Der Sicherstellungsauftrag Referent: Dr. H. Schiller, Justitiar Datum: 14.12.2015

Agenda Sicherstellungsauftrag Definition rechtliche Vorgaben Adressat des Sicherstellungsauftrags Inhalt Historie des Sicherstellungsauftrags Konsequenzen der Nicht- bzw. Schlechterfüllung des Auftrags Einschreiten durch Staatskommisar

Was ist der Sicherstellungsauftrag? Definition der Auftrag, die Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung zu gewährleisten, d.h. „alles zu veranlassen, was zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist…“ (Peters-Hencke, Hdb.d.KRV, §75 Rn 3) rechtliche Vorgaben §75 Abs. 1 S. 1 u. 2 SGB V §73 Abs. 2 SGB V „Der Sicherstellungsauftrag bedeutet die Übernahme der Verantwortung dafür, dass jeder gesetzlich Versicherte die ärztlichen Leistungen, auf die er einen Anspruch hat, zu jedem Zeitpunkt an jedem Ort erhält, sei es in der Sprechstunde, im ärztlichen Bereitschaftsdienst oder beim Hausbesuch…“ Vorstand KBV

Adressat des Sicherstellungsauftrags ist die Kassenärztliche Vereinigung! ABER: Erfüllen des Sicherstellungsauftrags ist ohne Vertragsärzte nicht möglich! „Erfüllungsgehilfe“ der KV -> der Vertragsarzt! zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung wirken Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, MVZ und Krankenkassen zusammen (§72 Abs. 1 SGB V) Rechte und Pflichten des Vertragsarztes folgen aus seiner Zulassung (§95 Abs.3 SGB V)

Inhalt des Sicherstellungsauftrags zeitlicher Umfang Versorgung „rund um die Uhr“ (arg. aus §75 Abs. 1 S. 2 SGB V) „Ein Vertragsarzt übernimmt als Mitglied der KÄV mit seiner Zulassung die Verpflichtung in zeitlicher Hinsicht umfassend für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Das umfasst auch die Zeiten außerhalb der Sprechstunde. Der einzelne Arzt wird dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, muss dafür aber den Notdienst gleichwertig mittragen, solang er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig ist…“ (ständige Rspr. des BSG, u.a. Urteil vom 06.09.2006, B 6 KA 43/05 R Rn 10) d.h. Versorgung nicht nur zu den Sprechstundenzeiten Leistungsumfang (Auszug) ärztliche Behandlung (Diagnose + Therapie) -> Vertragsarzt muss Kernleistungen seines Fachgebiets erbringen Verordnung von Arznei- und Verband- Heil und Hilfsmitteln, Krankentransporten, Krankenhausbehandlung u.s.w. Maßnahmen zur Früherkennung ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft und vieles mehr, vgl. §73 Abs.2 SGB V

Historie des Sicherstellungsauftrags I 1883 „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ Einführung des Sachleistungsprinzips Ausdehnung der Versicherungspflicht für Arbeiter 1892 „Gesetz über die Abänderung des Gesetzes betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter u.a. Gesetze einseitige Bestimmung des „Kassenarztes“ durch Kassenstatut Erweiterung des Pflichtversichertenkreises -> steigende Zahl der Pflichtversicherten -> steigender Druck auf Ärzte, Verträge mit Kassen abzuschließen -> Submissionswesen der Kassen 1913 „Berliner Abkommen“ nach wie vor Einzelverträge zwischen Ärzten und Kassen angemessene Vergütung noch kein umfassender „Sicherstellungsauftrag“ (wie durch das GKAR 1955) für Ärzte „…Das führte gegen Ende des vorigen Jahrhunderts zu einem regelrechten Submissionswesen, bei dem nicht das Können oder die Person des einzelnen Arztes den Ausschlag gab, sondern in den meisten Fällen die niedrigste Honorarforderung. Diese Zustände schadeten dem Ansehen der Krankenversicherung, dienten nicht zum Besten der Versicherten und demoralisierten den Ärztestand.“ Richter/Sonnenberg, 1925

Historie des Sicherstellungsauftrags II 1931/31: Errichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen erste Anhaltspunkte für Übertragung des Sicherstellungsauftrags an die KVen 1955: Gesetz über das Kassenarztrecht Gesetzgeber überträgt Sicherstellungsauftrag und Sicherstellungsmonopol an KVen und damit an niedergelassene „Vertragsärzte“ -> starke Verhandlungspositionen der Ärzte dafür Verzicht der Ärzte auf Streikrecht Achtung: Der Sicherstellungsauftrag kann nicht, zurückgegeben werden. Der Gesetzgeber hat den KVen den Sicherstellungsauftrag gegeben, nur er kann die KVen entpflichten! (in diesem Sinne auch Vorstand KBV)

Jüngste Entwicklung des Sicherstellungsauftrags Stetige Durchbrechung des Sicherstellungsmonopols der KVen: 1993 (GSG) vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus, § 115a SGB V ambulantes Operieren im Krankenhaus, §115b SGB V 2000 (GKV-GRG) 2004 (GMG) Integrierte Versorgung, §§140a ff. SGB V 2007 (GKV-WSG) Hausarztzentrierte Versorgung, § 73b SGB V Besondere ambulante Versorgung, §73c SGB V ambulante Behandlung im Krankenhaus, §116b Abs. 2 SGB V a.F. 2012 (GKV-VStG) ambulante spezialfachärztliche Versorgung, §116b SGB V Folge: Einfluss- und Gestaltungsmöglichkeiten der KVen werden schwächer

Konsequenzen bei Nicht- bzw Konsequenzen bei Nicht- bzw. Schlechterfüllung des Sicherstellungsauftrags Krankenkassen Zurückbehaltung von Teilen der Gesamtvergütung, § 75 Abs. 1 S. 5 SGB V Aufsicht Aufsichtsmittel = 1. Beratung, 2. Verpflichtung Unter den Voraussetzungen des § 79a SGB V Aufgabenwahrnehmung durch Aufsicht / Bestellung eines Staatskommisars Übergang des Sicherstellungsauftrags von KV auf KK, §72a SGB V -> bei sog. Kollektivverzicht der Ärzte Versicherte ggf. Schadensersatzansprüche KV

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