Sicherheit durch Medikamente ? Chancen und Gefahren

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1 Sicherheit durch Medikamente ? Chancen und Gefahren
Dr. Alice Heidorn-Schübel Fachambulanz Gerontopsychiatrie II 20. Februar 2007

2 Psychische Erkrankungen im höheren Lebensalter
Affektive Störungen: Depressionen / bipolare Störungen Schizophrene und wahnhafte Störungen Neurotische Störungen Suchterkrankungen Organische psychische Störungen Demenzen Delir andere

3 Demenzformen Alzheimerdemenz ca. 5 % der über 65 - Jährigen
Vaskuläre Demenz Mischformen andere Demenzformen > z. B.bei Parkinsonsyndrom > z.B. mit Lewykörperchen

4 Demenz - Symptomatik Störung des Gedächtnisses
Neuropsychologische Störungen > der Orientierung > des Sprachverständnisses > des Lesens , Schreibens , Rechnens Störung des Denkvermögens Störung der Urteilsfähigkeit damit verbundene alltagsrelevante Einschränkungen der Lebensführung Dauer länger als 6 Monate

5 Demenzassoziierte Verhaltensstörungen
Depressives Syndrom Sinnestäuschungen Wahnerleben ( psychotisches Syndrom ) Schlafstörungen Psychomotorische Unruhezustände > Angst > Erregungszustände > Aggressivität

6 Demenzbehandlung Gesamtbehandlungsplan
Vernetzung von Pflege / Fachpflege - ambulant / stationär - , Angehörigen / Betreuer , Hausarzt > Facharzt , komplementären Einrichtungen und Therapeuten Integration von Pflege / nicht medikamentösen Maßnahmen und Therapien, ärztlicher Diagnostik, Psychopharmakotherapie

7 Besonderheiten der Psychopharmakotherapie im Alter I
strenge Indikationsstellung Ausschöpfung nicht - medikamentöser Maßnahmen Körperliche Voruntersuchungen und Verlaufskontrollen unter besonderer Berücksichtigung bestehender körperlicher Erkrankungen und von Medikamenteninteraktionen

8 Besonderheiten der Psychopharmakotherapie im Alter II
einschleichende Dosierung möglichst niedrige Erhaltungsdosis möglichst Monotherapie syndromorientierte Therapie immer wieder Nutzen / Risiko - Abwägung Absetzversuche

9 Psychopharmakotherapie der Demenz Antidementiva
Acetylcholinesterasehemmer > Donepezil > Galantamin > Rivastigmin Memantine andere > z.B.Gingko biloba – Präparate

10 Antidementiva Acetylcholinesterasehemmer
Donepezil , Galantamin , Rivastigmin Indikationen : > leichte bis mittelschwere Alzheimerdemenz > leichte bis mittelschwere Demenz vom Mischtyp > Demenz bei Parkinsonsyndrom ( nur Rivastigmin )

11 Memantine andere Antidementiva
Indikationen : > mittelgradige bis schwere Alzheimerdemenz > mittelgradige bis schwere Demenz vom Mischtyp z.B. Gingko biloba- Präparate > Alzheimerdemenz , vaskuläre Demenz und Mischformen

12 Antidementiva Wirkung / Nutzen I
Besserung der Beeinträchtigungen der Hirnleistung Verbesserung der Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten und / oder Verlangsamung des Fortschreitens der Symptomatik Verbesserung der Gesamtbefindlichkeit / Lebensqualität

13 Antidementiva Wirkung / Nutzen II
Besserung leicht ausgeprägter demenzbegleitender Verhaltensstörungen Einsparung anderer Psychopharmaka Verringerung des Pflegeaufwandes im Allgemeinen gute Verträglichkeit

14 Antidementiva Behandlungsprobleme
Besserung der Symptomatik nur bei 10 – 20 % der Patienten Behandlung ausgeprägterer Verhaltensstörungen meist nur in Kombination mit anderen Psychopharmaka Kosten – Nutzen – Bewertungen > z.B. zeitliches Verschieben vollstationärer Pflege möglich ? > z.B. Langzeitbehandlung sinnvoll ?

15 Antidementiva Behandlungsprobleme / häufige Nebenwirkungen I
Magen-Darm: Übelkeit ,Erbrechen,Durchfall, Appetitverlust > v.a. Cholinesterasehemmer > meist zu Behandlungsbeginn > ggf. Absetzen / Abklärung > ggf. anderes Präparat

16 Antidementiva Behandlungsprobleme / häufige Nebenwirkungen II
ZNS : Schlafstörungen, Schläfrigkeit , Verwirrtheit, Halluzinationen, Unruhe, Aggressivität ; Schwindel , Zittern , Muskelkrämpfe ; Stürze , Synkopen > meist nach länger dauernder Behandlung > ggf. Absetzen / Abklärung > ggf. anderes Präparat

17 Behandlung begleitender Befindlichkeitsstörungen
Depressives Syndrom > bei vorbestehender psychischer Störung oder im Rahmen der Demenz auftretend > Symptomatik : >> Störung von Antrieb und Gestimmtheit >> Denkhemmung, innere Unruhe, Wahn , Schlafstörungen , Appetitverlust > Verlauf : rasch wechselnd ; episodisch ; chronisch

18 Depressives Syndrom bei Demenz Psychopharmakotherapie
Ausschluss anderer organischer Ursachen nichtmedikamentöse Maßnahmen Behandlung mit Antidepressiva > Serotonin - Wiederaufnahme – Hemmer (SSRI ) > Mirtazapin Reboxetin Venlafaxin > ggf. ``ältere Antidepressiva ´´

19 Antidepressiva Wirkung / Nutzen I
Indikationen : > depressive Störungen aller Ursachen / Schweregrade > Schlafstörungen >> sedierende `ältere´ Präparate; >> Mirtazapin > andere z.B. Angststörungen >> SSRI

20 Antidepressiva Wirkung / Nutzen II
Besserung der Verstimmung und des Antriebes Besserung der Gesamtbefindlichkeit Besserung von Schlafstörungen Besserung der Beeinträchtigung von Alltagskompetenzen

21 Antidepressiva Behandlungsprobleme/ häufige Nebenwirkungen I
Anticholinerge / Vegetative : orthostatische Dysregulation , Unruhe / Erregungszustände Halluzinationen ; Harnverhalt ; Glaukomanfall ; Verstopfung ; Mundtrockenheit; > v.a. `ältere Antidepressiva´ >> ggf. Absetzen / Abklärung >> ggf.anderes Präparat

22 Antidepressiva Behandlungsprobleme/ häufige Nebenwirkungen II
Herz : Rhythmusstörungen > v.a.`ältere´ Antidepressiva >> Absetzen / anderes Präparat Magen / Darm : Appetitlosigkeit , Übelkeit, Durchfall > v.a.SSRI zu Therapiebeginn >> ggf. Absetzen / Abklärung >> ggf. Dosisanpassung >> ggf. anderes Präparat

23 Antidepressiva Behandlungsprobleme / häufige Nebenwirkungen III
ZNS : Schläfrigkeit , Benommenheit , Schlafstörungen , Zwangsgähnen , Kopfschmerzen > (auch ) nicht Schlaf fördernde Präparate >> ggf. Absetzen / Abklärung >> ggf. Dosisanpassung >> ggf. anderes Präparat andere v.a. Interaktionen mit anderen (Psycho-) Pharmaka / Alkohol ]

24 Behandlung begleitender Verhaltensstörungen
Wahn , Halluzinationen , psychomotorische Unruhe , Störungen des Schlaf –Wach -rhythmus > bei vorbestehender psychischer Störung oder i.R. der Demenz auftretend > Symptomatik : >> unkorrigierbar falsche Beurteilung der Realität >> Wahrnehmungen ohne äußere Sinnesreize >> psychisch bedingte motorische Unruhe >> Schlafstörungen ,Tagesschläfrigkeit

25 Begleitende Verhaltensstörungen Psychopharmakotherapie
Ausschluss anderer organischer Ursachen > v.a. bei akutem Auftreten / Bewusstseinstrübung ( Delir) nichtmedikamentöse Maßnahmen Behandlung mit > Neuroleptika [Antipsychotika] > Hypnotika

26 Begleitende Verhaltensstörungen Behandlung mit Neuroleptika [Antipsychotika] I
Hochpotente Neuroleptika > konventionelle Neuroleptika >> Benperidol >> Haloperidol >> andere > atypische Neuroleptika >> Risperidon >> Clozapin >> [ Quetiapin ]

27 Begleitende Verhaltensstörungen Behandlung mit Neuroleptika [Antipsychotika ] II
Mittel – und niederpotente Neuroleptika > Melperon > Pipamperon > Prothipendyl > Levomepromazin > andere

28 Neuroleptika [Antipsychotika] Wirkung / Nutzen I
Indikationen > psychotische Syndrome aller Ursachen und Schweregrade : konventionelle hochpotente Neuroleptika > chronische Aggressivität mit Selbst – oder Fremdgefährdung ;psychotische Symptome, durch die Patient erheblich beeinträchtigt wird : Risperidon

29 Neuroleptika [Antipsychotika] Wirkung / Nutzen II
Indikationen : > psychotische Syndrome bei Parkinsonkrankheit : Clozapin / (Quetiapin:off label) > psychomotorische Unruhezustände und Erregungszustände : mittel-und niederpotente Neuroleptika > Schlafstörungen mittel – und niederpotente NL

30 Neuroleptika [Antipsychotika] Wirkung / Nutzen III
Behandlung von Wahn , Angst , Halluzinationen Psychomotorische Beruhigung Besserung von Schlafstörungen Wiederherstellung Tag - Nachtrhythmus Rückgang von Erregung und Aggressivität >> Besserung von Gesamtbefindlichkeit und Alltagskompetenzen

31 Neuroleptika [Antipsychotika] Behandlungsprobleme häufige Nebenwirkungen I
Anticholinerge / Vegetative : orthostatische Dysregulation , Unruhe , Verwirrtheit , Naheinstellungsstörungen ( Augen ) , Harnverhalt , Verstopfung Mundtrockenheit > v.a. niederpotente NL, Clozapin >> ggf. Absetzen /Abklärung >> ggf. anderes Präparat

32 Neuroleptika Behandlungsprobleme / häufige Nebenwirkungen II
ZNS : Extrapyramidalmotorische Störungen Dyskinesien (unwillkürliche Bewegungen) Parkinson-Symptomatik ( Zittern , Bewegungseinschränkung, Sturzgefahr ) Akathisie ( Sitz-, Beinunruhe ) > v.a.hochpotente konventionelle NL >> ggf. Absetzen >> ggf.Dosisanpassung >> ggf.anderes Präparat

33 Neuroleptika[Antipsychotika] Behandlungsprobleme häufige Nebenwirkungen
ZNS : Schläfrigkeit / Benommenheit >auch nicht schlaffördernde NL v.a. zu Therapiebeginn >nieder – mittelpotente NL >>ggf. Absetzen / Abklärung >>Dosisanpassung >>anderes Präparat

34 Neuroleptika [Antipsychotika] Behandlungsprobleme / häufige Nebenwirkungen III
ZNS : zerebrovaskuläre Ereignisse : erhöhtes Mortalitätsrisiko bei älteren Patienten mit Demenz > konventionelle und atypische Neuroleptika [Antipsychotika] > besonders strikte Indikationsstellung , niedrige Dosierung , Absetzversuche

35 Neuroleptika [Antipsychotika] Behandlungsprobleme / häufige Nebenwirkungen IV
Andere häufige Nebenwirkungen : Interaktionen mit anderen (Psycho ) –Pharmaka / Alkohol besondere Vorschriften : Clozapin (v.a.Blutbildveränderungen) andere Neuroleptika [Antipsychotika] : off Label

36 Begleitende Verhaltensstörungen Behandlung mit Hypnotika I
Benzodiazepine z.B. > Lormetazepam > Nitrazepam > Temazepam > Lorazepam Anxiolytikum

37 Begleitende Verhaltensstörungen Behandlung mit Hypnotika II
Nicht-Benzodiazepinhypnotika z.B. > Melatonin > Zolpidem > Zopiclon > Promethazin

38 Hypnotika Wirkung / Nutzen I
Indikationen : > Ein – Durchschlafstörungen > psychomotorische Unruhe ( nur Promethazin ) > Ausnahme : Lorazepam >> Angstzustände

39 Hypnotika Wirkung / Nutzen II
Behandlung von Ein – Durchschlafstörungen Wiederherstellung Tag –Nachtrhythmus > psychomotorische Beruhigung > Besserung von Gesamtbefindlichkeit und Alltagsaktivitäten

40 Hypnotika Behandlungsprobleme / häufige Nebenwirkungen
Abhängigkeitsentwicklung Kumulation Hang-over –Effekte > ggf. anderes Präparat Herabsetzung des Muskeltonus Sturzgefahr > Absetzen > ggf. Dosisanpassung > anderes Präparat

41 Zusammenfassung Unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Psychopharmakotherapie im Alter ist im Rahmen des Gesamtbehandlungsplanes eine Besserung der psychischen Befindlichkeit , eine Verbesserung bzw. der Erhalt von Alltagskompetenzen sowie ein Rückgang von Verhaltensstörungen erreichbar. Hierdurch ist eine Reduktion freiheitsentziehender Maßnahmen erzielbar . Nebenwirkungen sind unerwünschte Wirkungen und bedingen eine Therapieänderung . `

42 Arbeitskreis der Münchner Pflegekonferenz Zum Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
In München gibt es bislang keine Anträge an das Vormundschaftsgericht, die Psychopharmakagabe zum Zweck des Freiheitsentzuges bzw. der Freiheitsbeschränkung zu genehmigen . Die Praxis geht von einem therapeutischen Einsatz und Nutzen aus . Landeshauptstadt München Städtische Beschwerdestelle für Probleme in der Altenpflege Stand 6 / 2005

43 Literatur Benkert O , Hippius H. Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie . Heidelberg : Springer Medizin Verlag 2008 Förstl H.( 2008 ) Behandlungs – und Versorgungsstrategien bei Alzheimer und verwandten Demenzen . Der Nervenarzt 79 : Jessen F , Maier W . ( 2007 ) Ein Beitrag zur aktuellen Antidementivadiskussion in Deutschland . Der Nervenarzt 78 : 491 – 497 Landeshauptstadt München , Städtische Beschwerdestelle für Probleme in der Altenpflege München (2005 ) Empfehlungen zum Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Möller J.-J, Laux G , Kapfhammer H.-P . (Hrsg.) Psychiatrie und Psychotherapie . Heidelberg : Springer Medizin Verlag 2008