaltenstherapie
Interpersonelle Psychotherapie Paartherapie Familientherapie Analytische Therapieformen Logotherapie Die Kombination von Pharmako- und Psychotherapie ist oft sinnvoll und keineswegs kontraindiziert

34 Die 4. Säule der Depressionsbehandlung
Schlafentzug ECT, TMS, VNS Biologisch aktives Licht Balneotherapie Physio-, Sporttherapie Ergotherapie Kunsttherapie Psychoedukation Homöopathie, Akupunktur

35 Die Manie nach Bleuler übertriebener Frohmut
Selbstgefühl gehoben, glücklich, überlustig von ungeahnten Kräften, verjüngt, lustbetont Euphorie schlägt rasch in Zorn und Wut um groß und wichtig Respekt und Achtung vor anderen schwinden, maßen sich Hauptrolle an die Gedanken brennen durch von seiner intellektuellen Leistungsfähigkeit begeistert schnelles Erfassen der Schwächen des Diskussionsgegners rasche, witzige, rabulistische Logik Ideen setzen sich leicht in Entschlüsse und Handlungen um Erotik bis zu den schamlosesten Handlungen …um so ruhiger, je weniger Reize auf ihn einwirken ihr geringes Schlafbedürfnis stört meist die Umgebung mehr als die Kranken selbst

36 Ursachen bipolarer Erkrankungen
Hinweise für gesteigerte Noradrenalin - Sensitivität …Dysfunktion des dopaminergern Systems …gestörte Calciumhomöostase …Hemmung der Na/K-ATPase …Genetik (Chromosomen 13,18,21,22) …gestörte gaba-erge Transmission …Dynamisches

37 Prävalenzen bipolar l „around the world“
USA 0,5 – 1,6% Südamerika 1,0% Europa 1,0 – 3,3% Asien 0,1-0,3% Neuseeland 1,6%

38 Differenzialdiagnose Manie
Epilepsie, Mb. Fahr, Mb. Huntington, MS, Neoplasmen, Mb. Wilson Mb. Cushing, Hyper-/Hypopara-thyreoidismus, Hyperthyreose Systemischer Lupus Erythematodes, HIV

39 Comorbidität Bis zu 60% mit Panikstörungen Zwangsstörungen
„binge eating“ Abhängigkeit von Alkohol und illegalen Drogen Borderline – und antisoziale Persönlichkeit ADHD (bei jungen Patienten)

40 Akuttherapie der Manie
Schwierig! Lithium, Antiepileptika Antipsychotika wichtige Zusatztherapie: Benzodiazepine Soziotherapie

41 Langzeittherapie Unipolare Depression Antidepressivum Manie und bipolare Erkrankungen Lithium Antiepileptika Antidepressiva Antipsychotika

42 Psychoedukation Gerade bei bipolaren Verläufen wichtig!! Für Patienten und Angehörige Wissen um die Erkrankung, Therapie, Dynamik etc.

43 Der Begriff „Schizophrenie“ wurde 1911 vom schweizerischen Psychiater Eugen Bleuler geprägt (Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien). Der bis dahin verwendete Begriff Dementia praecox (vorzeitige Demenz) stammt von Emil Kraepelin Für die Griechen war das Zwerchfell der Sitz der Seele. Der Name Schizophrenie bezeichnet also eine Spaltung der psychischen Funktionen, eine mangelnde Einheit, eine Zersplitterung und Aufspaltung des Denkens, Fühlens und Wollens und des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit, oft begleitet von inadäquater oder verflachter Affektivität (Gefühlslage). Schizophrenie führt zu Veränderungen des Denkens, Fühlens, Handelns und des Ich-Erlebens.

44 Die Schizophrenie weist im Verlauf ein vielfältiges Symptommuster auf
Floride (Akut-Phase) Auftreten zumeist positiver Symptomatik Dauer variabel, meist keine Krankheitseinsicht Meist keine Funktionstüchtigkeit mehr vorhanden Prodromalphase Zeitlich und inhaltlich äußerst variabel Funktionstüchtigkeit oft noch vorhanden Residualphase Variable, aber oft chronisch bleibende Restsymptomatik Zumeist primär negative Symptome im Vordergrund Kompensation möglich!

45 Prodromalsymptome Affektive Symptome wie Angst und Depression
Konzentrationsstörungen „Leistungsknick“ Halluzinationen und paranoide Symptome werden oft verleugnet Cave: früher Beginn = schlechte Prognose

46 Die zehn häufigsten Frühzeichen einer schizophrenen Erkrankung
Anzahl (n=232) in Prozent Unruhe Depression Angst Denk- und Konzentrationsstörungen Sorgen mangelndes Selbstvertrauen Energieverlust und Verlangsamung Probleme am Arbeitsplatz sozialer Rückzug (Misstrauen) sozialer Rückzug(Kommunikation)

47 Psychosenah Prodromalsymptome bei Schizophrenie  Beziehungsideen
 eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken  ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse  eigenartige Denk- und Sprechweise  paranoide Ideen Kompetenznetzwerk Schizophrenie Gaebel et al. 2001

48 Die zehn häufigsten ersten Positivsymptome einer Schizophrenie
Anzahl (n=232) in Prozent Beziehungswahn Verfolgungswahn unspezifische Wahnsymptome Denkstörungen Halluzinationen Wahninhalte Gedankeneingebung Beeinflussungswahn Wahn, kontrolliert zu werden Größenwahn 51,7 41,4 38,8 36,2 31,0 27,6 20,3 19,8 19,4 17,7

49 Kognitive Dysfunktionen
Positivsymptomatik Negativsymptomatik Wahn Halluzinationen Ichstörungen Affektverflachung Ideenarmut Energieverlust Lebensqualität Kognitive Dysfunktionen Affektstörungen Ängstlich Depressiv Dysphorisch Aufmerksamkeit Arbeitsgedächtnis Exekutive Funktionen

50 Verlaufstypen schizophrener Psychosen
(Gaebel, 1996)

51 F20 Schizophrenie F20.0 Paranoide Schizophrenie F21 Schizotype Störung
  F20.1 Hebephrene Schizophrenie   F20.2 Katatone Schizophrenie   F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie   F20.4 Postschizophrene Depression   F20.5 Schizophrenes Residuum   F20.6 Schizophrenia simplex   F20.8 Sonstige Schizophrenie  F20.9 Schizophrenie, nicht näher bezeichnet F21 Schizotype Störung F22 Anhaltende wahnhafte Störungen F23 Akute vorübergehende psychotische Störungen   F24 Induzierte wahnhafte Störung F25 Schizoaffektive Störungen F28 Sonstige nichtorganische psychotische Störungen F29 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose

52 Vielgestaltig - eigengesetzlich
Verlauf Beginn: Akut Schleichend (Prodromi) Verlauf: Schubweise (mit Residualsyndromen) Phasisch Vielgestaltig - eigengesetzlich

53 Paranoide Schizophrenie
Wahnhafte bzw. halluzinatorische Symptome im Vordergrund Verfolgungs-, Beziehungs-, Abstammungs-oder Sendungswahn Stimmenhören Geruchs-oder Geschmackshalluzinationen

54 Hebephrene Schizophrenie
Beginn Lebensjahr Affektive, Antriebs- und Denkstörungen im Vordergrund Schlechte Prognose

55 Katatone Schizophrenie
Psychomotorische Störungen im Vordergrund Stupor Erregung Haltungsstereotypien Rigidität Flexibilitas cerea

56 Postschizophrene Depression versus Schizophrenes Residuum
Depressive Episode im Anschluss an schizophrene Erkrankung Negativsymptomatik im Vordergrund In der Anamnese eindeutige psychotische Episoden

57 Ätiologie schizophrener Psychosen multifaktorielles Modell
Wechselspiel genetisch-biologische und psychosoziale Ursachen Zentral ist eine Störung der Regulation der Informationsverarbeitung

58 Psychosoziales Überrepräsentation in niedereren sozialen Schichten (drift-Hypothese) Keine wesentlichen transkulturellen Unterschiede High-expressed-emotions Über- und Unterstimulation

59 Psychosoziale Faktoren
Akute Episoden treten häufig in besonders belastenden oder sich verändernden Lebenssituationen auf, wie z.B. Auszug aus dem Elternhaus, Heirat, Arbeitsplatzwechsel, Pensionseintritt.  „stressfull life events“ Das in der Familie herrschende Klima hat einen großen Einfluss auf den Verlauf, das Rückfallrisiko und die Prognose der Erkrankung  „Expressed-Emotion-Theorie“ Das Konzept eines schizophrenie-auslösenden Familienmilieus („schizophrenogenen Mutter“) ist überholt!  „double bind“ Theorie ?? Widersprüchliche bis paradoxe Kommunikationsmuster die Einfluss auf die Entstehung einer Schizophrenie haben könnten.

60 Das Expressed-Emotion Konzept: Vaughn und Leff (1976)
Es gibt verschiedene kritische Verhaltensdimensionen in der familiären Interaktion Kritik Feindseligkeit Emotionales Überengagement Wärme Anzahl positiver Bemerkungen

61 Rückfallraten in Bezug auf das Betreuungsmilieu
Niedriger EE-Wert 13 % Hoher EE-Wert 51 % Unter 35 Stunden Gesichtskontakt pro Woche 28 % Über 35 Stunden Gesichtskontakt pro Woche 71 % 12 % mit 15 % ohne Dauermedikation 15 % mit 42 % ohne Dauermedikation 55 % mit 92 % ohne Dauermedikation Rückfallraten (%) in einer Gesamtgruppe von 125 schizophrenen Patienten innerhalb von 9 Monaten nach Klinikentlassung in Abhängigkeit von der Medikation; aufgeteilt nach dem emotionalen Engagement ihrer Angehörigen (niedriger EE-Wert n=69, hoher EE-Wert n=56); sowie aufgeteilt nach der Länge des durchschnittlichen Gesichtskontaktes pro Woche mit high expressed emotion Angehörigen (nach Leff 1984).

62 Psychosoziale Faktoren
Ich-Entwicklungsdefizite oder gravierende Vernachlässigung in den ersten Lebensjahren können dagegen Faktoren sein, die zu einer größeren Vulnerabilität, also Krankheitsanfälligkeit führen.  Diathese-Stress-Modell oder Vulnerabilitäts-Stress-Modell verbindet biologische, psychologische und Umweltfaktoren Erst unterschiedliche Belastungssituationen (= Stress) führen in Zusammenwirken mit der individuellen Disposition für eine bestimmte Erkrankung (=Diathese) zum Ausbruch einer schizophrenen Psychose.

63 Neuropathologisches Frühe Störung der Hirnentwicklung Erweiterung der Seitenventrikel verkleinerte Hippocampi, Amygdala Path. Zellanordnung, verminderte Zellzahl Path. Symmetrie Verminderte frontale Durchblutung

64 Fehler der Apoptose des unreifen ZNS
Schizophrenie als neurodegenerative bzw. neuroembryologische Erkrankung (genetische Störung)? Fehlerhafte Migration der Neurone während der frühen Entwicklung (histologische Veränderungen) Fehler der Apoptose des unreifen ZNS Späte Veränderungen während der Adoleszenz im Bereich der Markscheiden und Synapsen Zunehmende Hirnatrophie im Verlauf der Erkrankung bei ca. 1/3 der Patienten

65 Biologische Faktoren Genetisches Risiko an Schizophrenie zu erkranken:  bei einem schizophreniekranken Elternteil 5-10%  bei kranken Geschwistern 8–10%  bei eineiigen Zwillingen 45 %  21 % bei zweieiigen Zwillingen. Aber: Wäre die Schizophrenie eine rein genetisch verursachte Krankheit, müsste sie bei eineiigen Zwillingen 100 % betragen. Arbeitsgedächtnis und Hippocampusvolumen auch bei erstgradig Verwandten von Schizophrenen verändert ohne aber, dass diese Menschen erkranken Zusammenhang von Schizophrenie mit frühkindlichen Hirnschädigungen (Hypoxie). An Schizophrenie erkrankte Menschen weisen eine erhöhte Rate an Geburtkomplikationen auf  mit häufig schlechterer Behandlungsprognose.

66 Biologische Faktoren Frühkindliche Infektionen ?
Die Häufung schizophrener Erkrankungen bei Menschen, welche in Großstädten sowie in den ersten drei Monaten des Jahres geboren wurden könnte diese Hypothese stützen. Zu den Infektionen, die im Verdacht stehen, das Ausbrechen schizophrener Psychosen zu begünstigen, gehören Viren (Herpes simplex Typ II, Influenza- und Borna-Viren) und Protozoen wie Toxoplasma gondii und bestimmte Borrelien. Da diese Hinweise jedoch überwiegend auf dem Nachweis von Antikörpern im Blutserum schizophrener Patienten beruhen, sind sie aufgrund methodischer Unsicherheiten umstritten.

67 Biologische Faktoren Schon zu Beginn der Erkrankung zeigt sich eine Häufung von Anomalien in Struktur- und Funktionsuntersuchungen bei schizophrenen Patienten gegenüber nicht-schizophrenen Personen. Erweiterte Hirnventrikel (Seitenventrikel) Mangel an Nervenfasern und synaptischer Verbindungen im Bereich limbischer Strukturen wie: Amygdala, Hippocampus, Temporallappen und frontalen Hirnregionen Bei PET Untersuchungen besteht häufig eine verminderte Aktivität des Frontalhirns (Hypofrontalität). Befunde sind aber nicht spezifisch da sie bei weitem nicht bei allen schizophrenen Patienten gefunden werden.

68 PET Untersuchungen bei Schizophrenen (Tamminga et al. 1992, 1997)
Deutlich reduzierte neuronale Aktivität positiv Symptome negativ Vordere zingulärer Kortex, parahippocampaler Gyrus & Hippocampus Mittlerer Frontallappen bds., unterer Parietallappen bds. & Thalamus

69 Fähigkeit zur fokussierten Aufmerksamkeit
Kognitive Leistungen und Hirnregionen, die bei Schizophrenie in der funktionellen Bildgebung eine gestörte Signaländerung zeigen Kognitive Domäne Beschreibung der kognitiven Leistung Hirnregion mit gestörter Signaländerung Exekutiv- funktionen Aufmerk-samkeit Wahrnehmung Motorik Gedächtnis Arbeits- gedächtnis Sprache Handlungsplanung Fähigkeit zur fokussierten Aufmerksamkeit Verarbeitung von Einzelinformationen Koordinierte und zielgerichtete Bewegung Erinnerung schnelles Speichern und Wiedererinnern Verstehen und Produktion von Sprache Präfrontaler Kortex Cingulum Sensorische Areale (Visuell, auditorisch) Motorkortex Hippokampus präfrontaler und parietaler Kortex lateraler Temporallappen

70 Genetisches Wichtige Chromosomen Ch. 6 (Dysbindin) Ch. 8 (Neuregulin) Ch. 12 Ch. 13 Alle Menschen sind genetisch sehr ähnlich (vor Jahren ca – Menschen) Vermutlich trägt jeder Mensch 1-3 genetische Risikovarianten

71 Lebenslanges Risiko für Schizophrenie (%)
Gesamtbevölkerung 1% Ehegatten 2% 3° Cousins 2% Onkeln/Tanten 2% Neffen/Nichten 3% 2° Enkel 4% Halbgeschwister 4% Verwandtschaftsgrad Kinder 13% Geschwister 10% Geschwister mit 1 schizophr. Elternteil 1° 17% dz Zwillinge 17% Eltern 6% mz Zwillinge 48% Kinder 2er Schizophrener 46% 10 20 30 40 50

72 Risikofaktor Erhöhungsfaktor (ca.) Monzygoter Zwilling 50 Dizygoter Zwilling Geburtskomplikation 2 - 4 Großstadt 1,5 - 2,5 Drogen (gesichert für Cannabis) Niedrige Intelligenz 1,5 Infektion/Unterernährung der Mutter in SS 1,5 - 2,0 Lebenszeitrisiko 1%

73 Risiko-Gene der Schizophrenie
Schosser et al. Wien Klin Wschr 2004

74 "Schizophrenie-Gen" Dysbindin-Gen (DTNBP1) liegt auf dem Chromosom 6p22.3. Es findet sich vor allem im Bereich des Kleinhirns und des Hippocampus in postsynaptischen Strukturen. Es ändert die präsynaptische Funktion von Glutamat. Bei Schizophrenen gibt es Hinweise für eine reduzierte Expression des Dysbindin-Gens. Das Gen für Neuregulin 1 (NRG-1) liegt auf Chromosom 8p21. Das NRG-1 Gen ist sehr groß (über 1 Mb) und codiert für mehr als 15 Proteine. Es enthält alleine 6 Regulationsgene. Mglws. ist bei Schizophrenen eine Mutation im Regulationsgen IV des NRG-1 für eine veränderte Expression dieses NRG-1 Subtyps verantwortlich. Einige jüngere Studien legen nahe, das Veränderungen von NRG-1 und seinem Rezeptor ErbB4 das Risiko an einer Schizophrenie zu erkranken erhöhen. Das Gen für DISC1 wurde bei einer Familie mit Schizophrenie identifiziert, bei der man eine balancierte Translokation t (1,11)(q42;q14.3) gefunden hat. In diesem Bereich werden durch die Translokation zwei Gene zerstört: DISC1 und DISC2. DISC2 enthält keine codierende Abschnitte. Es regelt aber mglws. die Expression von DISC1 durch Bildung einer spezifischen Antisense-RNA. DISC1 ist mglws. verantwortlich für Prozesse der neuronalen Migration, da es an Anteile des neuronalen Zytoskelett bindet.

75 "Schizophrenie-Gen" Das Gen für DAOA (D-amino acid oxydase activator, früher G72) liegt auf Chromosom 13q DAOA wird nur bei Primaten im Bereich des Nucleus caudatus und der Amygdala exprimiert. Es aktiviert, wie der Name sagt, DAO (D-amino acid oxydase), die D-Serin oxydiert, welches wiederum ein Aktivator des NMDA-Glutamat-Rezeptors ist. Bei verschiedenen Studien wurde gefunden, das einige DAOA-Polymorphismen mit einem erhöhten Risiko für Schizophrenie einhergehen. Das Gen für COMT liegt auf dem Chromosom 22q11. COMT hat eine Schlüsselrolle im Metabolismus der Katecholamine. Es baut im synaptischen Spalt Dopamin zu Homovanillinsäure und Methoxythyramin ab. Es gibt zwei Formen von COMT: eine lösliche Form (S-COMT) und eine membrangebundene Form (MB-COMT). Findet sich bei S-COMT im Codon 108 statt eines Methionin ein Valin und bei MB-COMT in Codon 158 statt eines Methionin ein Valin, dann geht dies mit einer erhöhten thermischen Stabilität des Proteins einher. Man vermutet, das Träger solcher Allele eine stabilere und also auch aktivere Form des COMT besitzen und daher bei ihnen Dopamin besser abgebaut wird. Verschiedene Studien haben gezeigt, das das Vorliegen der Valin-Variante mit einem erhöhten Risiko für Schizophrenie einher geht. Dieser Befund würde zur Hypofrontalitätsthese der Schizophrenie passen. Die Ergebnisse der Assoziationsstudien zu COMT/Schizophrenie sind allerdings sehr widersprüchlich. Das Gen für RSG4 liegt auf Chromosom 1q22. Es ist ein negativer Regulator von G-Protein-gekoppelten Rezeptoren. RGS4 wird durch dopaminerge Aktivität reguliert und regelt selbst wiederum die Aktivität von serotoninergen und glutamergen Neuronen. Es interagiert mit ErbB3, das ein Rezeptor von NRG1 ist

76 Spezielle Therapien von der Akuttherapie zur Reha
Schema des psychiatrischen Gesamtbehandlungsplans (nach Benkert und Hippius, 1976) Allgemeine Therapie Umfasst „ärztliches Gespräch“ und Maßnahmen von der Psychotherapie bis zur Soziotherapie Spezielle Therapien von der Akuttherapie zur Reha Therapie mit Psychopharmaka Psycho-soziale Interventionen Verhaltens-therapie Arbeitstherapie Ergotherapie Psychoedukation Vorbereitung der Rehabilitation Rehabilitation Familientherapie Rückfallprävention Kognitives Training Antipsychotika

77 Ablauf einer idealen Therapie I
Akutbehandlung 1 Gemeindenah, zumeist stationär, Ruhe/Abschirmung Medikamentöse antipsychotische und evtl. anxiolytische Therapie Schutz (ggf. geschlossene Abt) Wenig Patientengespräche (ruhige Aufklärung) Parallel Fremdanamnese, Abklärung Auslöser und Lebensbedingungen durch Angehörigenbefragung Akutbehandlung 2 Bei Eintreten der Besserung – Psychoedukation Nebenwirkungsmanagement Vorbereitung für Rehabilitation

78 Ablauf einer idealen Therapie II
Psychosoziale Ansätze: Feststellung von neuropsychologischen und sozialen Defiziten und Kompetenzen (Tests, Beobachtung, Verlauf) Abgestimmte Anforderungen (Teilnahme an kurzer Psychoedukation, Arbeitstherapie, Bewegungstherapie) Beginn der Exploration und Planung von Veränderungen Angehörigenbesuche (ggf. gemeinsames Gespräch – was hat der Angehörige?) Störungsspezifische Therapie - Interpersonelles Training (IPT) Übungen Psychiatrische Rehabilitation Langzeitbehandlung zur Wiederherstellung eines sozialen Funktionsniveau bei größtmöglicher individuellen Lebensqualität

79 Biochemisches Dopamin Serotonin Glutamat

80 Dopamin Überaktivität zentralnervöser D2 Strukturen im mesolimbischen System Dopaminüberschuss Hypersensibilität postsynaptischer D2-Rezeptoren

81 Serotonin v.a. 5HT2a-Antagonismus Beeinflussung des dopaminergen Systems Klinisch: Beeinflussung sog. Negativsymptome (Teil des Wirkmechanismus aller neuen Antipsychotika)

82 Glutamat Unterfunktion eng an dopaminerges System gekoppelt Aber: es stehen dzt. noch keine nicht-toxischen glutamatergen Substanzen zur Therapie zur Verfügung

83 Dopamin-Hypothese Überaktivität der dopaminergen Neuronen in der mesolimbischen Bahn  positive Symptome Wahn Halluzinationen Veränderungen von Sprache und Kommunikation Desorganisiertheit in Sprache und Verhalten Katatonie/Agitiertheit

84 Dopaminhypothese der Schizophrenie
Mesokortikale Bahn Nigrostriatales System (Teil des EP Systems) Hypoaktivität: Negativsymptome Mesolimbische Bahn Sieht man von den dopaminergen Neuronen des Hypothalamus ab, haben alle dopaminergen Projektionen im menschlichen Gehirn ihren Ursprung in Kerngebieten des Mittelhirns. Das nigrostriatale System (A9-Neurone) projiziert von der Substantia nigra zu den Basalganglien (Nucleus caudatus und Putamen). Von der ventralen Mittelhirnhaube (ventrale tegmentale Area, VTA, A10-Neurone) nehmen Projektionen in den frontalen Kortex (mesokortikales System) und in das limbische System (mesolimbisches System) ihren Ausgang. Die „Dopamin-Hypothese der Schizophrenie“ führt die Positivsymptome der Schizophrenie auf eine Hyperaktivität in mesolimbischen Projektionen zurück, während eine verminderte dopaminerge Neurotransmission in mesokortikalen Projektionen für die Negativsymptome verantwortlich sein soll. Die dopaminergen Neurone des Hypothalamus schütten Dopamin in das Portalvenensystem des Hypophysenstiels aus, von wo dieses mit dem Blutstrom den Hypophysenvorderlappen erreicht. An den lactrotrophen Zellen des Hypophysenvorderlappens hemmt Dopamin die Prolaktinfreisetzung. Hypophyse (DA hemmt Prolaktinfreisetzung) Hyperaktivität: Positivsymptome

85 Dopaminerge Hauptbahnen

86 Dopaminerge Projektionsbahnen
Nigrostriatale Bewegungskontrolle Subst.nigra  Basalganglien Mesolimbische Verhaltenssteuerung, Sucht, Wahn, Halluzinationen Tegmentum  Ncl. Accumbens Mesocortikale pos. und neg. Symptome, kognitive NW Tegmentum  Limbisches Cortex Tuberoinfundibulare Prolaktinsekretion Hypothalamus  Hypophyse

87 Jahre 1930er er 50er 60er 70er 80er 90er Erste Generation Zweite Generation EKT Clozapin Ziprasidon Aripiprazol Reserpin Zotepin Amisulprid Chlorpromazin Haloperidol Fluphenazin Thioridazin Risperidon Olanzapin Quetiapin

88 Rezeptorpharmakologie wichtiger
Antipsychotika Haloperidol Clozapine Risperidone Quetiapine Sertindole Ziprasidone Zotepine Olanzapine D1 D2 D4 5HT2A 5HT2C Musc a1 a2 H1 The significance of Zyprexa’s pharmacologic binding profile is that all these receptors have been implicated in anti-psychotic efficacy. 12

89 Folgen der Blockade eines Rezeptors
M trockener Mund, Akkommodationsstör., Sinustachykardie, Obstipation, Miktionsstör., Gedächtnisstör. H1 Sedierung, Gewichtszunahme 1 Orthostase, Hypotension, Sedierung D2 EPS, Prolaktinerhöhung, sexuelle Funktionsstör. 5-HT2 Appetit- und Gewichtszunahme, Hypotension 5-HT3 antiemetische Wirkung, Anxiolyse?

90 Dopamin D2-Blockade

91 Negativsymptome Corticaler Dopaminmangel ? Ursache/Verschlechterung durch mesocorticale Dopaminblockade ?  Negativsymptome Affektverflachung, Interesselosigkeit Emotionaler Rückzug Beziehungsmangel, Passivität, sozialer Rückzug Schwierigkeiten beim abstrakten Denken Stereotypes Denken Mangel an Spontaneität Sprachliche und gedankliche Verarmung

92 Postsynaptische Dopamin-Rezeptor-Blockade

93 Postsynaptische Dopamin-Rezeptoren-Blockade in nigrostriatalen Bahnen  EPS

94 Dopamin (D2) Blockade Mesolimbische Bahnen
Antipsychotisch (positive Symptome) Nigrostriatale Bahnen EPS durch Blockade TD durch Hinaufregulation infolge Langzeitblockade Mesocorticale Bahnen Negativsymptome Tuberoinfundibuläre Bahnen Prolaktinerhöhung

95

96 Rezeptor-Summenprofil atypischer Antipsychotika

97 Reziproke Interaktion Dopamin und Serotonin im Striatum

98 Aufhebung der D2-Blockade durch SDA

99 Aufhebung der D2-Blockade
Nigrostriatal Weniger oder keine EPS Weniger oder keine TD Mesocortical Durch primäres oder sekundäres Dopamin-Defizit Negativsymptome SDA können selektiv Dopaminfreisetzung in mesocorticalen Bahnen erhöhen Besserung von Negativsymptomen

100 Therapie-Effekte der SDA
• D2-Rezeptor Blockade in mesolimbischen Bahnen Reduziert positive Symptome • Verstärkte Dopaminfreisetzung und 5HT2A-Rezeptor Blockade in mesocorticalen Bahnen Reduziert negative Symptome • Andere Rezeptor-Bindungseigenschaften Kognitive Symptome Aggressive Symptome Depressive Symptome

101 3.Generation der Antipsychiotika Dopamin - Serotonin System Stabilizer
Aripiprazol Postsynaptischer D2> D3 Antagonist Präsynaptischer D2-Agonist 5-HT1A partieller Agonist 5-HT2A Antagonist

102 Das multifaktorielle Schizophreniemodell (I) (Ekman & Liberman 1985)
Es gibt Vulnerabilitätsfaktoren, wie z.B. Störung des Dopamin, Serotonin und evtl. Glutamatstoffwechsel Kognitive Basisstörungen (Störungen der Informationsaufnahme und Verarbeitung) Autonome Hyperreagibilität auf aversive Reize Schizotype Persönlichkeitsstörungen (?) Es gibt Protektionsfaktoren innerhalb der Person, z.B. Bewältigungsstrategien, Selbsteffizienz, Coping Antipsychotische Medikation Es gibt Protektionsfaktoren in der Umwelt, z.B. Familiäres Netzwerk Unterstützung durch psychosoziale Netze

103 Das multifaktorielle Schizophreniemodell (II) (Ekman & Liberman 1985)
Es gibt potenzierende Effekte (Umweltfaktoren x Stressoren) Kritische Einstellung oder emotionales „Over-involvement“ in der Familie Überstimulation durch soziales Umfeld Belastende (überfordernde) Lebensereignisse Diese Faktoren spielen eine unterschiedliche Rolle in prodromalen, intermediären, akuten und residualen Phasen der Erkrankung. Verlauf der Erkrankung ist eng mit dem psychosozialen Funktionsniveau, den floriden Symptomen und der kognitiven Beeinträchtigung verknüpft (Regelkreismodell).

104 Disposition + Stressor(en) + dysfunktionales Coping
Vulnerabilitäts-Stress-Modell Disposition + Stressor(en) + dysfunktionales Coping Fehlanpassung Psychophysiologische Dekompensation Pathologisierung bereits prämorbid defizitärer Funktionen Manifeste Krankheitsepisode

105 Hypothetische Phänotyp - Genotyp - Beziehung psychischer Störungen
Gene Genexpression Genotypen Allele frühe Umwelteinflüsse Endophänotypen neurophysiologisch neuroanatomisch biochemisch endokrinologisch neuropsychologisch pathogene Faktoren protektive Faktoren keine Störung psychische Störung Behaviorale Phänotypen subsyndromale Auffälligkeiten modifiziert nach Gould und Manji (2004)und Zobel und Maier (2004)

106 Auffälligkeiten in der frühen kindlichen Entwicklung bei später an Schizophrenie erkrankten Menschen (Lancet 1994;Jones et al.) motorische Entwicklung Sprachentwicklung Spielverhalten (alleine) soziale Fertigkeiten

107 Psychobiologische Faktoren Schwieriges Temperament Impulsivität
Neuropsychologische Defizite Biologische Faktoren Neuroanatomisch Neurochemisch Psychophysiologisch Psychische Struktur Mangelnde Affektregulation Fehlende Gewissensbildung Bindungsschwäche Empathiedefizit Situative Auslöser Frustration Kränkung Alkohol-/Drogeneinfluss Aggressive/ dissoziale Handlung Psychosoziale Faktoren Elternvariablen Abnorme Lebensereignisse Peer- und schulische Einflüsse Soziologische Faktoren Medien/Computerspiele Armut/Benachteiligung Zugang zu Waffen

108 Blick in die Zukunft - Schizophrenie
Primär phänomenologisch definiertes Krankheitsbild Schizophrenie ist nur die gemeinsame Endstrecke verschiedener, funktionell völlig unabhängiger Pfade der Krankheitsentstehung