Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Chronische Niereninsuffizienz und Urämie 24.04.2012 Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Nephron Funktionseinheit der Niere bestehend aus Glomerulus, Bowmann Kapsel und Tubulus

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Funktionen der Niere Entgiftung Wasserhaushalt Elektrolythaushalt Säure-Basen-Haushalt Blutbildung Knochenstoffwechsel Blutdruckregulation Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Bei eingeschränkter Nierenfunktion kommt es zum Anstieg der über die Niere ausgeschiedenen Substanzen: Anstieg der Nierenretentionsparameter (Kreatinin, Cystatin C, Harnstoff, Harnsäure), aber auch der über die Niere ausgeschiedenen Medikamente Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Labor Kreatinin m < 1,25 mg/dl w < 1,09 mg/dl Cystatin C < 0,96 mg/dl Harnstoff < 50 mg/dl Harnstoff-N < 25 mg/dl Harnsäure m < 7,0 mg/dl w < 5,4 mg/dl Glomeruläre Filtrationsrate 90-120 ml/min/1,73m2 Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Kreatininclearance (ml/min/1,73m2) Krea (Urin) x Urinmenge x Körperoberfläche Krea (Serum) x Zeit (min) x 1,73m2 Formel nach Cockgroft und Gault 140 – Alter) x Körpergewicht (x 0,85 bei Frauen) 72 x Krea (Serum) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min/1,73m2) Kreatininclearance + Harnstoffclearance / 2 Geschätzte GFR (eGFR) MDRD – Formel (bei GFR < 60 ml/min/1,73m2) 175 x Krea (Serum) – 1,154 x Alter – 0,203 x (0,742 bei Frauen) x 1,212 bei Schwarzen) EPI - Formel Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Stadien der chronischen Niereninsuffizienz (KDOQI 2003) Stadium GFR (ml/min/1,73m²) 1 90-120 + Albuminurie/Proteinurie 2 60- 90 3 30-60 4 15-30 5 < 15 Dialyse Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Proteinurie < 1 g/Tag kleine Proteinurie (auch bei tubulärer Nierenschädigung) > 1 g/Tag immer glomeruläre Schädigung Nephrotisches Syndrom Proteinurie > 3- 3,5 g/Tag Hypoproteinämie (Eiweißmangel) Ödeme Hyperlipoproteinämie (Cholesterin und Triglyceride erhöht) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Albumin/Kreatininquotient (mg Albumin/ g Kreatinin) im Spontanurin oder Sammelurin Dr. Lutz Fricke

Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz nach KDIGO (voraussichtlich ab 2012)     

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Blutbildung In der Niere wird Erythropoetin gebildet. Erythropoetin stimuliert im Knochenmark die Blutbildung. Bei eingeschränkter Nierenfunktion wird weniger Erythropoetin gebildet. -> Renale Anämie Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Behandlung der renalen Anämie mit Erythropoetin und Eisen Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Knochenstoffwechsel verminderte Bildung von aktivem Vitamin D Hypocalcämie Hyperphosphatämie vermehrte Bildung von FGF 23 Hypocalcämie -> vermehrte Bildung von Parathormon Sekundärer Hyperparathyreoidismus Renale Osteopathie (Osteomalazie) Vermehrte Gefäßverkalkungen Dr. Lutz Fricke

Geschädigte/funktionslose Niere – - Phosphat reichert sich im Blut an - Vitamin D wird nicht mehr aktiviert > Parathormon wird vermehrt gebildet sekundärer Hyperparathyreoidismus > zu wenig Calcium > Knochenprobleme renale Osteopathie

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Niereninsuffizienz Vitamin-D-Mangel Hyperphosphatämie Hypocalcämie Hyperparathyreoidismus Hypercalcämie Osteomalazie

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum FGF 23: Fibroblast Growth Factor 23 wird von Osteoblasten sezerniert Phospat  FGF 23  Phosphatausscheidung im Urin  Mortalität  Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Behandlung von Hyperphosphatämie und sekundärem Hyperparathyreoidismus Phosphatbinder (Calciumacetat, Aluminiumhydroxid, Lanthumcarbonat) Vitamin D, Calcitriol, Alfacalcidol Cinacalcet Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vermehrte Verkalkungen von Blutgefäßen, Herzklappen und Weichteilverkalkungen bei chronischer Niereninsuffizienz Risikofaktoren: Hyperphosphatämie Calcium-Phosphat-Produkt Sekundärer Hyperparathyreoidismus Fetuin-A-Mangel Chronische Entzündungen Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Fetuin- A- Mangel Fetuin A ist ein in der Leber gebildetes kalziumregulatorisches Protein, das die Ausfällung von Kalziumphosphat verhindert. Bei Urämie und chronischen Entzündungen tritt ein Fetuin- A-Mangel auf, der eine vermehrte Verkalkung von Gefäßen, Herzklappen und Weichteilen begünstigt. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Chronische Entzündung/ Inflammation Zustände mit chronischer Entzündung (erhöhtes CRP) gehen mit einer vermehrten Arteriosklerose einher. Bei niereninsuffizienten Patienten sind verschiedene Entzündungsmarker dauerhaft erhöht. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Arteriosklerose und erhöhte Mortalität bei chronischer Niereninsuffizienz Hyperphosphatämie Calcium-Phosphat-Produkt Sekundärer Hyperparathyreoidismus Chronische Entzündung Fetuin-A-Mangel Die klassischen Risikofaktoren Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Fettstoffwechselstörung scheinen bei Dialysepatienten eine geringere Rolle zu spielen. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Metabolische Azidose pH normal 7,36 – 7,44 BE +/- 2 Bei GFR < 30 ml/min/1,73m2 ist die Niere nicht mehr in der Lage, die im Proteinstoffwechsel anfallenden H+-Ionen zu puffern, da sie tubulär nicht mehr genügend Ammoniumionen bilden. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Metabolische Azidose vermehrte Calciumfreisetzung aus dem Knochen Zunahme gastrointestinaler Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit) - verstärkt Hyperkaliämie Subjektiv vermehrte Luftnot Zunahme der Eiweißkatabolismus Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Therapie der metabolischen Azidose Die Gabe von Natriumhydrogencarbonat kann die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz verlangsamen. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Blutdruckregulation Eine Nierenerkrankung führt zu erhöhtem Blutdruck Renale Hypertonie Ein hoher Blutdruck verschlechtert eine eingeschränkte Nierenfunktion Zielblutdruck: < 130/80 mmHg (140/90 mmHg) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Einteilung der Nierenerkrankungen Glomeruläre Nierenerkrankungen - chronische Glomerulonephritis - diabetische Nephropathie - hypertensive Nephropathie Interstitielle Nierenerkrankungen - chronisch interstitielle Nephritis Systemerkrankungen - Diabetes mellitus - arterielle Hypertonie - Vasculitis, Lupus erythematodes - Plasmozytom Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Chronische Glomerulonephritis Verschiedene immunvermittelte Erkrankungen, die eine Entzündung des Glomerulums verursachen z.B. IgA – Nephropathie (mesangioproliferative GN) Fokal-segmentale Glomerulosklerose Minimal-change Disease Membranöse Glomerulonephrits Rapid progressive Glomerulonephritis (Verlauf wie akutes Nierenversagen) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Chronische Glomerulonephritis Symptome: Hämaturie Mikrohämaturie Makrohämaturie Proteinurie = vermehrte Eiweißausscheidung Nephrotisches Syndrom Die Prognose hängt vom Ausmaß der begleitenden interstitiellen Nierenschädigung ab. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Nephrotisches Syndrom Proteinurie > 3- 3,5 g/Tag Hypoproteinämie (Eiweißmangel) Ödeme Hyperlipoproteinämie (Cholesterin und Triglyceride erhöht) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Chronisch interstitielle Nephritis chronische Pyelonephritis Analgetikanephropathie Medikamentös-toxische Nierenschädigung Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Chronisch interstitielle Nephritis häufig keine Symptome Proteinurie < 1 g/Tag Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Systemerkrankungen mit renaler Beteiligung - Diabetes mellitus Arterielle Hypertonie Vasculitis, Lupus erythematodes Plasmozytom Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Metabolisches Syndrom Adipositas Hyperlipidämie Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Typ 2 Arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus können beide, auch einzeln, zu einer Nierenschädigung führen. Viele Diabetiker haben eine hypertensive Nephropathie. Der Verlauf einer diabetischen Nephropathie hängt von der Blutdruckeinstellung ab. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Systemerkrankungen (Vasculitiden) Systemischer Lupus erythematodes - Lupus-Nephritis (6 verschiedene Formen nach WHO) Morbus Wegener Goodpasture Syndrom Schönlein-Hennoch-Purpura Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Therapie bei chronischer Niereninsuffizienz Behandlung der Grunderkrankung Vermeidung nephrotoxischer Substanzen Blutdruck < 130/80 mmHg, bei Proteinurie > 1g/Tag RR < 125775 mmHg Eiweißbeschränkung (0,8 – 1 g/kgKG) Flüssigkeitszufuhr 2,0-2,5 l/Tag Azidoseausgleich mit Bikarbonat Anpassung der Medikamente an die Nierenfunktion Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Therapie bei chronischer Niereninsuffizienz Behandlung der Hyperphosphatämie, des sekundären Hyperparathyreoidismus und der renalen Osteopathie 9. Therapie der renalen Anämie Ziel Hb 10-12 g/dl Behandlung der kardiovasculären Risikofaktoren Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Urämie: Vergiftung des Blutes mit harnpflichtigen Substanzen Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Urämische Symptome Fahl-blasses Hautkolorit, Fötor urämicus Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen Gewichtsverlust Pruritus Perikarditis Urämische Enzephalopathie Urämische Blutungsneigung Überwässerung (Lungenödem, Pleuraergüsse, periphere Ödeme, Anasarka) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Beginn der Nierenersatztherapie (Hämodialyse, Peritonealdialyse, Nierentransplantation) Urämische Symptome Metabolische Azidose (pH < 7,2) Elektrolytentgleisungen Hyperkaliämie > 6 mmol/l Überwässerung Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dr. Lutz Fricke