Frühe Diagnose und intensive Interventionen bei Kindern mit Autismus-Spektrum-Störungen 24. Mai 2012 Dr. Ronnie Gundelfinger Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Universität Zürich

Das Autismus Projekt Zürich Zuverlässige Diagnostik Beratung von Eltern bzgl. Behandlungs- und Fördermöglichkeiten Ein intensives, verhaltenstherapeutisches Frühförderprogramm Gruppentherapie für Kinder mit AS unter Einbezug von Geschwistern und Eltern Konsiliartätigkeit für die Schule der Stiftung Kind + Autismus Weiterbildungsangebote für Pädiater, Psychiater, Heilpädagogen,Logopädinnen Enge Zusammenarbeit mit dem Elternverein 2010 etwa 180 Neuanmeldungen

Das Autismus Projekt Zürich Lic. phil. Bettina Jenny Lic. phil. Edith Hörler Lic. phil. Philippe Goetschel Lic. phil. Tanja Schenker Lic. phil. Erika Stüssi Lic. phil. Nadja Studer Lic. phil. Katja Wichser Lic. phil. Camille Schär Lic. phil. Michèle Eiholzer Dr. Gudrun Schneider Viele studentische Mitarbeiterinnen Eva Supriadi Dr. Ronnie Gundelfinger Prof. Susanne Walitza

Diagnose Kategoriale <-> Dimensionale Diagnose

Psychiatrische Diagnose Keine messbaren Veränderungen Beobachtbare Verhaltensauffälligkeiten Keine Biomarker

Zeitpunkt der Diagnose Australische Studie Erste Sorgen der Eltern 13 Mt. Erster Kontakt zu Fachperson 28 Mt. Diagnose 48 Mt.

Verdachtssymptome im 1. Lebensjahr Auffälligkeiten in der Eltern-Kind Interaktion Akkustisch: Wenig Reaktion auf elterliche Stimme Keine Reaktion auf Namensnennung Wenig präverbale Laute Visuell: Fehlender oder auffälliger Blickkontakt Taktil: Ungewöhnliche Reaktion auf Körperkontakt

Verdachtssymptome im 2. Lebensjahr Verzögerte Sprachentwicklung Kein gemeinsames Interesse an der Welt =joint attention Kein Zeigen auf interessante Gegenstände Kein Bringen von Objekten, um sie zu zeigen Kein Orientieren am Gesicht der Eltern Kein gemeinsames Betrachten von Bildern Kein imitierendes Spielen Wenig oder ungewöhnliche nonverbale Kommunikation Verlust von sprachlichen oder sozialen Fähigkeiten

Verdachtssymptome nach dem 2. Lebensjahr Wenig Interesse an anderen Kindern Fehlende oder ungewöhnliche Sprache Eingeschränktes und repetitives Spielverhalten Wenig Interesse an Bilderbüchern und Geschichten Faszination für rotierend oder glitzernde Objekte Ungewöhnliche Hand- oder Körperbewegungen Über- oder Unterempfindlichkeiten auf Geräusche, Gerüche oder Berührung

Das 1. Lebensjahr – genauer betrachtet Zwischen dem 6. und dem 12. Monat nimmt bei nicht autistischen Kindern das gezielte soziale und kommunikative Verhalten kontinuierlich zu, während es bei autistischen Kindern stagniert oder sogar abnimmt (v.a. Blickkontakt, soziales Lächeln).

Das 1. Lebensjahr – genauer betrachtet 2 neue Studien mit high-risk Kindern (Geschwister von Kindern mit autistischer Störung) Im Alter von 6 Monaten können Fachpersonen keinen Unterschied zwischen den später autistischen und den später nicht autistischen Kindern erkennen. Unterscheiden die Sorgen der Eltern nicht zwischen den später autistischen und den später nicht autistischen Kindern.

Das 1. Lebensjahr – genauer betrachtet Studie mit 13 Geschwistern, die später eine ASS Diagnose bekommen Mit 6 Monaten 1 Kind mit Verdacht Mit 12 Monaten 5 Kinder mit Verdacht Mit 18 Monaten 3 Kinder mit Diagnose, alle anderen mit Verdacht Mit 24 Monaten 8 Kinder mit Diagnose Mit 36 Monaten alle Kinder mit Diagnose

Das 1. Lebensjahr – noch genauer betrachtet Auf der Suche nach einem noch früheren Marker Das Blickverhalten unterscheidet Kinder mit ASS von Kontrollen und von Kindern mit geistiger Behinderung schon ab dem 3. Monat Kinder mit ASS schauen weniger auf die Augen, mehr auf den Mund und auf Objekte als Kontrollen Je häufiger die Kinder auf den Mund und je seltener auf die Augen schauen, desto ausgeprägter sind autistische Symptome mit 24 Monaten.

Diagnostische Instrumente Screening CHAT, Checklist for Autism in Toddlers M-CHAT, Modified CHAT FSK, Fragebogen für Soziales Verhalten und Kommunikation Interview ADI-R, Autism Diagnostic Interview – Revised Spiel- und Interaktionsbeobachtung ADOS, Autism Diagnostic Observation Scale ADEC, Autism Detection in Early Childhood Dr. Ronnie Gundelfinger, Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Universität Zürich

ADI

ADOS

Differentialdiagnose Geistige Behinderung (mit autistischen Zügen?) Schwere Sprachentwicklungsstörung Deprivation (rumänische Adoptionskinder) Dr. Ronnie Gundelfinger, Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Universität Zürich

Häufigkeit von A-S-S bei Kindern und Jugendlichen mit Geistiger Behinderung N= 825 56 % Leichte GB, 44 % mittlere/schwere GB ADI-R: leichte GB 11.3 % FA mittlere/schwere GB 21.5 % FA ADOS-G: leichte GB 5.8 % FA 4.4.% AA mittlere/schwere GB 25.6 % FA 6.6 % AA DSM-IV: leichte GB 3.0 % FA 6.3 % AA mittlere/schwere GB 16.1 % FA 9.9 % AA

Autismus: Verlauf von 2 bis 9 Jahren Catherine Lord et al Autismus: Verlauf von 2 bis 9 Jahren Catherine Lord et al. Arch Gen Psychiatry,63:694-701, 2006 192 Kinder (2-3 J) wurden wegen V.a. Autismus untersucht: 49 % frühkindlicher Autismus 27 % atypischer Autismus 24 % keine Autismus Spektrum Diagnose Mit 9 Jahren 58 % frühkindlicher Autismus 20 % atypischer Autismus 22% keine Autismus Spektrum Diagnose Nur 1 von 84 Kindern mit frühkindl. Autismus und 10 % der Kinder mit atypischem Autismus erhielten mit 9 J keine Autismus Spektrum Diagnose

Intervening in Infancy: Implications for ASD Wallace and Rogers, J Child Psychiatry and Psychology, 2010 Frühe Interventionen nicht nur bei ASS, sondern z.B. auch bei extremenen Frühgeburten oder sozialem high risk. Wichtige Faktoren für Erfolg: Elternbeteiligung Individuelles Programm Breites Förderprogramm Früh, intensiv, lang Sensitivity : Das Kind verstehen Responsivity: Adäquat auf das Kind reagieren

Early behavioural intervention, brain plasticity and the prevention of ASD Geraldine Dawson, Developement and Psychopathology, 2008 Fehlende soziale Motivation führt zu fehlenden sozialen Erfahrungen. Diese Kinder vermeiden oft Kontakt, zeigen wenig exploratorisches Verhalten und wenig funktionale Spiel, was das Lernen stark beeinträchtigt. Tierstudien zeigen, dass „early enrichment“ auch bei genetischen Störungen einen deutlichen Effekt hat. Soziales und kognitives „enrichment“ !!

Zentrale Aspekte der Förderung Early behavioural intervention, brain plasticity and the prevention of ASD Geraldine Dawson, Development and Psychopthology, 2008 Zentrale Aspekte der Förderung Umfassendes Förderprogramm (Imitation, Sprache, Spiel, soziale Interaktion, Bewegung, Alltagsfertigkeiten) Programm folgt entwicklungspsychologischen Regeln Geeignete Lernmethoden Gradueller Übergang von hoch strukturierter zu natürlicher Lernumgebung Intensität (25 h/w für mindestens 2 Jahre) Beginn zwischen 2 und 4 Jahren Qualifizierte Therapeuten Supervison

Intensive Frühförderprogramme Verhaltenstherapeutisch orientiert: Applied Behavioral Analysis (ABA) UCLA – Modell (Lovaas) Verbal Behavior (Carbone) ……… Andere: Mifne (Alonim) Floor Time (Greenspan und Wieder) PLAY (Solomon) Option (Kaufmann) RDI (Gutstein) Dr. Ronnie Gundelfinger, Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Universität Zürich

ABA Applied Behavioral Analysis = Angewandte Verhaltensanalyse

Ist ABA gleich VT? Anwendungsgebiete: ABA Organisations-Management Verkehrssicherheit behaviorale Grundlagenforschung… VT: klinisch, pädagogisch VT aber nicht nur auf individueller Ebene, sondern auch Familie, Schule, Gemeinde, Gesellschaft VT Anwendungsgebiet sekundär auch Verbesserung des Wohlbefindens

Ist ABA gleich VT? Methoden: VT ABA: Operante Methoden Kognitive Verfahren, andere wiss. bewährte Verfahren

Indikation ABA Störungsbild Grundsätzlich keine Einschränkungen Alter Grundsätzlich keine Einschränkungen Methode grundsätzlich bei jedem Störungsbild und in jedem Altersbereich anwendbar. Auch in „normaler Erziehung“. Beste Lernerfolge jedoch in jungem Alter. Ziel und Praktikabilität abwägen (man kann auch einen 40jährigen Autisten 40 Stunden pro Woche intensiv fördern) Intake Kriterien Chronologisches Alter von 5 Jahren oder weniger zum Zeitpunkt der Aufnahme. Begründung: unsere Spezialisierung/Kompetenz Erfolgsaussichten Genug Zeit vor Eintritt Kindergarten/Schule Gibt sonst nichts für diese Altersgruppe Fehlen von weiteren grösseren medizinischen Befunden. - Therapieerschwernis. Anfangsphase des Projekts.

Hauptmerkmale von ABA bei Autismus Applied Behavior Analysis (Angewandte Verhaltensanalyse) Eltern mit einbezogen Methodische Grundlage: Operante Konditionierung Konzentration auf positive Verstärkung (Belohnung) Hoch strukturiert: in Einzelschritte unterteilte Lerneinheiten Konzentration auf den Aufbau von Fähigkeiten, orientiert an den entwicklungspsychologischen Erkenntnissen und fokussiert auf die spezifischen Lernbedürfnisse (also gerade auf „Defizite“ und „Exzesse“) Nach wie vor: Umfassende Lernprogramme, die aber dem Kind Spass machen sollen Begründet: Kinder mit TE sind lange keine Selbstlerner, sie lernen und entwickeln sich lange nicht wie „von selbst“.

Konzept der FIVTI in Zürich Frühe intensive verhaltenstherapeutische Intervention 1:1 Betreuung Zeitaufwand (25-35 Stunden pro Woche) 2-3 Jahre Methodische Grundlage: Prinzipien der ABA Anlehnung an Lovaas-Curriculum Individuell auf Kind und Familie angepasst Eltern miteinbezogen Supervidiert durch Lovaas-Institute Evaluation der Therapiefortschritte Halbjährlicher Besuch von Linda Wright ABA: Applied Behavior Analysis die angewandte Verhaltensanalyse, wie Pairing, operantes Konditionieren, VA, Löschung etc Von hochs trukturiert bis wenig strukturiert Autismus-Projekt ZKJP Zürich 29

Autismus-Projekt ZKJP Zürich Förderbereiche Sprache und Kommunikation (Non)verbale Kommunikation, Wortschatz, Satzstrukturen, Artikulation Kognitive Konzepte Soziale Fertigkeiten und Spiel, Interaktion Imitation, Spiel alleine, Spiel mit anderen, versch. soziale und emotionale Kompetenzen Vorschulfertigkeiten/Schulvorbereitung Selbsthilfe Motorik Autismus-Projekt ZKJP Zürich

Systematic review of early intensive behavioural intervention for children with autism Howlin, Magiati and Charman, Am.J. of Int. and Devel. Disabilties 2009 There is little question that EIBI is highly effective for some children. However gains are not universal and some children make only modest progress, sometimes after extremely lenghty periods in treatment. Die zentrale Frage heisst also: Für welche Kinder (für welche Eltern?) wirkt EIBI am besten? Gibt es Kinder (Eltern?), für die eine andere Intervention geeigneter ist?

Vergleich von elternbasierten Therapieverfahren bei Kindern mit ASS Kamp-Becker, 2011, homepage Frankfurt Keine Intervention kann für sich den Anspruch erheben, dass eine vollständige Normalisierung der Entwicklung erreicht werden kann. dass für jedes Kind der Besuch der Regelschule erreichbar, sinnvoll und hilfreich ist. Keine Evidenz, dass mehr und länger immer besser ist. Verhaltenstherapeutische Interventionen mit engem Einbezug der Eltern = best practice !!

Alexander Geb. 28.12.2002 Eltern Diagnose Verlauf Km Russin, Kv Schweizer Diagnose F84.0: Frühkindlicher Autismus Tiefe Intelligenz (testpsychologisch) Verlauf Oktober 06 FIVTI-Start Oktober 07-Juni 09 schrittweiser Aufbau des Pensums im KIGA Paralleler Abbau FIVTI Integration in Regelklasse Sommer 09 Untersuchungsbericht Januar 10 Wechsel der Diagnose: F84.1 Atypischer Autismus Hohe Intelligenz (testpsychologisch)

Grenzen von ABA, EIBI, FIVTI ?????????

Grenzen von ABA, EIBI, FIVTI Viele !!!!!! Grenzen des Kindes Grenzen der Eltern Grenzen der Therapeutinnen Grenzen des Versorgungssystems

PLAY Floortime DIR Developmental, Individual Difference, Relationship-based Stanley Greenspan, Serena Wieder PLAY Play and Language for Autistic Youngsters Richard Solomon

DIR und PLAY Meet them where they are and take them where they need to go !

DIR 6 Entwicklungsstufen Selbstregulation und gemeinsame Aufmerksamkeit Engagement Zwei-Weg-Kommunikation Komplexe Zwei-Weg-Kommunikation Gemeinsame Bedeutung und Symbolspiel Emotionales Denken

Cues Cues sind das zentrale Element der Beobachtung (verbal oder häufig nonverbal). Sie zeigen, was das Kind will. Ein Cue zeigt, ob das Kind an einer Interaktion Spass hat, sie toleriert oder ablehnt. Wenn man den Cues gegenüber empfindsam und aufmerksam ist, entdeckt man die Absichten des Kindes. Cues leiten die Interaktion und die Kreisläufe der Interaktion. Dadurch bleibt man kontingent, d.h. das eigene Handeln passt wirklich zum Kind in dieser Situation.

Circles of Communication Die basale Einheit von Kommunikation und Engagement Responsiveness =Dauer des Engagements Perseveration = Dauer des Non-Engagements Kreise öffnen (Initiieren) und schliessen (Antworten) Beispiele: Das Kind rufen (Öffnen), das Kind wendet sich zu (Schliessen) Dem Kind ein Spielzeug wegnehmen (Öffnen), das Kind wird böse (Schliessen des 1.Kreises) und nimmt es zurück (Schliessen des 2. Kreises) Das Ziel der Intervention ist, die Anzahl und die Qualität miteinander verbundener Kreise zu erhöhen und dadurch das Kind auf die nächste Funktionsstufe zu bringen.

The Transporters

The Transporters Simon Baron-Cohen 8 Fahrzeuge 15 Episoden 3 Arten von Quizfragen: Gesichter zu Gesichtern zuordnen Gesichter zu Emotionen zuordnen Situationen zu Gesichtern zuordnen Begleitheft mit Hinweisen, wie die DVD vertieft genutzt werden kann

The Transporters – Die Studie Enhancing Emotion Recognition in Children with Autism Spectrum Conditions: An Intervention Using Animated Vehicles with Real Emotional Faces. Ofer Golan, Simon Baron-Cohen et al. J Autism and Developmental Disorders (2010) 40;269-279 20 Interventionskinder mit ASC (4 – 7 J, BPVS 98) 18 Kontrollkinder mit ASC neurotypische Kontrollkinder 4 Wochen lang an Werktagen mindestens 3 Episoden Test zur Emotionserkennung vorher und nachher

Resultate Vor der Intervention Nach der Intervention Neurotypische Kinder in allen Aufgaben signifikant besser als die ASS Kinder Nach der Intervention Neurotypische und ASS Kontrollkinder unverändert ASS Interventionskinder Beim Emotionalen Vokabular knapp unter Neurotyp. Bei den matching Aufgaben knapp über Neurotyp. Kein Zusammenhang zwischen Anzahl gesehener Episoden (mind. 3/d) und Fortschritt

Resultate

Literatur Bölte: Autismus Poustka et al: Autistische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie Noterdaeme: Autismus Spektrum Störungen Richman: Wie erziehe ich ein autistisches Kind? Schirmer: Elternleitfaden Autismus Maurice: Ich würde euch so gern verstehen! Moore: Sam, George und ein ganz gewöhnlicher Montag.