2.9.15 CBF Hygienebeauftragte Pflegekräfte Masern 2.9.15 CBF Hygienebeauftragte Pflegekräfte

Masern Erreger Infektionsweg Inkubationszeit/Ansteckungsfähigkeit Klinisches Bild und Diagnostik Komplikationen Weltweite Perspektive und Wahrnehmung der Masern (in Europa?) Prävention gegen Masern Zusammenfassung

1. Der Erreger Virus Gehört zu Paramyxoviren Sehr empfindlich gegenüber äußeren Einflüssen( Temperaturen, UV-Strahlen, Desinfektionsmittel) Das natürliche Reservoir ist der infizierte und akut erkrankte Mensch. Das Virus besteht, solange eine ausreichende Zahl an empfänglichen Individuen vorhanden ist.

2. Infektionsweg Eine der ansteckendsten Krankheiten Kontagionsindex nahe 100% Kurze Exposition genügt Löst bei ungeschützten > 95% klinische Symptome aus = sehr hoher Manifestationsindex Durch Tröpfcheninfektion Sprechen, Husten, Niesen Durch Kontakt mit infektiösen Sekreten aus Nase oder Rachen

3. Inkubationszeit 8 – 10 Tage bis zum Beginn des Katarrhalischen Stadiums (Schleimhäute sind betroffen) 14 Tage bis zum Ausbruch des Exanthems

3. Ansteckungsfähigkeit 3-5 Tage vor Auftreten des Exanthems Bis zu 4 Tage nach Auftreten des Exanthems

4. Klinische Symptomatik Systemische Erkrankung in zwei Phasen A. ca. 10 Tage nach Ansteckung Zunächst Fiebern Konjunktivites, Schnupfen Husten Koplikflecken (Kalkspritzartig) B. ca. 14 Tage nach Ansteckung Makulopapulöse Masernexanthem Beginnt hinter den Ohren und bleibt 4-7 Tage bestehen

4. Klinisches Bild U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

4. Klinisches Bild U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

4. Klinisches Bild U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

4. Klinisches Bild U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

4. Klinische Symptomatik/Immunschwäche Durch die Maserninfektion bedingt entsteht eine Transitorische Immunschwäche (T-Zellen Supression) 6 Wochen Dauer Erhöhte Empfänglichkeit für bakterielle Superinfektionen

4. Klinische Symptomatik/Komplikationen Erhöhte Empfänglichkeit für bakterielle Superinfektionen Otitis media, Bronchitis, Pneumonie Bei 0,1% der Fälle postinfektiöse Enzephalitis Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) Seltene Spätkomplikation (4-11 pro 105) 6-8 Jahre nach Infektion Verläuft stets infaust

5. Komplikationen : Kasuistik 7 Jahre alter Junge Familie aus ehemaligem Jugoslawien Impfstatus unklar Mitte Januar 2015 an Masern erkrankt Vorstellung Rettungsstelle der Kinderklinik, CVK im Februar 2015 hohes Fieber seitendifferentes Atemgeräusch (re < li) CrP 317 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

5. Komplikationen : Kasuistik U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Mina et al, Science 2015

5. Komplikationen : Kasuistik Therapie: Thoraxdrainage und iv antibiotische Behandlung über 3 Wochen, dann 3 Wochen orale antibiotische Behandlung U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Wer erkrankt? 3100 Masernpatienten in Berlin von Januar 2000 bis Dezember 2010 Ungeimpfte 87 % 1 x geimpfte 7 % 2 x geimpfte 1 % Impfstatus unklar 4 % Siedler, Grüeber, Mankertz, Bundesgesundheitsblatt 2013 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Wo erfolgt die Ansteckung? 2433/ 3100 Masernpatienten in Berlin von Januar 2000 bis Dezember 2010 mit bekannter Infektionsquelle Kindergarten oder Schule (45%) Familie (27%) Freunde, Verwandschaft (6%) Masern sind zu 100% ansteckend und brechen in 100% der Ansteckungen aus! Siedler, Grüeber, Mankertz, Bundesgesundheitsblatt 2013 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Diagnostik Virusreplikation Klinik Immunologie Positiv 4 Tage post Exanthem RT-PCR Virusreplikation Klinik Immunologie IgM In 30% der Fälle in den ersten drei Tagen des Exanthems bleibt das IgM negativ. RT-PCR kurz nach Exanthembeginn positiv. Die WHO fordert als Kriterium für eine gute Surveillance in allen Ländern der europäischen WHO- Region, dass 80% der gemeldeten Masernfälle durch einen adäquaten Laborbefund bestätigt werden. RT-PCR und IgM-Bestimmung (wenn überhaupt) nur bei Erkrankung The Lancet, Volume 379, Issue 9811, 2012, 153 - 164 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Falldefinition des Robert Koch Institut 1. Fieber 2. Generalisierter makulo-papulöser Hautausschlag 3. ...und ein Symptom der drei folgenden Husten Schnupfen Bindehautentzündung U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Weltweite Bedeutung und... I Ebola: > 14 000 Tote (2014 – 2015) (1 – 2 Tote/ Stunde) II Masern: > 150 000 Tote/ Jahr (durchgängig) (> 20 Tote/ Stunde) III Tuberkulose: > 1 000 000 Tote/ Jahr (durchgängig) (> 150 Tote/ Stunde) Tuberkulose in 2013 > 1,3 Mio Tote U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

...europäische Wahrnehmung „Gefahren gibt es vielleicht für kleine Kinder, aber nicht für größere Kinder.“ „Gefährlich sind die Masern ja vor allem in Afrika, aber so sehr nicht bei uns.“ „Es gibt durchaus kluge Menschen, die ihre guten Gründe haben, sich nicht gegen Masern impfen zu lassen und auch ihre Kinder nicht impfen zu lassen.“ „Der Aufruf, sich nun auch im Erwachsenenalter gegen Masern impfen zu lassen ist Panikmache.“ „Letztlich werden die Gefahren durch Masern übertrieben.“ Eine Deutschlehrerin der Sophie- Scholl – Schule in Schöneberg 1. Akute Enzephalitis um den Zeitpunkt des Exnthems herum (20% Tödlich 30% behindert) IgG negativ (Häufigkeit: 1:500 – 1:1000) 2. Postakute Enzephalitis (Wochen nach Maseren – 5 % tödlich) IgG im L negativ, Molekulares Mimikry (Häufigkeit 1:10 000) 3. Enschlusskörperenzephalitis (bis zu 1 Jahr nach Masern) immer tödlich, Viruspersistenz im ZNS (tritt sehr selten bei (primärer oder sekundärer T Zelldefizienz auf) 4. SSPE (IgG positiv) immer tödlich (Angaben zur Häufigkeit sehr unterschiedlich: 1:10 000 – 1:100 000; aber auch1:1700 – 1:3300 (Schönberger et al Plos One 2013) U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Ziel: > 95% Durchimpfung A Municipal vaccine coverage of first measles, mumps, and rubella (MMR) dose (1996 birth cohort at 1 January 1999). A Municipal vaccine coverage of first measles, mumps, and rubella (MMR) dose (1996 birth cohort at 1 January 1999). B Municipal incidence of reported measles cases among children <15 years old in The Netherlands, 1999–2000 Susan van den Hof et al. J Infect Dis. 2002;186:1483-1486

Impfkampagne gegen Masern (USA) 24. Impfkampagne gegen Masern und Reduktion der Masern- assozierten subakut sklerosie- renden Pan-Enzephalitis (SSPE) in den USA und in Deutschland Ähnlich drastisch ist der Abfall der registrierten Masernfälle in nur 5 Jahren durch Einführung eines attenuierten Lebend-Impfstoffes. Es kam im weiteren Verlauf lediglich zu zwei kleineren Epidemien um 1970 und 1972. Erst eine zweite Impfkampagne führte zu dem fast vollständigen Verschwinden der Masern. Interessanterweise konnte die Impfung auch die Zahl der Fälle mit subakuter sklerosie-render Pan-Enzephalitis (SSPE) senken, welche als eine gefürchtete Spätfolge der Masern gesehen wird. Diese Komplikation verschwand 15 Jahre nach der nahezu vollständigen Ausrottung der Masern ebenfalls. Masern 60 600 Impfstoff 50 SSPE 40 400 30 Registrierte Masern-Fälle pro 100.000 Einwohner 20 200 Registrierte SSPE-Fälle/100.000 Einwohner 10 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Da diese drei Krankheiten weltweit jedoch nicht ausgerottet sind, muss die Immunisierung der Bevölkerung weiterhin aufrecht gehalten werden, um ein Wiederauftreten zu verhindern.

7. Prävention Wirksamste Maßnahme Schutzimpfung gegen Masern I. d R. kombiniert mit Mumps/Röteln Bei Kindern Erste Impfung. : 11-14 Monate Zweite Impfung.: ca. 4 Wochen später Bei Erwachsenen Eine Impfung bei allen nach 1970 Geborene mit unklaren Impfstatus

7. Prävention Postexpositionsprophylaxe Möglichst innerhalb von drei Tagen nach Exposition. Krankheitsschwere wird beeinflusst. Isolation in Gesundheitseinrichtungen Bis zum fünften Tag nach Auftreten des Exanthems. Personal sollte geimpft sein

6. Prävention - aktive Immunisierung Ab welchem (frühesten) Alter Lebendimpfungen? “(…) Masernimpfung bei Aufnahme in eine Kindertagesstätte auch vor vollendeten 11 Lebensmonaten, jedoch nicht vor dem 9. Lebensmonat” “Im Rahmen eines Ausbruchsgeschehens ist (…) die MMR-Impfung (…) ab dem 9. Lebensmonat zu empfehlen. Säuglinge vor dem 9. Lebensmonat sind durch Impfungen der Kontaktpersonen in der Umgebung zu schützen. Für eine aktive Impfung von Säuglingen vor dem 9. Lebensmonat fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit.” (???) Bei Erstimpfung vor dem 11. Lebensmonat dann Zweitimpfung nach dem 2. Geburtstag zu Beginn des 2. Lebensjahres. Es gibt eine gute Dantelage, dass HIV infizierte unbehandelte HIV positive Säuglinge von HIV positiven Müttern Müttern von einer Impfung ab dem vollendenten 6. LM profitiren. Andere Situation: Leihtiter gegen Masern bei HIV positiven unbehandelten Müttern vermutlich geringer als in HIV negativer Situation Masernimfpung ist beim noch immungesunden HIV.Infizierten Kind, das ja noch kein AIDS hat, immer besser verträglcih als die Maernwildtypinfektion Masernimfpung braucht die T-zelluläre Immunität (> 15% altersentsprechender CD4 Zahlt) In der Immungesunden Situation besteht die Befürchtung, dass Impfung nch dem 6. LM vor dem 9. LM - Weniger wirksam ist, da Leihtiter der Mutter Wirksamkeit herabsetzt Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014

6. Prävention – FAQ - Praktisches Wann bin ich sicher immun? - (In > 97%) nach zwei Impfungen Wie lange hält der Schutz? – (Fast immer) lebenslang Pflege nur durch immunes (=2 x geimpftes) Personal zum eigenen Schutz zum Schutz des Patienten – „Kein Erwachsener mit unklarem Impfstatus nimmt einen ungeimpften Säugling auf den Arm“ Bei Erstimpfung vor dem 11. Lebensmonat dann Zweitimpfung nach dem 2. Geburtstag zu Beginn des 2. Lebensjahres. Es gibt eine gute Dantelage, dass HIV infizierte unbehandelte HIV positive Säuglinge von HIV positiven Müttern Müttern von einer Impfung ab dem vollendenten 6. LM profitiren. Andere Situation: Leihtiter gegen Masern bei HIV positiven unbehandelten Müttern vermutlich geringer als in HIV negativer Situation Masernimfpung ist beim noch immungesunden HIV.Infizierten Kind, das ja noch kein AIDS hat, immer besser verträglcih als die Maernwildtypinfektion Masernimfpung braucht die T-zelluläre Immunität (> 15% altersentsprechender CD4 Zahlt) In der Immungesunden Situation besteht die Befürchtung, dass Impfung nch dem 6. LM vor dem 9. LM - Weniger wirksam ist, da Leihtiter der Mutter Wirksamkeit herabsetzt

Zusammenfassung Falldefinition Masern = Fieber und Makulopapulöses Exanthem und Konjunktivitis oder Husten oder Schnupfen Masern sind tödlich (1-2 Kinder / 1000 Erkrankte) Masern sind auf der gesamten Welt tödlich, denn Masern verursachen eine über Jahre anhaltende relevante Schwächung der Körperabwehr – auch in Europa! Aktive Immunisierung ab dem 9. LM mit MMR Nachimpfung bei unklarem Impfstatus auch für Erwachsene! Pflegepersonal und ärztliches Personal MUSS geimpft sein! Zwei Impfungen schützen > 97% der Geimpften Das erreichbare Ziel: Masernimpfung wird Dank Elimination der Masern überflüssig – keine vermeidbaren Todesfälle mehr durch Masern! Vor dem Hintergrund der erlebten Gefahren durch Masern ist mir die Zurückhaltung gegenüber der Masernimpfung schwer verständlich. Mir scheint es als ob die Komplikationen der Impfung zu hoch und die Komplikationen der Erkrankung an Wildtypmasern schlicht genau falsch herum eingeschätzt werden. Villeicht da man lange nur noch geimpft hat und die Masern gar nicht kannte?

Email: alexander.gratopp@charite.de Links www.rki.de www.rki.de/falldefinitionen https://www.berlin.de/lageso/gesundheit/gesundheitsschutz/infektionsepidemiologie-infektionsschutz/ http://service.berlin.de/gesundheitsaemter/ Fragen? Email: alexander.gratopp@charite.de