Kürzliche Epidemien, die auf eine Veränderung des Klimas zurück geführt werden Diaz JH, J of Travel Medicine 2006

Deutlicher Rückgang der Malaria weltweit

Schnelltests revolutionieren Diagnose Malaria weltweit TherapieBeginn nur bei erhärterter Diagnose Reduktion der gegen Malaria verschriebenen Medikamente um 75%

Artemisinpräparate stehen im Vordergrung für die Behandlung einer Malaria, unabhängig des Typus Artesunat gegenüber Chinin bei schwerer Malaria falciparum deutlich überlegen (Reduktion der Mortalität um 23%; Dondorp A et al., Lancet 2005) P. vivax: resistent gegenüber Chloroquin, empfindlich gegenüber Artesunat

Malariaprävention: Nichts Neues Expositionsprophylaxe Antimückensprays Moskitonetze Malariaprophylaxe in Stark bis mässig verseuchten Gebieten Reservemedikation in schwach verseuchten Gebieten

Blaise G and D’Acrémont V. SchweizMedForum 2011

Fallvignette 50-jähriger Mann Nicht-produktiver Husten seit 3 Monaten Keine weiteren Beschwerden Arbeitshypothese? Empfehlung?

Fallvignette 50-jähriger Mann 50-jähriger Mann Nicht-produktiver Husten seit 3 Monaten Keine weiteren Beschwerden Arbeitshypothese? Empfehlung? 50-jähriger Mann Nicht-produktiver Husten seit 3 Monaten Anstrengungs-atemnot Gewichtsverlust Arbeitshypothese? Empfehlung?

Fallvignette 50-jähriger Mann Nicht-produktiver Husten seit 3 Monaten Anstrengungs-atemnot Gewichtsverlust Arbeitshypothese? Empfehlung? B-Symptomatik: Gewichtsverlust Nachtschweiss Fieber DD: Neoplasie, Infektion Anamnese: Nikotin Reisen (Thailand…) Sexualanamnese Weiterabklärung

Fallvignette 50-jähriger Mann 50-jähriger Mann 50-jähriger Mann Nicht-produktiver Husten seit 3 Monaten Keine weiteren Beschwerden Arbeitshypothese? Empfehlung? 50-jähriger Mann Nicht-produktiver Husten seit 3 Monaten Anstrengungs-atemnot Gewichtsverlust Arbeitshypothese? Empfehlung? 50-jähriger Mann Produktiver Husten seit 3 Monaten Aus Äthiopien Arbeitshypothese? Empfehlung?

Fallvignette Emigranten nehmen «ihre» Krankheiten mit! Arbeitshypothese: TBC 2) TBC 3) TBC

Daily business: Situation A 28-jährige Frau aus Kenya Seit 3 Tagen in CH Was wird gemacht in Bezug auf TB? Nun als Einstieg aber direkt zum daily business: ich habe hier zwei Situationen: Was wird gemacht in Bezug auf Tbc? Nun wird noch bekannt, dass die Pat. Einen Mantoux von 15mm hat. Welche Fragen stellen sich? - Was sind nächste Schritte für Patientin: Isolation, weitere Diagnostik, Therapie? - Was bedeutet dies für Umfeld: für Euch selbst, für Kontaktpersonen? Keine Symptome, aber in Patientenkarte aus Kenya ist positiver Mantoux-Test dokumentiert

Daily business: Situation B 28-jährige Frau aus Nigeria Seit 3 Tagen in CH Was wird gemacht in Bezug auf TB? Was wird gemacht in Bezug auf Tbc? Zum Schluss werde ich wieder auf diese beiden Beispiele zurück kommen und im Prinzip sollte es nach diesem Vortrag möglich sein zu beiden Situationen ein Konzept zu haben. Nun wird noch bekannt, dass die Pat. Einen Mantoux von 15mm hat. Welche Fragen stellen sich? - Was sind nächste Schritte für Patientin: Isolation, weitere Diagnostik, Therapie? - Was bedeutet dies für Umfeld: für Euch selbst, für Kontaktpersonen? Husten, Auswurf und Nachtschweiss seit 2 Monaten

In den nächsten 30 Min: Screening in CH: wen, wie ? Womit haben wir es eigentlich bei TB zu tun? Wie gross ist die Gefahr einer Ansteckung? Wie diagnostiziert, wie therapiert man TB? Wie schütze ich mich vor TB? Bedeutung von HIV und TB? Ich werde also in den nächsten 30 min über folgende Themen sprechen:

Screening in CH Screenen ist nur sinnvoll bei Leuten mit erhöhtem Risiko an TB zu erkranken. Somit stellt sich die Frage, wer erhöhtes Risiko hat.

Wer hat heutzutage in CH noch TB? Vor 100 Jahren in CH: 200 Fällen/100‘000 Einwohner Heute in CH: 3,6 Fälle/100‘000 Asylsuchende in CH: 14.4 Fälle pro 100‘000 Von allen TB-Fällen in CH: nur 36% Schweizer Davon tritt die Hälfte bei über 65J. auf TB bei älteren SchweizerInnen + Asylsuchenden

Welche Länder sind am stärksten betroffen? Länder der Subsahara aber auch ehem. Sowjetrepubliken und Südostasien: Hunger, schlechte hygienische Bedingungen, HIV --- Krankheit der Armen. Hochinzidenzländer sind Länder mit mehr als 50 Neurerkrankungen pro 100000 Einwohner Ganz wichtig: TB, HIV und Malaria sind die Big 3 an welchen weltweit die meisten Menschen sterben. WHO, report 2009

Screening, wie? Fragebogen Kein Mantoux Kein Röntgenbild mehr BAG-Bulletin 1/2006

Was ist Tuberkulose? …‚schlaff, fiebrig und innerlich wurmstichig‘… Th. Mann, Zauberberg 1924 Im 19. Jh. War dies das Gesicht von Tb: Schwindsucht. Das einzige was man tun konnte war – wie im Zauberberg schön beschrieben – Liegekur, hochkalorisch Essen und wenn‘s ganz hoch kam wurde man operiert, was auch nichts nützte. Streptomycin wurde erstmals 1943 eingesetzt.

‚Schwindsucht‘ - ,weisse Pest‘ 1839 Begriff ‚Tuberkulose‘ (ZH): von: Tuberkel, Granulom 1882 enteckt Rober Koch: Koch‘scher Bazillus Bakterielle Infektionskrankheit, welche v.a. Lunge betrifft Begriff Tb wurde von Schönlein in ZH geprägt. 1905 Nobelpreis

Unter dem Mikroskop Mycobacterium tuberculosis: Säurefestes Stäbchen Anzüchtbar, langsam wachsend

Wie entwickelt sich eine TB? Aktiv Ansteckung passiert über Tröpfchen und zwar kann eine Ansteckung praktisch nur von Personen mit einer Lungentuberkulose ausgehen. Nur in 30% kommt es zu einer Ansteckung. Diese verläuft zu Beginn meist ohne Symptome, kann dann entweder in einen TB-Ausbruch übergehen oder bleibt latent (d.h. schlummernd im Organ). Wird dann erst reaktiviert, wenn sich die Immunabwehr verschlechtert. Latent

Wo spielt sich TB ab? Häufigst: Lungen-TB Zweithäufigst: Lymphknoten-TB Grundsätzlich kann aber jedes Organ betroffen sein Sehr schwere und oft tödlich verlaufende Form ist die generalisierte Tuberkulose, sog. Miliar-TB

Wo spielt sich Tb ab? Lymphknoten-Tb Lungen-Tb

Symptome – je nach Organbefall Generell: Nachtschweiss Fieber Gewichtsverlust (‚Schwindsucht‘) Organspezifisch (z.B.): Husten, Auswurf Lymphknotenschwellung

Wichtig! Unterscheidung zwischen aktiver und latenter TB. = Krank Patient hat Symptome: Fieber Gewichtsverlust Meist Husten/ Auswurf Latent Keine Symptome, hatte aber einmal Kontakt mit TB = Krank

Ansteckung Nur aktive TB mit Anschluss an Atemwege ist ansteckend d.h.: offene TB Ansteckungsrisiko hängt ab von: Bakterienkonzentration in Umgebungsluft Sputum-Direktnachweis positiv oder nicht (Sputum = Auswurf) Ansteckung im Freien gilt als sehr unwahrscheinlich Intensität und Dauer der Exposition Faustregel: >8h Gesundheitszustand der exponierten Person (Immunschwäche?) Also nicht latente Tb und auch nicht Tb anderer Organe wie z.B. Knochen…

Wie diagnostiziert, wie therapiert man Tuberkulose? Liegen, Essen, Chirurgie

Wie kommt man zur Diagnose einer aktiven TB? Begründeter Verdacht Körperl. Untersuch Röntgenbild ggf. Computertomogramm Sputum-Gewinnung (3x), ev. Lungenspiegelung zur Materialgewinnung Sputum-Untersuch: im Mikroskop, Anzucht (Kultur) und mittels Molekulardiagnostik (PCR)

… und der Mantoux? Mantoux (>10mm) sagt nur, ob Immunsystem irgendwann Kontakt mit Mycobacterium Keine Unterscheidung möglich: ob aktive oder latente ob BCG-Impfung od. wirklicher Kontakt

… und der Lymphozytenstim.-Test? Sagt, wie Mantoux ob Immunsystem irgendwann Kontakt mit Mycobacterium Vorteil: Gibt nicht an bei stattgehabter BCG-Impfung aber: ebenfalls keine Unterscheidung zw. aktiver/latenter TB möglich T-spot TB oder Quantiferon

Therapie Aktiv 2 Mt: 4er-Kombination 4 Mt: 2er-Kombination (in der Regel) Latent 9 Mt: Isoniazid als Monosubstanz Ziel: Heilung der TB* Vermeidung von weiterer Ansteckung Ziel: Verhindert in 90% eine aktive TB Vermeidung weiterer Ansteckung: man geht davon aus, dass ein Pat. Mit offener TB im Verlauf eines Jahres 10-15 weitere Personen anstecken kann. * Vorantibiotika-Ära: bis zu 50% †

Resistenzen Inkonsequente Medikamenteneinnahme birgt Gefahr der Resistenzentwicklung d.h. Chance auf Heilung nimmt drastisch ab! Deshalb kommt der kontrollierten Abgabe (DOT) eine grosse Bedeutung zu In CH resistente TB (MDR) <1%

Wie kann ich mich schützen? BCG-Impfung wird in der CH nicht mehr gemacht Bei Patient mit latenter TB keine spez. Massnahme Patienten mit aktiver offener TB (welche vom Spezialisten als noch ansteckend beurteilt werden) sind zu isolierern und es gilt Hygienemassnahmen zu befolgen (Mundschutz, Handschuhe, Überschürze) Im Falle einer relevanten Exposition ohne entsprechenden Schutz weitere Abklärungen Algorithmus Lungenliga

Bei wem Umgebungsuntersuch – was heisst relevante Exposition? Pers. mit engem Kontakt (Familienmitglieder) Pers. in regelm. selben Räumen wie Pat. Pers. die kumuliert >8h Kontakt mit Pat. Hatten, sofern DP positiv (ansonsten >40h) Pers. die whd. kurzer Zeit ganz intensiv Kontakt hatten z.B. Pflege/Arzt bei Notfallintervention Also nicht latente Tb und auch nicht Tb anderer Organe wie z.B. Knochen…

Algorithmus Lungenliga Relevanter Exposition mit bestätigtem TB-Fall

Daily business: Situation A 28-jährige Frau aus Kenya Seit 3 Tagen in CH Keine Symptome, aber dokumentierter positiver Mantoux-Test Was wird gemacht in Bezug auf Tbc? Nun wird noch bekannt, dass die Pat. Einen Mantoux von 15mm hat. Welche Fragen stellen sich? - Was sind nächste Schritte für Patientin: Isolation, weitere Diagnostik, Therapie? - Was bedeutet dies für Umfeld: für Euch selbst, für Kontaktpersonen? Latente TB

Daily business: Situation B 28-jährige Frau aus Nigeria Seit 3 Tagen in CH Husten, Auswurf und Nachtschweiss seit 2 Monaten Was wird gemacht in Bezug auf Tbc? Nun wird noch bekannt, dass die Pat. Einen Mantoux von 15mm hat. Welche Fragen stellen sich? - Was sind nächste Schritte für Patientin: Isolation, weitere Diagnostik, Therapie? - Was bedeutet dies für Umfeld: für Euch selbst, für Kontaktpersonen? Aktive und offene TB