Fachtagung der klinische Psychologie, Konstanz, 2002   Graphische Therapiedokumentation: Anwendung und Erfahrungen - Das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten Dr. Jörg M. Müller http://www.joergmmueller.de/default.htm Institut für Allgemeine und Angewandte Psychologie der Universität Tübingen Mit freundlichen Unterstützung von Tina Fechter und Christoph Pillmann

Gliederung Einführung Gegenstand: Das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten Methode: Mind-Mapping Beispiel einer Graphikerstellung eines realen Falls Studie Datengrundlage: Schriftliche Therapieanträge Versuchsplan zur Erfassung der Validität und Reliabilität Ergebnisse Anmerkung hinsichtlich schriftlicher Therapieanträge Nutzung der Graphik Ausblick und offene Fragen

Das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten: Definition und verwandte Ansätze und Themen Definition: Das Arbeitsmodell eines Psychotherapeuten bzgl. einer konkreten Therapie umfasst das Gesamt an direkten und wesentlichen expliziten Kognitionen und impliziten Vermutung über den Zusammenhang von Informationen Erklärung und Behandlung des Patienten. FACCM: Functional Analytic Clinical Case Models (Haynes, 1998, 1997); Focus: Modellierung von empirisch/mathematischen Zusammenhängen der Entstehung und aufrechterhaltenden Faktoren Einzelfallspezifische Neukonstruktions- bzw. Anpassungsleistung (Caspar, 1999; Bruch, 1986, 2000; Meyer & Turkat, 1979); Focus: Übertragung theoretisch postulierter Zusammenhänge im Einzelfall Caspar (1996); Focus: Hypothesengenerierung

Functional Analytic Causal Model (FACCM) (c.f. Haynes, 1998, p. 32) Negativ Self- evalutation Hypersensitivity To environmental Stessors Childhood abuse State Anxiety Anxiety Episodes Husband’s Response to Episodes Husband Attention to Symptoms Unstructured Time Symptoms Hypervigilance Shallow Breathing X1 .2 .8 Low importance/ modifiability High importance/ Noncausal correlation Unidirectional causal Bidirectional causal Weak relationship (.2) Moderate relationship (.4) Strong relationship (.8) Original unmodifiable causal variable Causal variable Mediating variable Behavior problem; Effect of behavior problem Mediating relationship

Mapping-Technik Anwendungsgebiete und empirische Befunde Spider-Maps (Buzan & Buzan, 1996) Anwendung: Vorstrukturierung neuer Wissensgebiete als Lern- und Arbeitshilfe (basiert auf neuronalen Theorie des semantische Netzwerkes, LIT) Concept-Maps (Cognitive-Apprenticeship-Ansatz; dt. Kognitive Lehrzeit; Collins, Brown & Newman, 1989) Anwendung: Förderung des Erwerbs diagnostischer Strategie in der Medizin (Gräsel & Mandl; 1993) Experten-Maps (Fischer & Mandl, 2000) Anwendung: Vermittlung von Experten-Wissen

Graphiken in der klinischen Psychologie: Caspar, 1989, S. 58

Graphiken in der klinischen Psychologie: Schipeck,1986, S.88

Graphiken in der klinischen Psychologie: Caspar, 1986, S.59

Graphiken in der klinischen Psychologie: Schipeck & Kaimer, 1996, in Caspar, 1996, S.275

Ziel der Mapping-Technik Inhaltlich Definition zentraler Inhalte (Symptomatik, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren, wesentliche Randbedingungen, Ziele, Therapieansatz, Interventionsbeschreibung) Methodisch Festlegung von Regeln zur Sicherstellung einer einfachen (!) standardisierten Darstellung zur Erleichterung der Erstellung wie Interpretation einer Graphik

Rahmenbedingungen der Mapping-Technik Übersichtlich „Bei zunehmender Komplexität mag die ‚Richtigkeit‘ eines Ansatzes zunehmen; die ‚Nützlichkeit‘ nimmt ab.“ (in Caspar; Plananalyse, 1989, S. 15; Herrmann, 1979) Ergebnisorientiert Plananalyse; Verhalten-in-Situation; Schemaanalyse; Vertikale Verhaltensanalyse; Problemanalyse; etc.

‚Mapping‘ eines therapeutischen Arbeitsmodells Zusätzlicher Bereich für die Fragen eines Verlaufsfragebogens Symptome Ursachen Interventionen

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells: Symptomatik Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode (ICD 10: F 33.2), Z.n. Alkoholabusus vor dem Hintergrund einer dependenten Persönlichkeit Rezidivierende depressive Störung Regel: nicht mehr als zwei Symptome

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells: Verursachungsmodel Sozialer Rückzug, Passivität Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Trennungsangst Rezidivierende depressive Störung Zu Beginn des Jahres 98 erfährt sie, daß ihr Mann, sie schon seit fünf Jahren mit einer Bekannten betrügt. Nach dieser Nachricht trübt sich ihre Stimmung, es kommt zu Wutausbrüchen und Weinkrämpfen und einem Selbstmordversuch, sie macht sich häufig Selbstvorwürfe, daß sie noch nicht einmal in der Lage sei, ihre Ehe zusammenzuhalten. In der depressiven Phase kommt es immer wieder zu Gedankenkreisen, Grübeln und Selbstvorwürfen, gleichzeitig dem Wunsch, der Ehemann solle sich um sie kümmern. Emotional herrschen Angst, alleine zu sein (v.a. Sonntags), Wut über ihre Situation, bei gleichzeitigem Hilflosigkeitsempfinden sowie Trauergefühle vor.

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells: Patientenziele und Therapieansatz Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Trennungsangst Sozialer Rückzug, Passivität Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Rezidivierende depressive Störung F33.2   Patientenziele „Sie wolle jetzt eine Therapie machen, um sich trennen zu können und mit ihrem Selbstmitleid und ihren Gefühlen besser umgehen zu können.“ Therapeutenansatz: „Reduzierung des aktuellen depressiven Syndroms Verbesserung der persönlichen Verstärkerbilanz Ablösung vom Ehepartner/Eltern Aufbau der sozialen Kompetenz v.a. lernen, eigene Bedürfnisse zu äußern Verbesserung der Entspannungsfähigkeit Führen von bedingungsanalytischen Gesprächen Erarbeitung eines gemeinsamen Störungsmodells vor dem Hintergrund der biographischen Anamnese“ Rezidivierende depressive Störung Sozialer Rückzug, Passivität Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Sozialer Rückzug, Passivität Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Rezidivierende depressive Störung F33.2

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells: Intervention Rezidivierende depressive Störung F33.2 Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Trennungsangst Sozialer Rückzug, Passivität Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Rezidivierende depressive Störung Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Problemlöse-training Beck: Aktivierung, kogn. Um-strukturierung SoKo: Rollenspiele/ ATP Suizidvertrag Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Problemlöse-training Beck: Aktivierung, kogn. Um-strukturierung SoKo: Rollenspiele/ ATP Suizidvertrag ·      Behandlung der depressiven Symptomatik nach Beck, wobei zunächst die aktivierenden Anteile im Vordergrund stehen und bei Besserung der Symptomatik, die kognitive Problematik der depressogenen Grundannahmen behandelt werden soll. Geplant sind neben der Aufdeckung der automatischen Gedanken eine kognitive Umstrukturierung. Um die Fähigkeit zur Selbstverstärkung zu verbessern, soll die Pat. motiviert werden, zunehmend soziale Verstärker und Situationen körperliche Aktivierung aufzusuchen. Zum Aufbau der soz. Kompetenz sind diagnostische und therapeutische Rollenspiele sowie auszugsweise Übungen in Anlehnung an das Assertivnesstraining nach Ullrich und de Muynck geplant. Ablösungschritte sollen mit Hilfe des Problemlösetrainings vorbereitet und durchgeführt werden.

‚Mapping‘ eines therapeutischen Arbeitsmodells VERURSACHUNGSMODELL Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Suizidvertrag Suizidvertrag Trennungsangst SoKo: Rollenspiele/ ATP SoKo: Rollenspiele/ ATP Rezidivierende depressive Störung F33.2 Rezidivierende depressive Störung Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Problemlöse-training Problemlöse-training Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Beck: Aktivierung, kogn. Um-strukturierung Beck: Aktivierung, kogn. Um-strukturierung Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität

‚Mapping‘ eines therapeutischen Arbeitsmodells WIRKMODELL Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Rezidivierende depressive Störung F33.2 Sozialer Rückzug, Passivität Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Rezidivierende depressive Störung Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Problemlöse-training Beck: Aktivierung, kogn. Um-strukturierung SoKo: Rollenspiele/ ATP Suizidvertrag Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Problemlöse-training Beck: Aktivierung, kogn. Um-strukturierung SoKo: Rollenspiele/ ATP Suizidvertrag Trennungsangst Sozialer Rückzug, Passivität Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie

Versuchsplan und Datenerhebung sowie Erprobung der Auswertungsmethodik 30 Therapieanträge von 2 Verhaltenstherapeuten 60 graphische Arbeitsmodelle von 2 geschulten Diagnostikern F1: möglich? 30 Urteiler (geschult/ungeschult) ordnen aus 60 Graphiken zwei ‚ähnliche‘ einander zu (vgl. Theus) F2: Reliabilität F3: Validität Die Therapeuten ordnen die Graphiken ‚ihren Therapien‘ zu F4: Signierung der Graphiken und Vergleiche zwischen den Therapeuten und den Störungen

Beschreibung der Patientenstichprobe 15 Depressionsymptomatik 14 Angstsymptomatik 10 Sonstige 5 Persönlichkeitsstörungen 2 Zwangsstörungen

Vorbemerkung zu zwei Einflussquellen: Therapieanträge & Diagnostiker Vorteile von Therapieanträgen als Informationsgrundlage Enthält das ‚Arbeitsmodell‘ des Therapeuten Klare Gliederung und ‚vollständige‘ Informationsgrundlage Objektiv, kurz, wiederholt verwertbar Validierung durch den Therapeuten Nachteil: ‚Antragsrealität‘ sowie eingeschränkte Kohärenz Einfluss der Diagnostiker Subjektive Informationsauswahl Subjektive Symbolbenennung Subjektive Zusammenhangsbildung

Qualitative.Rückmeldung Unübersichtlichkeit (4) Ergebnis der Zuordnung: Urteiler (geschult/ungeschult) Therapeuten (Graphik -> Therapieantrag)   Qualitative.Rückmeldung Probleme 16 Urteiler ungeschult Ähnlichkeit (11) Datenmenge (6) Unübersichtlichkeit (4) 14 Urteiler Geschult Lösungsquote Bearbeitungszeit 72,6% 74,8% 1h,21min 70,2% 1h,7min   Fall spontan erkannt Korrekte Zuordnung Therapeut 1 80% 46,6% 100% Therapeut 2 13,3%

Entwicklung einer Signierungstechnik für die Arbeitsmodelle Aspekte eines Arbeitsmodels: Komplexitätsmaße über die Anzahl der Elemente (Symptomatik, Interventionen, etc.) und der Verbindungen für das Ursachen- und das Wirkmodell Anordnungsmaße bzgl. der Verbindungen zur Erfassung der Vernetzheit (Längste Verbindung, Kreisläufe, etc.) ...insgesamt wurden ca. 60 Aspekte für 60 Graphiken kodiert. Signierung

Unterscheiden sich die Arbeitsmodelle der beiden Therapeuten? Therapeut 1 vs. Therapeut 2 Symptomatik (2,0 vs. 1,2; n.s.) Unveränderbare (jedoch relevante) Ursachen (2,2 vs. 1,6; n.s.) Verbindung zwischen den Ursachen (4,8 vs. 4,2; n.s.) Explizite minus implizite Verbindungen (8,7 vs. 5,3; n.s.) -> Vermutung: Therapeut 1 verwendet komplexere und stärker vernetze sowie explizitere Arbeitsmodelle

Unterscheiden sich die Arbeitsmodelle entsprechend der Symptomatik? Depression vs. Sonstige Anzahl der Interventionen (4,4 vs. 3.9; n.s.) Anzahl der Verbindungen (10,9 vs. 8,6; n.s.) Anzahl durchgängiger Verbindungen (9,2 vs. 7,6; n.s.) Anzahl der Verbindung von Ursachen zur Symptomatik (3,2 vs. 1,9; n.s.) Angststörungen vs. Sonstige Anzahl weiterer Symptomatiken (2,0 vs. 1,2; n.s.) Anzahl der Verbindungen zur Symptomatik (4,9 vs. 2,8; n.s.) Anzahl der Verbindungen von der Interventionstechnik aus (5,6 vs. 4,0; p=.034.) Arbeitsmodelle scheinen sich in verschiedenen Symptomatikbereichen (wenn auch statistisch nicht signifikant) voneinander unterscheiden.

...weitere wissenschaftliche Fragenstellungen: Prozess-Outcomeforschung: Stehen Aspekte des Arbeitsmodells in prädiktiver Verbindung zu erfolgreichen Therapie? Sind einfache Arbeitsmodelle erfolgreiche als umfangreiche (Elemente)? Sind vernetzte Arbeitsmodelle erfolgreicher als unverbundene (Verbindung)? Therapietheorie: Wie werden allgemeine theoretische Zusammenhänge im Therapiealltag auf einen konkreten Fall übertragen? Warum werden Ressourcen nicht in das Arbeitsmodell integriert?

Ausblick Ableitung eines fallspezifischer Fragenbogen 4. Eine Trennung ist für mich mit unkontrollieren Ängsten verbunden. 5. Meine Stimmung ist sehr schwankend. 6. Ich fühle mich immer wieder sehr niedergeschlagen und verzweifelt. Rezidivierende depressive Störung F33.2 Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Trennungsangst Sozialer Rückzug, Passivität Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Problemlöse-training Beck: Aktivierung, kogn. Um-strukturierung SoKo: Rollenspiele/ ATP Suizidvertrag 1. Ich bin frei in der Planung meines Tagesablaufes 2. Ich mache mir täglich Selbstvorwürfe. 3. Ich treffe mich sooft mit Freundinnen wie ich möchte.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Therapie Einzelfallbetrachtung Patient (Alter, Herkunft) Beginn der Therapie Rahmenbedingungen Therapeut, sowie Therapiekontext Einordnung des Mind-Mappings in das Gesamtkonzept von Petermann und Müller (2001) ICD-10 Diagnostik Erfassung der Baseline IST-Definition Biographie; spezifischer Leidensdruck Ätiologie der Störung Fallrekonstruktion Ursachenmodell Erwartungen des Patienten Patienten-Ziele Definition Zielzustand SOLL-Definition Erwartungen des Therapeuten Therapeuten-Ziele Erhebungsinstr. Verlaufsfragebogen Wirkkonzept des Therapeuten Beschreibung der Intervention Therapieplan Treatment Monitoring Veränderungsprozeß Therapiedurchführung Datensammlung Auswertung/Rückmeldung Konsolidierung Abschluss der Therapie Auswertung der Ergebnisse Rückblick Dokumentation Nachbesprechung Verwertung

(Optional) 7. Schritt: Ableitung eines Therapieverlaufsfragebogens Die Inhalte des Fragebogens werden durch die Ziele des Patienten wie auch die Ziele des Therapeuten festgelegt. Die Inhalte müssen in Fragen umgewandelt werden, um Veränderungen abbilden zu können. Es entsteht – für diese individuelle Therapie – ein therapieprozessspezifischer Verlaufsfragebogen. Dieser dient der Präzisierung der Veränderungserwartung von Patienten und Therapeuten.

(Optional) 7. Schritt: Ableitung eines Therapieverlaufsfragebogens Ineffektives Arbeiten Unbearbeitete Arbeitsaufträge Stress Fehlende Erholungs-phasen Arbeits-aufträge 1 2 3 Gespräche über die Arbeitshaltung Progressive Muskelrelaxation Problemlöse-training Imaginative Entspannung Alles perfekt bearbeiten 3. Anzahl der Entspannungsübungen 2. Arbeitszufriedenheit 1. Einschätzung des Stresserlebens 4. Anwendung von Problemlösetechniken

(Optional) 7. Schritt: Verankerung der Antwortskalen Ähnlich einer GAS (Kiresuk & Sherman, 1968) werden die Fragen mit einer Antwortskala versehen, die möglichst verhaltensverankert ist.

(Optional) 8. Schritt: Konkretisierung der Erwartungen des Patienten Anschließend soll der IST- und SOLL-Zustand auf der Skala eingetragen werde.

(Optional) 9. Schritt: Erwartungen bzgl (Optional) 9. Schritt: Erwartungen bzgl. der Wirkung der Therapieelemente Auch der Therapeut sollte seine Erwartungen konkretisieren. Hierzu kann eine Hypothesen-graphik entworfen werden.

(Optional) 10. Schritt: Nutzung der Daten während der Therapie Monitoring: Die Daten werden als Feedback in der Therapie zur Bewertung der einzelnen Therapiephase und der angewendeten Therapietechniken (Kompetenzaufbau?) herangezogen. Schließlich kann der angestrebten Therapieerfolg bewertet werden.

(Optional) 11. Schritt: Auswertung der Daten nach der Therapie Am Ende der Therapie kann der Therapeut die Daten auch für die Bewertung der einzelnen Therapieangebote verwenden.

Anforderung an eine interne Qualitätssicherung Integration in die therapeutische Arbeit Akzeptanz bei Patienten und Therapeuten Geringer Zeit- und Materialaufwand bei Erhebung und Auswertung Hoher Nutzen für Patienten und Therapeuten Feedback, Kontrolle Transparenz der QS Individualisierbar

Vorlage Falldokumentation Intervention Unveränder-bare Ursache Unveränder-bare Ursache Intervention Veränderbare Ursache Symptom Intervention Veränderbare Ursache Intervention Veränderbare Ursache Symptom Veränderbare Ursache Intervention Veränderbare Ursache Intervention Unveränder-bare Ursache Intervention

Gestaltungshinweise

Psychotherapieforschung und das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten Gebiete der Psychotherapieforschung nach Shaipiro Phase I: Wirksamkeit von Psychotherapie (Eysenck, 1952; Grawe, 1990) Phase II: Differenzierte Einschätzung der Wirksamkeit (Paul, 1967) Phase III: Prozessforschung; Wie und warum wirkt PT (Orlinsky & Howard, 1975;??) Phase IV: Praxisforschung (Linden, 1987); QS

Beschreibung der Therapeuten männliche Verhaltenstherapeuten Setting: überwiegend ambulant; Bremen Alter: 39 und 44 Jahre Berufserfahrung: 3 und 4 Jahre

Beschreibung der Diagnostiker und Urteiler eine weibliche und ein männlicher Diagnostiker (25 und 24 Jahre) im Projekt beide im 8. Semester Psychologie, Tübingen Urteiler 30 Studenten/Innen (Altersdurchschnitt: ca. 24 Jahre) im Vordiplom-Studiengang Psychologie; Tübingen Durchschnittliche Dauer der Zuordnung: 1h15min

Graphiken in der Literatur: Bartling

Graphiken in der Literatur: Gräsel & Mandl

Beispiel einer Graphik-Zuordnung