Beeinflußbare Risikofaktoren Patientenschulung Lebensstilmodifikation Dr. Hubert Wallner Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach Kardinal Schwarzenbergstrasse 2-6 5620 Schwarzach Tel.: 06415/7101-0 Fax: 06415/6766-2066 Hubert.Wallner@kh-schwarzach.at www.kh-schwarzach.at

„Welch ein Privileg, in einer Zeit zu leben, in der die Medizin so weit fortentwickelt ist“ Seneca, 1 v. Chr. – 65 n. Chr.

EU Deklaration zur Erhaltung kardiovaskulärer Gesundheit Tabakabstinenz Adäquate körperliche Belastung (>30Min/Tag) Gesunde Ernährung Vermeidung von Übergewicht RR <140/90 mm Hg Gesamtcholesterin <200 mg%

Anteil am Verlust gesunder Lebensjahre in % Die Krankmacher von Arm und Reich Die zehn wichtigsten Gesundheitsrisiken Industrieländer Entwicklungsländer Anteil am Verlust gesunder Lebensjahre in % 0,7 0,8 1,8 3,3 3,9 7,4 7,6 9,2 10,9 12,2 Eisenmangel ungeschützter Geschlechtsverkehr illegale Drogen Bewegungsmangel zu wenig Obst und Gemüse Übergewicht, Fettleibigkeit hoher Cholesterinwert Alkohol Bluthochdruck Tabak, Zigaretten 1,9 2 2,5 3 3,1 3,2 3,6 5,5 10,2 14,9 hoher Cholesterinwert Tabak, Zigaretten Bluthochdruck Vitamin-A-Mangel Eisenmangel Zinkmangel Rauch durch Verbrennung fester Brennstoffe in Innenräumen kein Zugang zu sauberem Trinkwasser/sanitären Anlagen ungeschützter Geschlechtsverkehr Untergewicht, Unterernährung Quelle: WHO Weltgesundheitsreport 2002 4

Lebenserwartung nach Alter Lebensjahre, die verschiedene Altersgruppen im Schnitt noch vor sich haben – Basis 2000-2002

Zunahme der Lebenserwartung 1840 - 2002

Gewonnene Lebenserwartung 5,75 Jahre Beitrag verschiedener Krankheitsgruppen zur Zunahme der durchschnittlichen Lebenserwartung bei Männern: 1980 - 2002

Gewonnene Lebenserwartung 4,59 Jahre Beitrag verschiedener Krankheitsgruppen zur Zunahme der durchschnittlichen Lebenserwartung Frauen: 1980 - 2002

2,6 Jahre bei Männern 2,2 Jahre bei Frauen Die größten Beiträge wurden durch altersspezifische Abnahmen der Sterblichkeit an Herz- Kreislaufkrankheiten erreicht: 2,6 Jahre bei Männern 2,2 Jahre bei Frauen

Lebensstile Lebensstil ist ein kultursoziologischer Begriff (geprägt von Simmel), der die typische Art der Alltagsgestaltung von Personen (und sozialen Gruppen) bezeichnet. Gemeint sind die Einstellungen und die mit ihnen verbundenen, typischerweise auftretenden Verhaltensweisen. Lebensstil ist ein Mittel der Selbstdarstellung des Individuums Der Demonstration seiner Zugehörigkeit (bzw. Nichtzugehörigkeit) zu sozialen Gruppen.

Risikoadjustierte Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen

Interheart 90% aller Myokardinfarkte durch 9 modifizierbare Risikofaktoren

Interheart 90% aller Myokardinfarkte durch 9 modifizierbare Risikofaktoren Rauchen Lipidstoffwechselstörung Hypertonie Diabetes Psychosozialer Stress Abdominelle Fettsucht Ernährung Bewegung Alkohol

Hochrisikopatienten Klinisch manifestierter arteriosklerotischer Erkrankung Asymptomatische Patienten mit multiplen RF Patienten mit isolierten RF und exzessiv erhöhten Werten Diabetiker (Typ I und II) mit Mikroalbuminurie Keine Risikostratifikation notwendig!

Koinzidenz von peripherer und kardialer Arteriosklerose Risikoindikatoren des Gefäßsystems zur Beurteilung der (kardialen) Arteriosklerose Koinzidenz von peripherer und kardialer Arteriosklerose Prognostische Veränderungen bei generalisierter Arteriosklerose pAVK und KHK Karotisstenosen und KHK Frühzeichen der Arteriosklerose Screening im peripheren Gefäßsystem

Risikofaktoren Unveränderbar „Zu viel“ „Zu wenig“ Geschlecht Alter Familiäre Belastung Rauchen Diabetes Hypertonie Hyperlipidämie (Hyperurikämie) Körperliche Aktivität Mediterrane Ernährg. HDL-Cholesterin Unveränderbar „Zu viel“ „Zu wenig“

60 jähriger männlicher Patient Arteriosklerose = diffuse Krankheit

Prognostische Aspekte Instabile Plaque Akuter Verschluss/distale Embolie KHK Instabile AP Myokardinfarkt Karotisstenose TIA Schlaganfall pAVK Claudicatio Ruheschmerz

Totaler Plaque Burden mit koronarer CTA Plaquekomposition Lipid Fibrös Kalk Totaler Plaque Burden mit koronarer CTA

Vulnerable Plaque AMI – 3 Wochen später Initiale Koronarangiografie

PAVK und Mortalität 5-Jahres Mortalität (%) in Abhängigkeit von der Grunderkrankung % American Cancer Society 2007

PAVK und Mortalität 5-Jahres Mortalität (%) in Abhängigkeit von der Grunderkrankung % American Cancer Society 2007

Männer Asymptomatisch Symptomatisch % Tepohl G et al. Cardiovasc 2003; 7:16-20

Männer Frauen Asymptomatisch Symptomatisch % Tepohl G et al. Cardiovasc 2003; 7:16-20

Screening und Nachweis der Arteriosklerose Manifeste periphere Arteriosklerose Dopplerdruckmessung (Knöchel-Arm-Index - ABI) Frühzeichen der Arteriosklerose Intima-Media-Dicke (IMT) Endotheliale Dysfunktion (FMD, EMD)

Heinz Nixdorf Recall Studie 4.814 Männer/Frauen, 45 – 75 Jahre, unselektiert (Bochum, Essen, Mülheim/Ruhr) Messung von Risikofaktoren (a) klassisch, (b) neu („mögliche“), c) psychosozial Ruhe-EKG, Bel.-EKG Karotis Intima-Media Dicke Knöchel-Arm Index Koronarkalk (EBT) Beobachtung über 5 Jahre Primäre Endpunkte: Herztod, Myokardinfarkt Ziel: Zusätzliche Wertigkeit der Methoden im Vergleich mit den kausalen (klassischen) Risikofaktoren Schmermund, Möhlenkamp, Stang et al. Rationale and Design of the HNRS. AHJ 2002;44:212-218

Kalzium-Score Starker Prädiktor für koronare Ereignisse Verbessert den Vohersagewert Bei Männer valider als bei Frauen Bei intermediärem Risiko Reklassifizierung Kann die Vorerhsagegenauigkeit bei Hochrisikopatienten erhöhen

Intima-Media-Dicke - Richtwerte IMD-Werte altersabhängige Veränderung 20-30 Jährige: 0,5 mm Ältere Personen (ab 60 Jahre): 0,9 mm Größenzunahme oder Abnahme Verlaufsparameter

Intima-Media-Dicke - Methodik Schallkopf-ferne Wand IMD der Art. carotis communis

Atherothombotische Ko-Manifestationen Initial-Ereignis Risikoerhöhung vergl. mit Gesunden Myokardinfarkt Schlaganfall Myokardinfarkt 5-7 x Risiko (incl. Tod) 3-4 x Risiko (incl. TIA) Schlaganfall 2-3 x Risiko (incl. AP, SCD) 9 x Risiko pAVK 4 x Risiko für kardiale Todesfälle 2-3 x Risiko (incl. TIA)

Fazit Hohe Koinzidenz von kardialer und peripherer Arteriosklerose Die Kombination verschlechtert die Prognose der Patienten Bereits präklinische Manifestationen der Arteriosklerose – z.B. Wandverdickung der ACC – sind ein starker Prädiktor für das Vorliegen einer KHK Auftreten eines MCI Frühes Screening nach peripheren arteriosklerotischen Manifestationen Aggressive Behandlung von Patienten mit generalisierter Arteriosklerose

Ab welchem Risiko soll bei Nutzen-/ Spezifische (medikamentöse) Therapie in der (Primär-)Prävention der koronaren Herzerkrankung Ab welchem Risiko soll bei Nutzen-/ Nebenwirkung-/ Kosten-Abwägung therapiert werden

Eine Verbesserung der Risikostratifizierung in der Primärprävention ist wünschenswert Hochrisikopatienten können identifiziert werden Die Nutzen- Risiko- Relation ist günstig Die Behandlung der Hochrisikopatienten ist kosteneffektiv Und kann Geld sparen

Risikostratifizierung Scores bieten eine relativ einfache Möglichkeit der Risikostratifikation…

Präventionsparadox + hoher Nutzen für die Bevölkerung - geringer Nutzen für den Einzelnen = geringe Akzeptanz

Die Mehrzahl der Herzinfarkte und Schlaganfälle ereignet sich in Personen, denen die Risiko Scores ein niedriges bis moderates Risiko bescheinigen. Das hängt damit zusammen, daß die Anzahl der Personen mit geringem Risiko deutlich größer ist als die jener Personen mit hohem Risiko. Ein Beispiel verdeutlicht das am Besten: Wenn von 1000 Menschen Hundert ein hohes (15%) Risiko für koronare Herzkrankheit tragen, und die übrigen 900 ein geringes (3%) Risiko, dann werden sich insgesamt 42 Herzinfarkte ereignen, von denen nur 15 (rund ein Drittel) aus der Hochrisiko-Gruppe kommen.

Aussagekraft der Scoring-Systeme Datenbasis: Anzahl Beobachtungsjahre (Anzahl Pat. x mittl. Nachbeobachtung in Jahren) Verwertete Risikoparameter Endpunkten

Scoring-Systeme: Datenbasis PROCAM SCORE Framingham

Unterschiede Framingham-, PROCAM-, SCORE Alter Geschlechtsverteilung Bewertung der Risikofaktoren Endpunkte

Unterschiede Framingham-, PROCAM-, SCORE ESC-SCORE: betont stärker HTN-abhängige Risiken: CV-Tod PROCAM: betont stärker Chol-abhängiges Risiko: Herzinfarkt Lebensstilfaktoren geben zusätzliche prognostische Informationen – und werden in CARRISMA berücksichtigt CARRISMA: gibt Hilfestellung bei der RF-Intervention

PROCAM FRAMINGHAM SCORE Ereignis Koronare Morbidität Koronare Morbidität und Tod Koronare Mortalität Hochrisiko >20% / 10 Jahre >5% / 10 Jahre Score-Punkte >54 Punkte >15 Punkte Farbtabelle

Modellkalkulation in der Primärprävention für eine 60 J Frau Alter: 60 J 170 cm, 103 kg (BMI 35) Rauchen: Ja (30 Zigaretten) Blutdruck: 180/110 mm Hg Gesamtcholesterin: 220 mg/dl LDL-Cholesterin 150 mg/dl HDL-Cholesterin 40 mg/dl Triglyceride 150 mg/dl Aktivitäten: Spazieren gehen mit dem Hund

Scoring-Systeme: Datenbasis Endpunkte Procam Herzinfarkt Score Kardiovaskulärer Tod (HI, inkl. pAVK, Schlaganfall, Aortenruptur, Herzinsuffizienz) Framingham Herzinfarkt + KHK-Tod Carrisma

Scoring-Systeme: Datenbasis Procam 5389 Männer (35 – 65 J) Umgebung von Münster, Eingeschlossen vor 1985: 325 schwere KHK Ereignisse Innerhalb von 10 J, ca. 53.890 Beobachtungsjahre Score 205.000 Pat. 57% Männer, 12 europ. Kohortenstudien, 8000 tödliche CV-Ereignisse, ca. 3 Mio Beobachtungsjahre: Mortalität auf Landesregion adjustiert Framingham 1948: 5209 m+f, 35-62 J + (1971) 5124 „Offsprings“, wiederholte Untersuchungen + (zur Zeit) 3500 Enkel geplant: 811 KHK Todesfälle Von 1950 – 1999, ca. 59% Reduktion der KHK Ereignisse im Beobachtungszeitraum (470 – 185 / 10 ) 5 Assmann et al Circulation 105:310;2002

Scoring-Systeme: Datenbasis Untersuchte Parameter Procam Alter, Nikotinkonsum +/-, LDL- + HDL-Cholesterin, Triglyceride, RR syst. (bis 160 mm Hg), Diabetes +/-, Fam. Anamnese KHK; Frauen: 0,25 Risiko der Männer Score Alter (5-Jahresschritte), Geschlecht, Nikotinkonsum +/-, RR syst. (bis 180 mm Hg), Gesamt-Chol, HDL-Chol; Gesamt/HDL-Chol Framingham Alter (5-Jahresschritte), Geschlecht, Nikotinkonsum +/-, RR bis 160 mm Hg, Gesamt-Chol, HDL-Chol: Gesamt/HDL-Chol Carrisma Wie o.a. und zusätzlich: BMI, Anzahl Zig./Tag, körperliche Aktivität; RR-Werte und Alter „geglättet“

http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof JAMA 2001;385(19), May 16

Assmann et al. Circulation 2002;105:310-315

European Heart Journal 2003;24:1601-1610

SCORE Zehn-Jahres-Risiko für eine tödliche HKK Mann 65 Jahre Raucher RR syst. 140 mm Hg Cholesterin 5 mmol/L 8% 12% 15% Regionale Variabilität

http://www.carrisma-pocket-ll.de/

CARRISMA® ermöglicht über die spezifischere, die Lebensstilfaktoren berücksichtigende Prognoseberechnung hinaus zusätzlich eine individuelle Patientenberatung. Dabei werden das jeweilige Bewegungs- und Ernährungsverhalten des Patienten sowie ein möglicher Zigarettenkonsum nicht nur qualitativ, sondern quantitativ in die Gesamtbetrachtung einbezogen.

Zwischenwerte (linear berechnet) Körperliche Aktivität (in kcal/Wo) und Beeinflussung der Prognose Geschlecht Alter Wert Zwischenwerte (linear berechnet) M Bei Frauen: - 20% 40 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 45 469 703 938 1172 1406 1641 1875 2109 2344 50 438 656 875 1094 1313 1531 1969 2188 55 406 609 813 1016 1219 1422 1625 1828 2031 60 375 563 1125 1688 65 344 516 688 859 1031 1203 1375 1547 1719 70 313 625 781 1563 75 281 422 844 984 1266 >/-80 250 1562 Risikoreduk-tion (%) 5 10 15 20 25 30 35

Eine Risikostratifikation erlaubt, die Personen zu identifizieren, die von einer präventiven Behandlung profitieren. Ab einem 10-J-Risiko von 20% für Herzinfarkt oder 5% für Tod ist eine medikamentöse Prophylaxe indiziert: NNT <200. Bei stark ausgebildeten Einzel-RF kann ebenfalls eine NNT <200 erreicht werden. Die Kosten für einen verhinderten Infarkt lassen sich abschätzen.

Adipositas Maß für die Gewichtseinschätzung ist der Body-Maß-Index (BMI). BMI=Gewicht/Körperoberfläche BMI zwischen 18 und 25 ist normalgewichtig Durchschnittsfrau: 1,65m; 67,5kg, BMI= 24,8 Durchschnittsmann: 1,78m; 82,4kg; BMI= 26,1 13,1 % der Bevölkerung haben einen BMI >30 Jedes 5. Kind ist heute übergewichtig

Was essen wir wirklich? Zu Fett Zu Süß Zu Viel oder zu wenig Gesteuert, Industrialisiert oft maßlos, insgesamt gestörtes Verhältnis zur Nahrungsaufnahme, schlechte Esskultur Nach einer Studie der agrarwirtschaftlichen Lobby-GmbH CMA zählen deutsche Kantinen pro Jahr 2,24 Milliarden Besucher und machen 5,12 Milliarden Euro Umsatz - Interventionspotenzial

LDL-Werte und Ereignisraten Statin Placebo 4S Lipid CARE HPS TNT (10mg atorvastatin) TNT (80mg atorvastatin) LDL-Cholesterol (mg/dL) Event (%) 70 90 110 130 150 170 190 210 5 10 15 20 25 30 La Rosa et al., NEJM 2005

Kräfteverhältnis McDonalds: Werbeetat von 1,4 Milliarden Dollar pro Jahr Zum Vergleich: Die amerikanische Kampagne "Obst und Gemüse – fünf am Tag" hat nur ein Budget von 2 Millionen Dollar

Mit etwa zwei Stunden täglich schauen Jugendliche nicht wesentlich mehr Fernsehen als vor fünf Jahren. Dagegen ist der Anteil intensiver Computer-User im gleichen Zeitraum von 48 auf 70% gestiegen und die Zahl der Handybesitzer hat sich von 8 auf 85% mehr als verzehnfacht.

Dicke Kinder Häufigkeit von Fettleibigkeit

Dicke Kinder Häufigkeit von Fettleibigkeit Sozialstatus 3 – 6 7 – 10 11 – 13 14 – 17 Alter, Jahre Quelle: Uni Paderborn

Wie sollte unsere Nahrung aussehen? 40% Kohlenhydrate (am besten Vollkornprodukte) 20% Gemüse 15% Obst 10-15% Milchprodukte 5-10% Fisch und Fleisch 5% Süß und fettig

“Zum Leben brauchst Du nur ein Viertel dessen was du isst, von den übrigen drei Vierteln lebt dein Arzt!”

http://www.carrisma-pocket-ll.de/ http://www.arriba-hausarzt.de/material/software.html http://www.chd-taskforce.de/