Therapiekonzepte beim Dialyse-assoziierten Shunt-Steal-Syndrom (DASS) K. Linni, Th. Hölzenbein Univ. Klinik f. Gefäß- & Endovaskuläre Chirurgie Paracelsus Medizinische Universität Salzburg

Inzidenz, Prädiktion, Pathophysiologie < 5% nach Shuntanlage Diabetiker, multiple Voroperationen Retrograder Flow Kollateralen High-Flow (Frauen)

Symptome und Diagnostik bei DASS Akut-Subakut-Chronisch (Prothese vs Autolog) Stadien (I-IV) Ischämie der oberen Extremität Cardiale Belastung Klinik, US, Angio, Flowmetrie

Therapieziele bei DASS Verbesserung der Durchblutung Erhalt des Shunt

Therapiekonzepte bei DASS Ligatur Behandlung von Inflowstenosen/Verschlüssen Shuntflowreduktion (Banding) 1 Proximalisierung der Anastomose (PAI) 2 Revision Using Distal Inflow (RUDI) 3 Distal Revascularization Interval Ligation (DRIL) 4 1. ZanowJ, Petzold K, Petzold M, Krueger U, Scholz H: Flow reduction in high-flow arteriovenous access using intraoperative flow monitoring. J Vas Surg 2006;44:1273-78 2. Zanow J, Krueger U, Scholz H: Proximalization of the arterial inflow: a new tehnique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 2006;43:1216-21 3. Minion DJ, Moore E, Endean E: Revision using distal inflow: a novel approach to dialysis-associated steal syndrome. Ann Vasc Surg 2005;19:625-28 4. Schanzer H, Schwartz M, Harrington E, Haimov M: Treatment of ischemia due to „steal“ by arteriovenous fistula with distal artery ligation and revascularization. J Vasc Surg 1988;7: 770-773

Ligatur bei DASS Shuntligatur bei Akuter Symptomatik (v.a. bei Shuntprothesen 5) Multimorbiden Patienten Limitierten Graftmöglichkeiten Persistierenden Symptomen trotz Voreingriffen Ligatur der distalen A. radialis Seitenastligatur 5. Sheltinga MR, van Hoek F, Bruijninckx CM: Time of onset in haemodialysis access-induced distal ischemia (HAIDI) is related to access type. Nephrol Dial Transplant 24:3198-3204, 2009

Banding Gefäßwiderstand vs Effektivität der Dialyse Pulse, DP, Oxymetrie, Flow Raffnaht Kunststoffmanschette (Cuff) MILLER (Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal- Assisted Revision)6 6. Miller GA, Goel N, Friedman A, et al: The MILLER banding procedure is an effective method for treating dialysis-associated steal syndrome. Kidney Int 2010;77:359-66

PAI Größeres Kaliber Weniger Druckabfall Mehr Kollateralen Eher bei Low-Flow Shunts Vorteil: Keine Ligatur Nachteil: Kunststoff

PAI

DR(IL) - RUDI

Vorteile - Nachteile RUDI DRIL Vorteile: keine Ligatur an der Arterie Shunt-, Bypassverschluß: keine Ischämie Nachteil: Schwierige Anastomose am Shunt Ligatur erfordert relativ viel Dissektion Nicht möglich bei peripherer AVK DRIL Vorteile: nahezu immer möglich keine Manipulation am Shunt Nachteil: Ischämie bei Bypassverschluß möglich

Resultate DRIL Huber et al, JVS 2008; (48) 926-33

Algorithmus bei DASS Inflow Stenose PTA Stadium I Stadium II/III Stadium IV Konservativ Anastomose OP Risiko Ligatur Distale A. radialis Proximale A. radialis, A. brachialis High-Flow Low-Flow Ligatur A. radialis Banding, RUDI PAI, DR(IL)

Bypass bei Ischämie

Bypass bei Ischämie

Resultat

PostOP Duplex

DRIL bei zu hohem Shuntvolumen Indikation Cardiale Belastung Shunterhalt KEIN peripherer Steal Pathophysiologische Absicht: Reduktion durch Wiederstand (A. radialis) Flußumkehr in der A. radialis

DRIL bei hohem Shuntvolumen

DRIL bei hohem Shuntvolumen

Resultat

Schlußfolgerung Funktionelle Gefäßchirurgie Indikationsstellung IntraOP Flußmessungen Die hämodynamische Verbesserung ist oft nur gering im Vergleich zur Klinik Die Resultate sind ermutigend