Atherosklerose in Prophylaxe und Therapie - Fallbeispiele Torsten Donaubauer 9. März 2010 www.kardiodiab.de Atherosklerose in Prophylaxe und Therapie - Fallbeispiele

Atherosklerose Libby P, Inflammation in atherosclerosis, Nature Vol 420,19/26, 12/2002

Atherosklerose Libby P, Inflammation in atherosclerosis, Nature Vol 420,19/26, 12/2002

† Atherosklerose Stabilisierte Plaque - dicke Kappe - wenig Fett wenig/keine Entzündung geringes Lumen ... aus Sicht eines Herzkatheterarztes Normal Stabilisierte Plaque - dicke Kappe - wenig Fetteinlagerung wenig/keine Entzündung erhaltenes Lumen Frühes Atherom AP/+Luftnot † Vulnerable Plaque - dünne Kappe - viel Fetteinlagerung - viel Entzündung Thrombose einer rupturierten Plaque

IVUS (intravasaler Ultraschall) Ultraschallkatheter Gefäß längs Gefäß quer

Atherosklerose Therapie- Ziel Zu vermeiden

Rolle des Herzkatheters Behandlung des STEMI´s sofort Behandlung des NSTEMI´s innerhalb 48 Stunden Behandlung symptomatische KHK (AP, Luftnot/Herzinsuffizienz, maligne Arrhythmien)

Rolle des Hausarztes in Zusammenarbeit mit nicht invasiven Kardiologen Verhinderung vulnerabler Plaques Erkennung eines akuten Koronarsyndroms/von Herzinsuffizienz/maligen Rhythmusstörungen

Entstehung der Atherosklerose

Entstehung der Atherosklerose Endotheliale Dysfunktion Rauchen Diabetes mellitus Hypertonie Alter Bewegungs-mangel HLP Adipositas funktionell frühmorphologisch Atherosklerose ROSENKRANZ, SCHNEIDER, ERDMANN: Prävention atherosklerotischer Erkrankungen, S. 12, Thieme-Verlag 2007

Entstehung der Atherosklerose Dyslipidämie + Hypertonie- assoziierte vasokonstrik- torische Mediatoren + proinflammatorische Zytokine aus übermäßigem Fett machen endotheliale Dysfunktion. Endothel präsentiert VCAM-1 (Vascular cell adhesion molecule-1) Leukozyten (Monozyten, Lymphozyten ua) können Endothel-Barriere passieren und machen Entzündung (Mediatoren), Hyperkoagulopathie, erhöhte Permeabilität für Lipoproteine ins Endothel. Makrophagen werden zu Schaumzellen (Fett drin). Diese produzieren Kollagen ua. auflösende Enzyme. Machen Plaque instabil.

Klassische risikofaktoren

Rauchen - 6 Jahre Lebenserwartung Herzinfarkt-Risiko x 2…5 Schlaganfall-Risiko x 3 PAVK-Risiko x5 Mechanismus: HDL-Verminderung Störung der Endothelfunktion Neigung zu Vasospasmen Gesteigerte Thrombozytenaggregation Erhohlung der Endothelfunktion nach 2 Jahren Nikotinkarenz

LDL-Cholesterin und KHK +30mg/dl LDL -> +30% KHK-Risiko Es gibt keinen Schwellenwert! Grund SM, Cleeman JL, Merz CN et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110: 227-239

HDL-Cholesterin und KHK Hochrisikopatienten profitieren -1mg/dl -> +2...3% KHK-Risiko <40mg/dl schlecht Assmann G; Calculating global risk: the key to intervention, European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement F), F9–F14 doi:10.1093/eurheartj/sui037

Triglyceride und KHK Tritt auf bei: Übergewicht, Fettsucht, körperliche Inaktivität, Rauchen, kohlenhydratreiche Kost, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom. Hoch dosierte Betablockade, Steroide, Oestrogene +89mg/dl -> +25%iges kardiovaskuläre Risiko

Bluthochdruck und Atherosklerose Metaanalyse von 61 prospektiven Beobachtungsstudien 1 Mio. Erwachsene – 12,7 Mio. Personenjahre Deutliche Verbesserungen durch geringfügige Senkungen des SBD Mortalitätsrisiko durch ischämische Herzerkrankung um 7 % geringer. Senkung des mittleren SBD um 2 mmHg A meta-analysis of 61 prospective, observational studies has shown that a 10 mmHg lower S BP is associated over the long term with a 40% lower risk of stroke death and a 30% lower risk of death from ischaemic heart disease (IHD) or other vascular causes.1 Even a small, 2 mmHg fall in mean S BP was associated with large reductions in premature deaths and disabling strokes.1 There was no evidence of a J-curve (i.e. a threshold of reduction beyond which risk begins to increase).1 The reduction in risk associated with a given reduction in mean blood pressure is approximately constant down to at least an SBP of 115 mmHg and a DBP of 75 mmHg – well beyond what is normally achieved.1 The reduction in risk holds for all age groups assessed from 40 up to 89 years old.1 Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–1913. Mortalitätsrisiko durch Schlaganfall um 10 % geringer. Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913

Diabetes mellitus und KHK Keiner Herzinfarkt Keiner Herzinfarkt Keiner Herzinfarkt Keiner Herzinfarkt Keiner Herzinfarkt Keiner H Relatives Risiko für Herztod Diabetesdauer in Jahren Beziehung zwischen Diabetesdauer und Tod durch KHK bei Patienten ohne (□) und mit (■) bekannter KHK. 51,316 Männer im Alter 40 bis 75 Jahre in der “Health Professionals Follow-up Study”. 10 Jahre Beobachtungsdauer. Lineare Beziehung zwischen Diabetesdauer und KHK-Tod Schädlich sind: hohe BZ, aber auch hohe BZ- Schwankungen (postprandiale Hyperglycämie) Cho, E, Rimm, E, Stampfer, M, Willett, W, Hu, F. The impact of diabetes mellitus and prior myocardial infarction on mortality from all causes and from coronary heart disease in men. J Am Coll Cardiol, 2002; 40:954-960

Diabetes mellitus und KHK Subgruppen-analyse aus VADT-Studie Straffe HbA1c-Einstellung bringt nur in den ersten 12 Jahren was. Danach schadet sie.

Adipositas und KHK Männer n=7740 Frauen n=8373 KHK-Sterblichkeit und 95% Konfidenzintervall pro 10.000 Personen-Jahre in Bezug zum BMI bei 30…59jährigen +1 BMI Einheit (kg/m2) -> +4 … 5% KHK-Sterblichkeit +1 kg -> +1 … 1,5% KHK-Sterblichkeit ab BMI 22 kg/m2 Viszerales Fettgewebe = Problem, deshalb Taillenumfang messen (Männer > 94cm, Frauen > 80cm) Jousilahti, P. et al. Circulation 1996;93:1372-1379

Das metabolische Syndrom Adipozyt Adiponektin PAI-1 TNF-alpha Angiotensionogen IL-6 Adipsin Resistin Leptin CRP direkt atherogen andere Risikofaktoren beeinflussend Kriterien (nach IDF=International Diabetes Foundation) ____________________________________ Abdominelle Adipositas: Männer >94, Frauen >80cm + (mindesten 2 davon) Triglyceride >150mg/dl HDL: Männer <40, Frauen <50 Arterielle Hypertonie NüchternBZ > 110mg/dl/>6,1mmol/l

Bewegungsmangel und KHK Körperliche Inaktivität -> x2 des kardiovaskulären Risikos Ziel wäre > 30 Min an > 3 Tagen der Woche Ausdauerbelastung.

Genetische Disposition Starker Risikofaktor Wenn erstgradige Verwandte Herzinfarkt Vater vor 55. LJ und Mutter vor 65. LJ -> x2 des Infarktrisikos

Alter und männlich 80% aller tödlichen Herzinfarkte bei > 65. Lebensjahr KHK-Sterblichkeit der Männer x2 verglichen mit derer der Frauen Männer haben 10 Jahre früher systemische Atherosklerose als Frauen (prämenopausaler Hormonschutz)

Psychosoziale Risikofaktoren Niedriger sozioökonomischer Status: Pat mit schlechter Bildung/Berufen/Wohnungen haben x4 Risiko, Herzinfarkt zu erleiden oder daran zu versterben Soziale Isolation: Alleinleben, Partnerverlust, Mangel an sozialem Rückhalt –> x2 KHK- Risiko Stress am Arbeitsplatz/in der Familie -> x2 KHK-Risiko

Psychosoziale Risikofaktoren Depression: Vor Symptomatischwerden -> x 1,6 KHK-Risiko Leichte Depression -> x 2...3 KHK-Risiko Schwere Depression -> x 6 KHK-Risiko Dabei neuroendokrine Dysregulationen (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse)

Nutzen der Beeinflussung der Risikofaktoren

Klassifikation der Risikofaktoren Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV (Eindeutig wirksam) (Wahrscheinlich wirksam) (Wirksamkeit nicht sicher nachgewiesen) (Behandlung unwirksam oder schädlich) Rauchen DM Erhöhte TG´s Alter, Geschlecht Arterielle Hypertonie Linksventrikuläre Hypertrophie Alkoholabstinenz/geringer Konsum Hormonsubstitution postmenopaus. LDL IGT Lp (a) Familiäre Disposition Niedriges HDL Homozystein Bewegungsmangel Infektionen Adipositas CRP

Individuelles kardiovaskuläres Risiko - Scores Framingham ESC PROCAM 5000 Einwohner USA 205.000 Pat aus Europa 5.000 Männer aus Deutschland Alter, Geschlecht, Cholesterin, HDL, RRsyst, Nikotin, DM?, linksventr. Hypertrophie im EKG? Alter, Geschlecht, Cholesterin, HDL, RRsyst, Nikotin Alter, LDL, HDL, Triglyceride, RRsyst, Nikotin, DM?, FA Eingeschränkt auf Deutschland übertragbar Nicht für Frauen www.bnk.de/transfer/euro.htm Nur zur Einschätzung der Primärprävention nutzbar! Wenn bereits PAVK/KHK nachweisbar, nicht verwenden.

Individuelles kardiovaskuläres Risiko - Scores Framingham ESC PROCAM 5000 Einwohner USA 205.000 Pat aus Europa 5.000 Männer aus Deutschland Alter, Geschlecht, Cholesterin, HDL, RRsyst, Nikotin, DM?, linksventr. Hypertrophie im EKG? Alter, Geschlecht, Cholesterin, HDL, RRsyst, Nikotin Alter, LDL, HDL, Triglyceride, RRsyst, Nikotin, DM?, FA Eingeschränkt auf Deutschland übertragbar Nicht für Frauen www.bnk.de/transfer/euro.htm Nur zur Einschätzung der Primärprävention nutzbar! Wenn bereits PAVK/KHK nachweisbar, nicht verwenden. Wenn Ereignisrisiko > 2% pro Jahr -> Therapienotwendigkeit!

Behandlung Rauchen Risiko halbiert sich innerhalb der ersten 2...4 Jahre Risiko aber innerhalb der nächsten 10...20 Jahre weiter erhöht

Behandlung Bluthochdruck Schlaganfall -40% Herzinfarkt -20...25% Herzinsuffizienz – 50%

Behandlung HLP (LDL) HochrisikoPat: LDL-Ziel: 70mg/dl Behandlung HLP (LDL) LDL -10% -> - 15% kardiovaskuläre Sterblichkeit (Primär- und Sekundärprävention) Risiko-Kategorie Beginn Lebensstiländerung Medikation KHK oder KHK-Risiko-Äquivalente > 100mg/dl > 130mg/dl (eventuell schon bei > 100mg/dl) > 1 Risikofaktor > 130mg/dl 10JahresRisiko <20%: > 130mg/dl 10JahresRisiko <10%: > 160mg/dl <2 Risikofaktoren > 160mg/dl >190mg/dl (eventuell schon bei > 160mg/dl) Therapieempfehlungen für die Behandlung einer Hypercholesterinämie (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001; 285:2489-2497)

Behandlung HLP (HDL) Gewicht -3,5kg -> HDL + 1mg/dl 5km/Woche -> HDL + 1 mg/dl 2 Glas Wein -> HDL +5...10% Bei LDL zu hoch erst Statin, dann eventuell Nikotinsäure.

Behandlung Diabetes mellitus In ersten 12 Jahren normnahe (HbA1c < 6,5), „Glycämiegedächtnis“. Danach wären Behandlung der Komorbiditäten bedeutsamer. Bei Diabetestherapie auf Vermeidung von Hypoglycämien, Vermeidung von postprandialen Hyperglycämien, Gewichtszunahme achten. HbA1c-1% -> mikrovaskuläre Ereignisse -35% -> Herzinfarkte – 18% -> Gesamtsterblichkeit -17%

Behandlung Diabetes mellitus In ersten 12 Jahren normnahe (HbA1c < 6,5), „Glycämiegedächtnis“. Danach wären Behandlung der Komorbiditäten bedeutsamer. Bei Diabetestherapie auf Vermeidung von Hypoglycämien, Vermeidung von postprandialen Hyperglycämien, Gewichtszunahme achten. HbA1c-1% -> mikrovaskuläre Ereignisse -35% -> Herzinfarkte – 18% -> Gesamtsterblichkeit -17% Wenn Ereignisrisiko > 2% pro Jahr -> CSE-Hemmer + ASS

Körperliche Aktivierung > 30 Min Ausdauerbelastung an >3 Tagen der Woche macht: Gewicht  Blutdruck  Insulinresistenz  Triglyceride  HDL  KHK-Sterblichkeit 

Adipositas - 10kg Gewicht macht: Lebenslang: Kalorien  + Bewegung  20...25%  Gesamtsterblichkeit 25%  übergewichtsassoziierte Krebssterblichkeit RR systol -10mmHg Angina pectoris-Symptome – 90% Triglyceride – 30% Diabetes-Risiko – 50% Lebenslang: Kalorien  + Bewegung 

Beispiele

Mann 68J Diabetes mellitus 2 seit 5 Jahren Arterielle Hypertonie Bei Diabetikern hohes, hoch atherogenes small-LDL bei normalem LDL (small LDL sehr aufwendige Bestimmung -> damit praktisch nicht nachweisbar). Mann 68J Chol 176 mg/dl, TG 214 mg/dl, HDL 32mg/dl, LDL 101mg/dl HbA1c 6,5 Größe 176cm, Gewicht 85kg RR 145/85mmHg Keine Medikamente, Diät PROCAM 10 Jahres Herzinfarkt-Risiko: 27% Diabetes mellitus 2 seit 5 Jahren Arterielle Hypertonie wegen arterieller Hypertonie + ACE-Hemmer/AT1-Blocker wegen Diabetes mellitus + CSE-Hemmer Wegen KHK-Risiko >20%/10 Jahre: + ASS 100

Durch Besserung der Glycämiesituation + Lebensstilintervention bessern sich auch HDL und Triglyceride. Frau 65J Chol 268mg/dl (6,9), TG 202mg/dl (2,29), HDL 42 mg/dl (1,08), LDL 185mg/dl (4,78) Größe 165, Gewicht 71, Blutdruck 135/85 Diabetes mellitus, Nikotin: nein, FA KHK: nein HbA1c 6,9 Keine Diät, keine Medikamente Abgeschätztes 10 Jahres Herzinfarkt-Risiko: ca.15% wegen Diabetes: + Schulung + Lebensstilintervention + Metformin 2x 1000 mg wegen HLP: + Simvastatin 40 Nach 4 Monaten Chol 174mg/dl (4,49), TG 146mg/dl (1,65), HDL 47 mg/dl (1,21), LDL 98mg/dl (2,53) HbA1c 6,3

Was tun, um die Krankheitsprogression aufzuhalten? Mann 46 J Diabetes mellitus 2&(ED 2006) Hyperlipoproteinämie, Arterielle Hypertonie VWI&(5.4.06: RD1-100%->bmStent,EF 45%) KHK&(Coro 14.4.06: LCX 90%dist->bmStent) KHK&(Coro 14.7.06: hochgradBifurk-StenLAD/RD1->DES LAD+PTCA RD1) KHK&(10/2006 PTCA LCX-InStentRestenose, LAD-RD- Bifurk:40%) Was tun, um die Krankheitsprogression aufzuhalten? 18.05.2006 Plavix 75 Allopurinol ASS 100 Dilatrend Simva 40 Delix Protaphane, Humalog

Mann 46 J 5/2006 Triglyceride=201 mg/dl +; Norm. bis 175; CHOL=119 mg/dl Norm. bis 199: Zielwert; HDLC=31.8 mg/dl -; Norm. ab 40; LDLH01=49.6 mg/dl, HbA1c 7,8

Arbiter 6-HALTS Mann 46 J 5/2006 Triglyceride=201 mg/dl +; Norm. bis 175; CHOL=119 mg/dl Norm. bis 199: Zielwert; HDLC=31.8 mg/dl -; Norm. ab 40; LDLH01=49.6 mg/dl, HbA1c 7,8 wegen der ausgeprägten KHK-Dynamik + HDL-Cholesterin niedrig +Nikotinsäure (zusätzlich zum Statin) Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 6: HDL and LDL Treatment Strategies in Atherosclerosis (ARBITER 6-HALTS) Taylor AJ et al. Extended-release niacin or ezetimibe and carotid intima–media thickness. N Engl J Med 2009 Nov 16; 361:

Take-home-Message Risikopatienten erkennen und therapieren mit CSE-Hemmern ... ASS ... Nikotinsäure Lebensstilveränderung versuchen Diabetesziele in Abhängigkeit von Diabetesdauer und bereits vorhandenen Komplikationen festlegen, Vermeidung von Hypoglycämien und Gewichtszunahme Diabetiker (fast) immer CSE-Hemmer!! (auch bei normalem LDL wegen small-LDL´s)

Take-home-Message Hausarzt Katheterarzt ... unterschiedliche Sichtweisen www.kardiodiab.de

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Atherosklerose-Therapie ist Hausarzt-Liebe Take-home-Message Atherosklerose-Therapie ist Hausarzt-Liebe Hausarzt Katheterarzt ... unterschiedliche Sichtweisen www.kardiodiab.de

Atherosklerose-Therapie ist Hausarzt-Liebe Danke. Take-home-Message Atherosklerose-Therapie ist Hausarzt-Liebe Hausarzt Katheterarzt ... unterschiedliche Sichtweisen www.kardiodiab.de