Ersttrimester-Screening (NT):

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1 Ersttrimester-Screening (NT):
Kos, 29. Mai 2006 Ersttrimester-Screening (NT): der deutsche Weg Frankfurt/Main Frauenklinik - Krankenhaus Nordwest E. Merz

2 Screening im I. Trimenon
Szabo J, Gellen J: Nuchal fluid accumulation in trisomy-21 detected by vaginosonography in first trimester Lancet 336: 1133, 1990 (letter) Schulte-Vallentin M, Schindler H: Non-echogenic nuchal oedema as a marker in trisomy 21 screening Lancet 339: 1053, 1992 (letter) n = 632

3 Nackentransparenz u. mütterliches Alter Multicenter-Studie Trisomie 21 (n=326, N=100 311)
35 45 55 65 75 85 SSL (mm) 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 Nackentransparenz (mm) NT > 95 Perz. Detektions- rate Trisomie % Trisomie % Trisomie % Turner X0 89% Triploidie 61% XXX, XXY, XYY % Andere 65% Normal 5% Nach Snijders et al 1998

4 Chromosomen-anomalie
Häufigkeit von Chromosomenanomalien in Abhängigkeit von der Dicke der fetalen Nackentransparenz NT Chromosomen-anomalie < 95 % 0,2 % 3,5-4,4 mm 21,1 % 4,5-5,4 mm 33,3 % 5,5-6,4 mm 50,5 % > 6,5 mm 64,5 % Mod. nach Snijders et al.

5 PROF. MERZ FRANKFURT/M. 11-14 SSW-Untersuchung Keine Untersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge ! Sondern: Gezielte Untersuchung, die besondere Kenntnisse und ein adäquates Ultraschallgerät erfordert.

6 Qualifizierte 11-14 SSW-Untersuchung mit definiertem Leistungstandard
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Qualifizierte SSW-Untersuchung mit definiertem Leistungstandard Beratung vor dem Test Zertifizierte Sonographie (NT-Messsung) Zertifiziertes Labor zur Bestimmung von PAPP-A u. freiem ß-HCG (Kryptor-System) Risikoberechnung mit zertifizierter Software Beratung nach dem Test

7 11-14 SSW-Ultraschalluntersuchung
PROF. MERZ FRANKFURT/M. 11-14 SSW-Ultraschalluntersuchung Gerätetechnische Voraussetzungen 5 MHz-Sonde Cine-Loop Schreib-Zoom Kaliperform (Kreuz) Kaliperschritt 0,1 mm

8 PROF. MERZ FRANKFURT/M. Technische Parameter, die bei einer Messung von kleinen Distanzen von Bedeutung sind Sendefrequenz Sendeleistung Empfangsverstärkung Dynamischer Bereich Harmonic imaging Zoom

9 Risikoberechnung im I. Trimenon
Mat. Alter + NT Mat. Alter + NT + Biochemie Mat. Alter + NT + Biochemie + Nasenbein

10 Erstrimester-Screening
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Erstrimester-Screening Limitierung Gestationsalter bis 13+6 SSW SSL 45 bis 84 mm

11 Bedeutende sonographische Parameter
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Bedeutende sonographische Parameter bei der NT-Messung Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung Kaliperplazierung

12 Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung Kaliperplazierung

13 Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung Kaliperplazierung

14 Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung Kaliperplazierung

15 Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung Kaliperplazierung

16 Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Schnittebene Bildvergrößerung Amniondarstellung Kopfhaltung Kaliperplatzierung

17 PROF. MERZ FRANKFURT/M. Falsch Richtig

18 Biochemie im I. Trimenon
Freies ß-HCG PAPP-A

19 Screening auf Trisomie 21 10-14 SSW Maternales Alter + fr
Screening auf Trisomie SSW Maternales Alter + fr. Serum ß-hCG + PAPP-A Trisomie 21 N = 200 Normal N = 1000 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 -3.5 -2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5 3.5 Free ß-hCG (SD) 20 2 4 6 8 10 12 14 16 18 -3.5 -2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5 PAPP-A (SD) % % Nach Spencer et al 1999 Sensitivität 60% FPR 5%

20 Risikoevaluierung Ausgangsrisiko Adjustiertes Risiko
Kalkulation aus mütterlichem Alter und Schwanger-schaftsalter. Adjustiertes Risiko Risikoanpassung mittels eines speziellen Algorithmus unter Berücksichtigung der geburtshilflichen Anamnese, der NT und der biochemischen Parameter.

21 Risikoevaluierung 33-jährige Patientin 11+ 4 SSW SSL = 57 mm
NT = 1,9 mm Francesca Kessler SSW

22 Risikoberechnung ohne Biochemie
Francesca Kessler SSW

23 Risikoberechnung mit Biochemie
Francesca Kessler SSW

24 Risikoberechnung ohne Biochemie
Merkle, Andrea

25 Risikoberechnung mit Biochemie

26 Auffällige NT - Normaler Karyotyp
Souka et al 2001 Achondrogenesis Achondroplasia Asphyxiating thoracic dystrophy Blomstrand osteochondrodysplasia Campomelic dysplasia Hypophosphatasia Jarcho-Levin syndrome Nance-Sweeney syndrome Osteogenesis imperfecta Roberts syndrome Short-rib-polydactily syndrome Sirenomelia Thanatophoric dysplasia Craniosynostosis Iniencephaly Agnathia/micrognathia Cardiac defects Diaphragmatic hernia Exomphalos Megacystis Renal agenesis Polycystic kidneys Multicystic kidneys Nephrotic syndrome Body stalk anomaly Congenital lymphedema Akinesia deformation sequence Myotonic dystrophy Spinal muscular atrophy Beckwith-Wiedemman syndrome GM1-gangliosidosis Mucopolysaccharidosis type VII Smith-Lemli-Opitz syndrome Vitamin D resistant rickets Zellweger syndrome Blackfan Diamond anaemia Dyserythropoietic anaemia Thalassaemia-a Parvovirus B19 infection Brachmann-de Lange syndrome Charge association di George syndrome EEC syndrome Fryn syndrome Noonan syndrome Perlman syndrome Stickler syndrome Treacher-Collins syndrome Trigonocephaly C syndrome VACTER association

27 Mat. Alter + NT + Biochemie + Nasenbein
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Mat. Alter + NT + Biochemie + Nasenbein Cicero S et al: Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at weeks of gestation: an obervational study. Lancet 2001;358: Im Zeitraum SSW ist bei 73 % der Feten mit Trisomie 21 (43/59) und bei 0,5 % der chromosomal normalen Feten (3/603) das Nasenbein im Ultraschall nicht sichtbar. Simona Cicero

28 Fragen zur Messung des fetalen Nasenbeins
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Fragen zur Messung des fetalen Nasenbeins Ist eine Messung überhaupt sinnvoll? Messung des linken oder des rechten Nasenbeins? 3. Messung des längeren oder des kürzeren Nasenbeins bei Diskrepanz?

29 Aufteilung in 3 Risikogruppen (nach Nicolaides 2005)
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Aufteilung in 3 Risikogruppen (nach Nicolaides 2005) High-risk (1 in 100 or more) [2% of the population] Intermediate-risk (1 in 101 to 1 in 1000) [16% of the population] Low-risk (1 in 1001 or less) [82% of the population]

30 Entdeckungsrate Trisomie 21 bei der 11+0 bis 13+6 SSW-Untersuchung
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Entdeckungsrate Trisomie 21 bei der bis 13+6 SSW-Untersuchung 75% MA & Nackentransparenz (NT) Snijders 1998 92% MA & NT & ß-hCG & PAPP- A & fehlendes Nasenbein Nicolaides et al 2005 85% MA & NT & ß-hCG & PAPP- A Spencer 1999 30% Maternales Alter (MA) Cuckle 1991

31 Sensitivität für eine Aneuploidie 7,7 % Falsch positive Rate 0,3 %
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Malone FD et al. (FASTER Research Consortium, USA) First-trimester nasal bone evaluation for aneuploidy in the general population. Obstet. Gynecol Dec; 104: Sensitivität für eine Aneuploidie 7,7 % Falsch positive Rate 0,3 % Positiv prädiktiver Wert 4,5 % Gestationsalter: 10+3 bis 13+6 SSW

32 11+0 bis 13+6 SSW-Untersuchung
PROF. MERZ FRANKFURT/M. 11+0 bis 13+6 SSW-Untersuchung und Trisomie 21 Falsch positive Rate: 5,0 % MA + NT + ß-hCG + PAPP-A MA + NT + ß-hCG + PAPP-A + fehlendes Nasenbein 2,1 %

33 Prozentualer Anteil von Müttern, die zum Zeitpunkt der Ent-bindung 35 Jahre oder älter waren (Deutschland ) Nach Sancken, U.: Frauenarzt 2003; 44:652

34 Theoretische Abortrate nach invasiver Diagnostik
Altersindikation versus Ersttrimester-Screening Altersindikation Ersttrimesterscreening2004 797 punktionsabhängige Aborte** Theoretisch* 79 682 invasive Eingriffe Anteil der Mütter ≥ 35 Jahre: 9,6 % Lebendgeborene 1541 punktionsabhängige Aborte** Theoretisch* invasive Eingriffe Anteil der Mütter ≥ 35 Jahre: 21,8 % Lebendgeborene 210 punktionsabhängige Aborte** Theoretisch* 21 000 invasive Eingriffe Auffällige Risikokalkulation: ca. 3% ca Lebendgeborene * Bei Annahme, dass alle diese Patientinnen eine invasive Diagnostik erhalten ** Bei Annahme einer durchschnittlichen eingriffsbedingten Abortrate von 1 %

35 Vorstandsmitglieder Vorsitzender Stellvertr. V. Schatzmeister
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Vorstandsmitglieder Vorsitzender Stellvertr. V. Schatzmeister Schriftführer Beisitzer Prof. Dr. E. Merz Prof. Dr. B.J. Hackelöer Dr. Dr. H. Wagner PD. Dr. P. Kozlowski Prof. Dr. B. Eiben Dr. G. Huesgen Prof. Dr. R. Osmers Frankfurt/Main Hamburg Göttingen Düsseldorf Oberhausen Leinfelden-Echterdingen Hildesheim Ehrenamtliche Tätigkeit

36 PROF. MERZ FRANKFURT/M. AUDIT (alle 12 Monate) Fortlaufende Qualitätskontrolle entsprechend den Richtlinien der FMF-Deutschland Jährlich Messdaten an die FMF übermitteln Jährlich Einsenden von 5 Ultraschallbildern mit korrekter NT-Messung

37 Wo liegen die Probleme beim AUDIT-Verfahren?
PROF. MERZ FRANKFURT/M. Wo liegen die Probleme beim AUDIT-Verfahren? Der AUDIT-Prozess ist zeitaufwendig Hoher Personalbedarf Zur raschen Abwicklung ist ein Computer-programm erforderlich NT-Ausbildung ist zeitintensiv

38 5 AUDITOREN (DEGUM Stufe II)
AUDIT in Deutschland 5 Bilder + NT -Datensatz Level I Level II Level III FMF AUDIT-Zentrum 5 AUDITOREN (DEGUM Stufe II) AUDIT erfolgreich AUDIT nicht erfolgreich Stufe III-Zweit-AUDITOR

39 Take Home Message zum Ersttrimester-Screening
NT–Messung als allgemeines Screeningverfahren Nur zertifizierte Ultraschalluntersucher Laboruntersuchungen nur durch zertifizierte Labore Anwendung einer zertifizierten Software Bei auffälligem oder unklarem Ultraschall- oder Laborbefund Überweisung der Patientin an ein weiterführendes Zentrum (DEGUM Stufe II oder III) Nicht jeder Fetus mit auffälliger NT ist krank!

40 Take Home Message zum fetalen Nasenbein
Die Beurteilung des fetalen Nasenbeins ist zeitintensiv. Keine Untersuchung, die im Screening eingesetzt werden kann. Untersuchung mit 11 SSW unsicher, da in einem Teil der Fälle noch keine Ossikation des Nasenbeins stattgefunden hat. D.h., besser erst ab 12 SSW untersuchen. Die Nasenbeinmessung sollte in erster Linie erfahrenen Untersuchern (Stufe II/III) vorbehalten sein.