Bewegungstherapie bei Diabetes Therapieprogramme und „Evidenzbasierte Medizin“ Daniel König Abteilung Rehabilitative und Präventive Sportmedizin, Freiburg

Therapieprogramme und Evidenzbasierte Medizin Hierarchie der Empfehlungen Hierarchie der Evidenzstufen I a    Evidenz aufgrund von Meta-Analysen randomisierter kontrollierter Studien I b    Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten kontrollierten (Multicenter) Studie IIa    Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisierung IIb    Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten quasi- experimentellen Studie (z.B Fall-Kontroll-, Kohortenstudie) III    Evidenz aufgrund nicht-experimenteller deskriptiver Studien oder kontrollierten Studien mit methodischen Schwächen IV    Evidenz aufgrund von Berichten, Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen bzw. Erfahrung anerkannter Autoritäten A B C D  

Lebensstilintervention Kalorien- zufuhr Aktivitäts- niveau

Diabetesprävalenz in Abhängigkeit des BMI

Adipositas in USA 1991 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Adipositas in USA 1992 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Adipositas in USA 1993 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Adipositas in USA 1994 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Adipositas in USA 1995 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Adipositas in USA 1996 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Adipositas in USA 1997 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Adipositas in USA 1998 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Adipositas in USA 1999 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Adipositas in USA 2000 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Adipositas in USA 2001 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Diabetesprävalenz in USA 1994

Diabetesprävalenz in USA 1998

Diabetesprävalenz in USA 1999

Diabetesprävalenz in USA 2000

Diabetesprävalenz in USA 2002

Diabetesprävalenz in USA 2003

Diabetesprävalenz in Deutschland Thefeld W: Gesundheitswesen 61 S85-S89, 1999

Das metabolische Syndrom Prävalenz in Deutschland: ca. 20-25 % der Erwachsenen Entwicklung Industrienationen: 1960 8 Mio; 1985 100 Mio 2010 200 Mio Risikofaktor Grenzwert I. Abdominelle Adipositas (Bauchumfang) Männer >102 cm Frauen > 88cm II. Triglyceride > 150 mg/dl III. HDL-Cholesterin Männer < 40 mg/dl Frauen < 50 mg/dl IV.Blutdruck > 130/85 mmHg V. Nüchternglukose im Plasma > 100 mg/dl

Kardiovaskuläre Mortalität Mortalität bei metabolischem Syndrom KHK-Mortalität Kardiovaskuläre Mortalität Gesamtmortalität 20 20 20 15 15 15 RR (95% CI), 3.77 (1.74-8.17) RR (95% CI), 3.55 (1.96-6.43) RR (95% CI), 2.43 (1.64-3.61) Kummulatives Risiko % 10 10 10 5 5 5 These are the curves for men with vs without the metabolic syndrome based on factor analysis (men in the highest quarter of the distribution of the metabolic syndrome factor were considered to have the metabolic syndrome). The unadjusted Kaplan-Meier hazard curve for the metabolic syndrome factor dichotomized according to the upper quartile are shown in the figure. The curves were constructed to show the relative risk of men with and without metabolic syndrome to die of any cause, CVD, or CHD after adjustment for factors such as age. Shown in the figure above, in Cox proportional hazards regression analyses after adjustment for age, year of examination, and the 3 other factors, men with loadings on the metabolic syndrome factor in the highest quarter had an increased mortality from CHD (RR, 3.61 [95% CI, 1.65-7.90]), CVD (RR, 3.18 [95% CI, 1.73-5.81]), and all causes (RR, 2.25 [95% CI, 1.51-3.35]). Mean follow up (range) for survivors was 11.6 (9.1-13.7) years. Cardiovascular disease and all-cause mortality are increased in men with the metabolic syndrome, even in the absence of baseline CVD and diabetes. Early identification, treatment, and prevention of the metabolic syndrome are important to recognize. Lakka H-M, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002;288:2709-2716. 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 Follow-up Follow-up Follow-up Metabolisches Syndrom: Ja Nein Lakka H-M, et al. JAMA. 2002;288:2709-2716.

Therapieprogramme und Diabetes mellitus II Therapeutische Lebens- stil-Intervention + Sulliwan, PW, Diabetes Care 28:1599-1603, 2005

Ernährung und Übergewicht

Anteil der Bevölkerung ohne sportliche Betätigung http://www.rki.de/GBE/BEITRAG/AKTIVIT.PDF

Anteil der männl. Bevölkerung, der die derzeitige Empfehlung zur körperlichen Aktivität erreicht http://www.rki.de/GBE/BEITRAG/AKTIVIT.PDF

Therapieprogramme und Prävention des Diabetes mellitus II Knowler, WC. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403.

Therapieprogramme und Diabetes mellitus II Fragestellungen - Bedeutung körperlicher Aktivität für: 1. Kardiorespiratorische Fitness 2. Diabetische Stoffwechsellage 3. Metabolische Risikokonstellation - Form und Dosierung körperlicher Aktivität: 1. Aerobes Ausdauertraining 2. Krafttraining - Evidenzgrad ?

Therapieprogramme und kardiorespiratorische Fitness A Meta-Analyse: - Einfluss von strukturiertem Ausdauertraining auf die kardiorespiratorische Fitness bei Pat. mit DM II. - 9 RCT’s: n=266, 55.7 Jahre - 20 Wochen; 3.5 Einheiten/Woche; ca. 50 min/Einheit; - Intensität: 50-75 % VO2max VO2max A VO2max Aber: Ausgangs-VO2 22.4 ml/kg/min Boule N.G. Diabetologia, 46: 1071-1081, 2003

Glukosestoffwechsel - Interventionsziel Muskulatur 12 Wochen Training Heath, GW, J Appl Physiol, 1983 55, 628-34

Sport und Typ-II-Diabetes Akuter vs chronischer Einfluß von Sport auf BZ-Spiegel Trainingseffekt Bourghouts, LB, Int J Sports Med, 21, 2000, 1-12

Glukosestoffwechsel - Interventionsziel Fettgewebe Normal Adipositas (subkutan) Adipositas (viszeral) Typ 2 Diabetes

Y Der entdifferenzierte, vergrößerte viszerale Adipozyt zirkulierende fettsäurereiche Lipoproteine Triglyceride/VLDL-C Y LPL-Rezeptor „Dysfunktioneller viszeraler Adipozyt“ IL-6 => CRP TNF-a PAI-1 Adiponectin Insulinsensitivität Entzündungslage Hyperkoagulabilität ß-3 Adrenorezeptor KHK-Risiko Freie Fettsäuren Insulinsensitivität Endothelfunktion

Therapieprogramme und diabetische Stoffwechsellage Meta-Analyse von 14 Studien: - Einfluss von strukturiertem Training (Ausdauer n=12; Kraft n=2) auf die diabetische Stoffwechsellage bei Pat. mit DM II (Jadad-Score 1.6). - n=300, ca. 55 Jahre - ca. 16 Wochen; 3.4 Einheiten/Woche; 45 min/Einheit; - Intensität: Moderat HbA1c A HbA1c 0.66 (9.1 %) 8.31 % => 7.65 % Boule NG. JAMA, 286: 1218-1227, 2000

Therapieprogramme und diabetische Stoffwechsellage Eigene Zusammenfassung von 6 RCT-Studien: - Einfluss von strukturiertem Kraftausdauertraining auf die diabetische Stoffwechsellage bei Pat. mit DM II - 14 Wochen; 3.5 Einheiten/Woche; 5 Einheiten Oberkörper; 6 Einheiten untere Extremität - Intensität: Moderat (45-75% der Maximalkraft) HbA1c A -0.83 %

Therapieprogramme und metabolische Stoffwechsellage BMI 29.9 Glc 155 mg/dl TG 283 mg/dl RRdia 86 mmHg p < 0.01 BMI 26.8 Glc 135 mg/dl TG 177 mg/dl RRdia 83 mmHg = unfit = fit Metabolisches Risiko Wei, M., Ann Int Med, 132, 8, 2000

Metabolisches Syndrom und KHK-Prävalenz A Einfluss körperlicher Aktivitätsprogramme auf metabolische RF (RR, TG) ist bei Pat. mit DM II bzw. metabolischem Syndrom deutlich gesteigert Carrol, S. Sports. Med 23, 2004 A (RR, TG) Alexander CM, Diabetes, Vol. 52, May 2003

Therapieprogramme und diabetische Stoffwechsellage Meta-Analyse: - Einfluss von strukturiertem Ausdauertraining auf die kardiorespiratorische Fitness bei Pat. mit DM II. - 9 RCT’s: n=266, 55.7 Jahre - 20 Wochen; 3.5 Einheiten/Woche; ca. 50 min/Einheit; - Intensität: 50-75 % VO2max HbA1c Intensität Umfang A Boule N.G. Diabetologia, 46: 1071-1081, 2003

Therapieprogramme und BMI-Reduktion bei DM II Meta-Analyse: - Einfluss von strukturiertem Training (Ausdauer n=12; Kraft n=2) auf die diabetische Stoffwechsellage bei Pat. mit DM II (Jadad-Score 1.6). - n=300, ca. 55 Jahre - ca. 16 Wochen; 3.4 Einheiten/Woche; ca. 45 min/Einheit; - Intensität: Moderat BMI ns Boule NG. JAMA, 286: 1218-1227, 2000

Therapieprogramme und Gewichtsreduktion RCT: 4 Gruppen: Kontrollgruppe (n=8; - 0.6 kg) DWL (Diet-induced weight loss; n=14; -7.4kg) EWL (Exercise-induced weight loss; n=16; -7.5 kg) EWW (Exercise without weight loss; n=14; -0.5 kg) Subkutanes Fett Viszerales Fett Ross, R. Ann Intern Med. 2000 Jul 18;133(2):92-103.

Therapieprogramme, Gewichtsreduktion und Stoffwechsellage RCT: 4 Gruppen: Kontrollgruppe (n=8; - 0.6 kg) DWL (Diet-induced weight loss; n=14; -7.4kg) EWL (Exercise-induced weight loss; n=16; -7.5 kg) EWW (Exercise without weight loss; n=14; -0.5 kg)

Diät vs körperliche Aktivtät vs Kombination auf den Gewichtsverlauf Gewichtsverlust (kg) (Metaanalyse: Miller WC et al.: Int J. Obesity 21, 941-947 (1997)

Therapieprogramme, Diabetes mellitus II und EBM Empfehlungen der ADA Ausdauertraining Diabetische Stoffwechsellage + 150min/Woche moderater (40-60 % VO2max) oder 90 min/Woche intensiver (> 60 % VO2max) Ausdauersport Mind. 3 unterschiedliche Tage/Woche; max. 2 Tage Pause A KHK-Prävention + Mehr als > 4 h /Woche moderater-intensiver Ausdaueraktivität waren mit einer deutlichen Absenkung des KHK-Risikos ass. B Gewichtsreduktion + Mind. 7 h /Woche moderater-intensiver Ausdaueraktivität sind zur Aufrechterhaltung des Gewichts nach deutlicher Gewichtsreduktion (> 10 kg) notwendig B Sigal, RJ. Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2518-39.

+ Krafttraining Kraft- vs Ausdauertraining Therapieprogramme, Diabetes mellitus II und EBM Empfehlungen der ADA Krafttraining Diabetische Stoffwechsellage 3 x/Woche Krafttraining Alle großen Muskelgruppen 3 Durchgänge mit jeweils 8-10 Wiederholungen mit 70-80 % Maximalkraft Bei Fehlen von Kontraindikationen sollte Ausdauertraining immer mit Krafttraining kombiniert werden A + Kraft- vs Ausdauertraining Keine Evidenz Sigal, RJ. Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2518-39.

Aktivitätsintervention bei Übergewicht, metabolischem Syndrom, Dyslipoproteinämie und KHK 7 kcal/kg/Tag (70 kg: ~3000 kcal/w) 45 MET/Woche Gewichtsstabilisierung nach Gewichtsreduktion 60-90 Minuten/Tag „mittlere“ Intensität 4 kcal/kg/Tag (70 kg: ~2000-2500 kcal/w) 30 MET/Woche Gewichtsreduktion 60 Minuten/Tag Sport mit „mittlerer“ Intensität 30 Minuten täglich Sport mit „mittlerer“ Intensität (Mehrere kurze Einheiten: mind. 10 min) 2 kcal/kg/Tag (70 kg:~1000-1500 kcal/w) 15 MET/Woche Risikoreduktion chron. Erkr.