Depression und Ängste erkennen, verstehen und behandeln Josef Marksteiner Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie LKH Klagenfurt E-Mail: josef.marksteiner@kabeg.ac.at

Berühmte Persönlichkeiten mit einer Depression

„Der Schmerz der Seele ist schlimmer als der Schmerz des Körpers.” Affektive Störungen „Der Schmerz der Seele ist schlimmer als der Schmerz des Körpers.” Publius Syrius, 42 n. Chr.

Ist die Angst: Eine normale Stressreaktion Eine primäre Angststörung Ein Begleitphänomen einer anderen psychischen Erkrankung Sekundär bei einer somatischen Erkrankung Pharmakologisch-toxisch bedingt

Angst versus pathologische Angst Angst ohne reale Bedrohung; Angst mit hauptsächlich körperlichen Symptomen; Ausgeprägte Erwartungsangst («Angst vor der Angst»); Vermeidungsverhalten; Angst, die lähmt und die Bewältigung der Bedrohung verhindert; Persistenz der Angst nach Beseitigung der Bedrohung. Die Entscheidung, ob Angst Ausdruck einer Störung ist, kann schwierig sein. Eine scharfe Grenze zwischen normaler und krankhafter Angst existiert nicht. Eine Form mit Krankheitswert ist bei folgenden Charakteristika wahrscheinlich[2]:

Anspannung und Leistungs-Niveau Yerkes, R.M. & Dodson, J.D. (1908). The Relationship of Strength of Stimulus to Rapidity of Habit Formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology., 18, 459-482

Prävalenz depressiver Störungen nach Umfeld Katon, 1990 20% Patienten nach Myokardinfarkt Bönisch, 1993 40% Dialyse Patienten Derogatis, 1983 38% Onkologische Patienten Staab, 1993 42-56% Psychiatrische Klinik Schmeling, 1994 26% Medizinische Klinik Maier et al. 1996 12% Allgemeinmedizinische Praxis Schepank, 1987 4% Allgemeinbevölkerung

Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) 12- Monatsprävalenz nach Diagnose (40% sind komorbid!) DSM-IV Diagnosen 11 2.3 2.5 12.6 8.3 4.5 1.3 0.3 0.7 3.7 0.6 2.6 2 4 6 8 10 12 14 Somatoforme Panikstörungen GAE Phobien Depression Dysthymie Bipolare Eßstörungen Zwangsstörungen Alkohol Drogen Psychotische 2,6 Substanzstörungen 0,7 0,3 Affektive Störungen Angststörungen 11 Prävalenz (%)

Depression Gute Stimmung Freudvolle Aktivitäten Erfolgserlebnisse Bestätigung Aktiver Freundeskreis Positives Feedback Belastungen Ereignislosigkeit Misserfolge Isolation Rückzug Deprimierte Stimmung Depression

Depressivität und Depression Unterschiede und diagnostische Herausforderung Zur Krankheit wird „Depressivität“ dann, wenn bestimmte Merkmals-, Dauer- sowie Intensitätskriterien überschritten werden: Änderung zum vorherigen Zustand Persistenz (durchgängig, 2 Wochen) Anzahl und Art der Symptome Leiden, Einschränkungen Fehlen bestimmter Gründe (z.B. Reaktion auf Todesfall)

Depressionskriterien nach ICD-10 2 plus 2 über 2 Hauptsymptome ja nein 1 2 3 Depressive Stimmung Interesse-, Freudlosigkeit Antriebsstörung / Energieverlust / Müdigkeit Zusatzsymptome 4 5 6 7 8 9 Verlust von Selbstwertgefühl, Selbstvertrauen / übertriebene Schuldgefühle Todes-, Suizidgedanken Denk-, Konzentrationsstörungen / Entscheidungsunfähigkeit Psychomotorische Unruhe oder Gehemmtsein Schlafstörungen Appetit-, Gewichtsverlust A B

Vereinfachte Einteilungsgesichtspunkte von Affektiven (bzw Vereinfachte Einteilungsgesichtspunkte von Affektiven (bzw. Stimmungs-) Störungen in ICD-10 und DSM-IV Art und Anzahl Symptome Leicht (mit/ohne som. Ss) Mittel (mit/ohne som. Ss) Schwergradig (mit/ohne som. Ss) Vorhandensein anderer Syndrome Manie/Hypomanie: = Bipolare Störung oder Zyklothymie Psychotische Störung (z.B. Schizophrenie) = Schizoaffektive Störung, Depression NNB Kausaler körperlicher oder Substanzfaktor = Substanz- oder körperlich bedingte Depression Verlauf (DD erfordert longitudinale Betrachtung) Einzelepisode (=erste + einzige) Rezidivierende (mind, eine mit Remission) Dysthymie (leichtere, weniger Ss, aber über mind. 2 Jahre hinweg)

Unterschwellige (Minor) Depression) MittelschwereDepression Einteilungen, Kategorien, Überlappungen Angststörung Komorbidität Unterschwellige (Minor) Depression) Leichte Depression MittelschwereDepression Schwere Depression Dysthymie Chronizität Somatisierungsstörung Schweregrad

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Körperliche Symptome bei depressiven Störungen Kopfschmerzen, Schwindel Rückenschmerzen v. a. bei Frauen Atembeschwerden u. a. Engegefühl Herzbeschwerden u. a. Herzrasen Unterleibsbeschwerden u. a. Zyklusstörungen, Schmerzen Magen-Darm- Beschwerden u. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen

Typischer Verlauf bei ca. 40% aller Depressionen ohne Therapie Gesund - euthym Durchschnitt Phasendauer: 3 Monate Bei Therapie verkürzt auf 6 Wochen Beginn: 46% schleichend, 21% abrupt Komplette restituo: bei 76% Krank-depressiv Zeit über 5 Monate

Ursachen

Vulnerabilitäts-Stress-Modell Belastung/ Stress Kritischer Grenzwert Belastung/ Stress Belastung/ Stress für Depression Verletzlichkeit für Depression Verletzlichkeit Person A Person B Person C

Vulnerabilität – Stress - Modell Soziales Netz + Symptome Vulnerabilität/ Verletzlichkeit Belastungen/ (Stress) Frühwarn- signale vulnerare = verwunden (Latein) Vulnerability = Verletzbarkeit, Verwundbarkeit (Englisch) Vulnerabilität = Verletzlichkeit, Verwundbarkeit (Deutsch)  Joseph Zubin & Bonnie Spring: Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology 86, 103-126, 1977 Bewältigungs- Möglichkeiten

Die neurobiologische Perspektive - Ätiologie der Depression aus psychopharmakologischer Sicht Persönlichkeitsfaktoren: Introversion, Angstneigung Genetische Disposition Imbalance der Transmittersysteme Belastende oder traumatische Erfahrungen Verlusterlebnisse Erlernte Hilflosigkeit Aktuelle psychosoziale Belastungen Noradrenalin Serotonin gesund _______________________________________________________________ depressiv Physikalische Einwirkungen (z.B. Lichtentzug) Depressive Symptomatik emotional / kognitiv / somatisch

Modell der erlernten Hilflosigkeit (Seligman)

BSP: die Stresskomponente: Systematisierung der Stressoren hoch Alltags-widrig-keiten Chro-nische Stressoren Kritische Lebensereignisse/ Traumatische Ereignisse Negative Valenz gering Minuten Monate Jahre Erforderliche Readaptionszeit

Therapie

Patienten informieren Therapie depressiver Störungen Allgemeines Vorgehen zur Sicherung der Compliance Patienten informieren Patienten motivieren Krankheitsbild Therapeutische Möglichkeiten Therapiedauer Mögliche Nebenwirkungen Häufiger Kontakt Persönliche Gespräche Kontrolle Suizidalität ansprechen

Therapie der Depression Medikamentöse Therapie Denkmuster Auslöser suchen Persönlichkeit Gruppentherapie Psychologische/ Psychotherapeutische Behandlung Soziotherapie Depression Selbstsicherheitstraining Aktivitäten Genusstraining Lebensumstände Milieutherapie

Auswahl der Therapie der Depression Wenn die Bedingungen für eine Depression derart komplex sind, welche Strategie ist am vielversprechendsten? Pharmakologische Therapie Andere somatische Therapien (Schlafentzug etc.) Psychologische Therapien Eher operante (Verstärker-Verlust) Eher kognitive (CBT) Interpersonale Therapie Andere psychodynamische/psychoanalytische Spezielle Überlegungen (Akuttherapie vs. Rezidivprophylaxe, Kombination etc.) Selbsthilfe Maßnahmen VII. Slide 8

Response and Remission – Phasen der Behandlung depressiver Störungen VII. Slide 2 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl 5):28

Psychotherapie

Neurotransmitter bei affektiven Erkrankungen Dopamin Noradrenalin Antrieb Aufmerksamkeit Energie Motivation Serotonin GABA Neuropeptide Enkephaline Endorphine Substanz P Stimmung Impulsivität Na Kanäle Glutamat

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme Hemmer (SSRI) Handelsnamen Wirksubstanz Seropram® Cipralex® Fluctine®, Mutan®, Fluoxetin Genericon® Floxyfral® Seroxat® Tresleen®, Gladem® Citalopram Escitalpram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin

Einflussfaktoren auf die Entstehung einer Depression Psychische Seite Persönlichkeits- faktoren Psychosoziale Belastung Lebens- erfahrungen Körperliche Seite Genetische Empfindlichkeit Hirntätigkeit (Neurochemische Veränderungen) Körperliche Erkrankungen Depression Die oben stehende Abbildung befindet sich im: Folienpool & Handout Im Rahmen der Fortbildung sollte die Genese von Depression einen sehr kleinen Stellenwert (wenig Zeit) einnehmen. Für Depressionen kann sowohl auf der körperlichen Ebene (Neurobiologie) als auch der psychischen Ebene (Verhalten, Erleben) nach Erklärungen gesucht werden. Diese beiden Ebenen stehen nicht in einem konkurrierenden sondern einem komplementären Verhältnis, ähnlich den zwei Seiten einer Medaille. Auf der körperlichen Seite sind z.B. die gut belegten genetischen Einflüsse zu nennen. Hierbei ist von mehreren Vulnerabilitätsgenen auszugehen, die, in Interaktion mit Umweltereignissen, ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bedingen. Das Vorhandensein eines einzelnen Hauptgens kann inzwischen ausgeschlossen werden. Diskutiert werden weiter Dysfunktionen im Bereich der zentralen neuromodulatorischen Systeme, insbesondere des serotonergen und noradrenergen Systems. Hierfür spricht insbesondere, dass nahezu alle Antidepressiva die Funktion dieser Systeme beeinflussen. Weitere Erklärungsversuche fokussieren zum Beispiel die Rolle der Stresshormonachse oder intrazelluläre postsynaptische Prozesse. Auf der Ebene des Verhaltens und psychosozialer Faktoren ist beispielsweise die Bedeutung negativer Lebensereignisse als auslösender Faktor gut belegt. Durch tierexperimentelle Untersuchungen konnte zudem gezeigt werden, dass negative Ereignisse in frühen Lebensphasen (z.B. Trennung von Mutter) zu Verhaltensauffälligkeiten in späteren Lebensphasen und auch persistierenden neurobiologischen Auffälligkeiten z.B. in der Stresshormonachse führen (Newport et al 2002). Hier deuten sich Querverbindungen zwischen entwicklungspsychologischen und neurobiologischen Erklärungsansätzen an.

Noradrenergic Control of Serotonergic Release Receptors NE 2-AR 5-HT 1-AR 5-HT1 5-HT2 5-HT3 NE 1 2 3 Mianserin

Anforderungen an ein „ideales Antidepressivum“ Möglichst hohe Wirkrate (dzt. ca. 60-70%) Möglichst frühzeitiger Wirkungseintritt (dzt. zwei bis drei Wochen) Verschiedene Applikationsformen (oral, Infusion, Depot) Geringe Interaktionsrate mit anderen Medikamenten Geringe Toxizität bei Überdosierung

Depression Depression ist eine chemische Imbalance

Psychosomatic Medicine, September 2007

Verdacht auf Depression Synopsis Diagnose Klinischer Eindruck Verdacht auf Depression Screening Gespräch - Zuhören! - Abfragen von Haupt- und Zusatzsymptomen nach ICD-10 Fremd- u. Familienanamnese (hereditäre Belastung) Fragen zur Differentialdiagnose Körperliche Untersuchung Laborchemische und technische Diagnostik Andere psychiatrische o. soma- tische Erkrankung Leichte / mittelschwere Depression Mittelschwere / schwere Depression Komplizierende Faktoren Facharzt / Fachklinik Therapie

Herzlichen Dank ……