Westfälische Wilhelms-Universität Münster Primär- und Sekundär-prävention in der Kardiologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster Dr. Jan Heidrich, MSc Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Universitätsklinikum Münster Münster Herzzentrum Münster Priv.-Doz. Dr. med. Holger Reinecke Medizinische Klinik und Poliklinik C Universitätsklinikum Münster Münster

Prävention in der Kardiologie WWU Münster (Endokarditisprophylaxe) Antikoagulation bei idiopathischem Vorhofflimmern Plötzlicher Herztod (Risikogruppen, Frühdefibrillation) Verhaltensweisen/“Lifestyle“ Primäre und sekundäre Prävention der Arteriosklerose Life-Style Veränderungen Stellenwert von Medikamenten in der Primärprävention Medikamentöse Sekundärprävention

Epidemiologie How do we treat pts with a typical ECG pattern? WWU Münster Epidemiologie How do we treat pts with a typical ECG pattern? Because of the reported high recurrence rate and an absence of alternative therapeutical options implantation of an ICD is the therapy of choice in symptomatic pts. Management of asymptomatic pts is still matter of debate. According to the literature implantation of an ICD seems warranted in asymptomic pts if sustained VT/VF is inducible during electrophysiological study and/or a positive family history of sudden cardiac death or syncopal attacks is present. (3) Brugada and colleagues emphasize the role of the EPS whereas Priori and coworkers did not find a positive predictive value for Inducibility regarding the pts‘ prognosis. (4) Only in pts without affected family members and not inducible during EPS it remains justified not to protect them with an icd and to follow these pts thoroughly with or without implantation of an event recorder.

Zeitlicher Trend der kardiovaskulären Mortalität in Deutschland 1980-2006 Sterbefälle pro 100.000 Einwohner

Inzidenz der KHK in Deutschland 2003 MONICA/KORA Herzinfarkt-Register Quelle: Löwel et al 2006

Hochrechnung der Post-Infarkt-Patienten Hochrechnung der Post-Infarkt-Patienten* auf die 30–79-jährige deutsche Bevölkerung, 1997/1998, Frauen, Männer, Gesamt Nationaler Gesundheitssurvey 1998 * Zahl der prävalenten Post-Infarkt Patienten = Zahl der Patienten, die einen Herzinfarkt zur Zeit des Survey überlebt hatten. Quelle: Wiesner G, et al. Zum Herzinfarktgeschehen in der BRD. Gesundheitswesen 1999; 61: S72–78

Rückgang KHK Mortalität in Großbritannien und USA (altersstandardisierte Mortalitätsraten) Unal et al. Circulation 2004

Ursachen des Rückgangs der KHK Mortalität 42% des Rückganges durch Therapiemaßnahmen 58% des Rückganges durch Reduktion von Risikofaktoren auf Bevölkerungsebene Unal et al. Circulation 2004

Vergleich von vermiedenen/ verschobenen Todesfällen und gewonnenen Lebensjahren durch Veränderungen der Risikofaktoren und Behandlung in England und Wales 1981-2000

Pathophysiologie How do we treat pts with a typical ECG pattern? WWU Münster Pathophysiologie How do we treat pts with a typical ECG pattern? Because of the reported high recurrence rate and an absence of alternative therapeutical options implantation of an ICD is the therapy of choice in symptomatic pts. Management of asymptomatic pts is still matter of debate. According to the literature implantation of an ICD seems warranted in asymptomic pts if sustained VT/VF is inducible during electrophysiological study and/or a positive family history of sudden cardiac death or syncopal attacks is present. (3) Brugada and colleagues emphasize the role of the EPS whereas Priori and coworkers did not find a positive predictive value for Inducibility regarding the pts‘ prognosis. (4) Only in pts without affected family members and not inducible during EPS it remains justified not to protect them with an icd and to follow these pts thoroughly with or without implantation of an event recorder.

How do we treat pts with a typical ECG pattern? Because of the reported high recurrence rate and an absence of alternative therapeutical options implantation of an ICD is the therapy of choice in symptomatic pts. Management of asymptomatic pts is still matter of debate. According to the literature implantation of an ICD seems warranted in asymptomic pts if sustained VT/VF is inducible during electrophysiological study and/or a positive family history of sudden cardiac death or syncopal attacks is present. (3) Brugada and colleagues emphasize the role of the EPS whereas Priori and coworkers did not find a positive predictive value for Inducibility regarding the pts‘ prognosis. (4) Only in pts without affected family members and not inducible during EPS it remains justified not to protect them with an icd and to follow these pts thoroughly with or without implantation of an event recorder.

Wo beginnt Prävention? Prävention Jahre Erkrankung Früherkennung WWU Münster Prävention Erkrankung Früherkennung  – CRP, EBT, MS-CT Risikostratifizierung Jahre

Risikofaktoren How do we treat pts with a typical ECG pattern? WWU Münster Risikofaktoren How do we treat pts with a typical ECG pattern? Because of the reported high recurrence rate and an absence of alternative therapeutical options implantation of an ICD is the therapy of choice in symptomatic pts. Management of asymptomatic pts is still matter of debate. According to the literature implantation of an ICD seems warranted in asymptomic pts if sustained VT/VF is inducible during electrophysiological study and/or a positive family history of sudden cardiac death or syncopal attacks is present. (3) Brugada and colleagues emphasize the role of the EPS whereas Priori and coworkers did not find a positive predictive value for Inducibility regarding the pts‘ prognosis. (4) Only in pts without affected family members and not inducible during EPS it remains justified not to protect them with an icd and to follow these pts thoroughly with or without implantation of an event recorder.

WWU Münster Risikofaktoren...

Risikofaktoren und Prävention Risikofaktoren WWU Münster Risikofaktoren und Prävention Risikofaktoren modifizierbar Rauchen Übergewicht/Ernährung Körperliche Inaktivität Exzessiver Alkoholmißbrauch Hypertonus Dylipidämien hohes LDL-Cholesterin niedriges HDL-Cholesterin hohe Triglyceride hohes Lipoprotein(a) Diabetes mellitus Hyperhomocysteinämie nicht modifizierbar positive Eigenanamnese positive Familienanamnese Alter Geschlecht Neuerer Risikofaktor Nierenfunktionseinschränkung How do we treat pts with a typical ECG pattern? Because of the reported high recurrence rate and an absence of alternative therapeutical options implantation of an ICD is the therapy of choice in symptomatic pts. Management of asymptomatic pts is still matter of debate. According to the literature implantation of an ICD seems warranted in asymptomic pts if sustained VT/VF is inducible during electrophysiological study and/or a positive family history of sudden cardiac death or syncopal attacks is present. (3) Brugada and colleagues emphasize the role of the EPS whereas Priori and coworkers did not find a positive predictive value for Inducibility regarding the pts‘ prognosis. (4) Only in pts without affected family members and not inducible during EPS it remains justified not to protect them with an icd and to follow these pts thoroughly with or without implantation of an event recorder.

Primärprävention How do we treat pts with a typical ECG pattern? WWU Münster Primärprävention How do we treat pts with a typical ECG pattern? Because of the reported high recurrence rate and an absence of alternative therapeutical options implantation of an ICD is the therapy of choice in symptomatic pts. Management of asymptomatic pts is still matter of debate. According to the literature implantation of an ICD seems warranted in asymptomic pts if sustained VT/VF is inducible during electrophysiological study and/or a positive family history of sudden cardiac death or syncopal attacks is present. (3) Brugada and colleagues emphasize the role of the EPS whereas Priori and coworkers did not find a positive predictive value for Inducibility regarding the pts‘ prognosis. (4) Only in pts without affected family members and not inducible during EPS it remains justified not to protect them with an icd and to follow these pts thoroughly with or without implantation of an event recorder.

Primärprävention: Fallvorstellung WWU Münster 42jähriger Mann RF: Rauchen seit 22 LJ, 183 cm/95 kg, RR 145/90 mmHg, GC 245, LDL 165, HDL 32, Vater 63 J Myokardinfarkt Seit 8 Wochen sowohl bei Belastungen im Fitneßstudio als auch in Ruhe (Fernsehen) ca. 2-3x/Woche linksseitige Thoraxschmerzen EKG & Belastungs-EKG & Echo unauffällig

Risikofaktoren für KHK Soziale Isolation Depression

Das KHK-Risiko ist multifaktoriell – Framingham Heart Study (FHS) RR syst. Serum Cholesterin Diabetes Rauchen LVH (EKG) 105 195 105195 185 335  Gordon, Sorlie, Kannel: FHS 16year Follow-Up (1971) 6-Jahres-KHK-Risiko pro 100 Personen männl., 55 J. 10 20 30 40 50 60 70 80 3,7 8,4 10,6 28,1 15,7 54,5 36,3 26,7 21,8

Stratifizierung mit Risikoscores

Anwendung der SCORE Risikotabellen Relatives Risiko Für Differenz 60 mmg SBP RR = 10 / 3 ~ 3 Relatives Risiko Raucher vs. Nichtraucher RR = 10 / 5 = 2 Relatives Risiko pro 60 mm SBP plus Rauchen RR = 10 / 2 = 5

HEARTSCORE Die SCORE-Risikotabellen basieren auf Daten von 12 europäischen Studien mit: 205.178 Teilnehmern (88.080 Frauen, 117.098 Männer) 2,7 Millionen Personenjahren Follow-up 7.934 tödlichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, davon 5.652 wegen KHK Für Deutschland aktuelle Zahlen zu Risikofaktoren und Mortalität berücksichtigt  Risikotabellen angepasst

CAVE zu Risikoscores Das Gesamt-Herz-Kreislauf-Risiko kann höher sein als in den Risikotabellen angegeben wird: wenn sich die Person der nächsten Alterskategorie nähert bei asymptomatischen Patienten mit prä-klinischen Zeichen von Atherosklerose (z.B. CT, Ultraschall) bei Patienten mit einer Familienanamnese für vorzeitige HKK bei Personen mit niedrigem HDL-Cholesterin, mit erhöhten Triglyceriden, mit gestörter Glukose-Toleranz und mit erhöhten Spiegeln von CRP, Fibrinogen, Homocystein, Apo B oder Lp(a) bei übergewichtigen Personen und solchen ohne körperliche Aktivität

Einschätzung des kardiovaskulären Risikos durch Allgemeinmediziner im Vergleich zur europäischen Risikotabelle Unterschätzung Übereinstimmung Überschätzung Roncaglioni et al. 2004

Zusammenfassung Risikoscores Risikoscores sind geeignet, das absolute HKK-Risiko abzuschätzen und Hochrisikopatienten zu identifizieren Risikoscores beziehen sich ausschließlich auf die Primärprävention Scores ermöglicht eine anschauliche Darstellung des HKK-Risikos Risikoscores sind Hilfen in der Risikokommunikation/ Arzt-Patienten-Gespräch Grenzwerte (z. B. ≥5% für Hochrisikodefinition) können als Richtwerte für eine intensivere Betreuung (nicht notwendigerweise medikamentöse Behandlung) betrachtet werden Risiko kann von den aus Risikoscores berechnetem Risiko abweichen Risikoscores können eine Entscheidungshilfe in klinischen Praxis sein

Was ist mit der Veränderung von Ernährung und Lebensstil zu erreichen?

Nahrungsmittelpyramide der traditionellen mediterranen Ernährung Quelle: Hu FB. The Mediterranean diet and mortality – Olive oil and beyond. N Engl J Med 2003; 348: 2595

Die sechs Gebote der Kreta-Ernährung Mehr (Vollkorn) Brot Mehr Gemüse und Hülsenfrüchte Mehr Fisch (Seefisch) Rind-, Schweine- und Lammfleisch durch Geflügel ersetzen Kein Tag ohne Obst Butter und Sahne durch Rapsöl*-Margarine ersetzen * Fettsäurezusammensetzung ist sehr ähnlich dem Olivenöl; allerdings enthielt die Margarine 5% 18:3n-3 statt 0,6% in Olivenöl Quelle: Renaud SC. Prostagl. Leukotr. Essent. Fatty Acids 1997; 57: 423–427

Die „Lyon Diet Heart Study“: Überlebenskurven, kardiovaskuläre Todesfälle und nicht-tödliche Herzinfarkte (AMI) zusammengefasst Quelle: Lorgeril M et al. Lancet 1994; 343: 1458

Einhaltung der mediterranen Ernährung und Überlebenszeit in einer griechischen Kohorte von 22.043 Männern und Frauen, Beobachtungszeit 44 Monate Quelle: Trichopoulou A et al. Mediterranean diet and mortality. N Engl J Med 2003; 348: 2593

Beziehung zwischen Alkohol und KHK kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk Source: Corrao G et al. Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis. Addiction 2000; 95: 1505–1523

Beziehung zwischen Rauchen und KHK Law 2003

Körperliche Aktivität Körperliche Aktivität, (z.B. schnelles Gehen, Joggen, Radfahren, Schwimmen) möglichst täglich und nicht unter 30–45 Minuten führt bei (gesunden) Männern und Frauen zu einer Risikoreduktion von 30 bis 45% für Herz-Kreislauf-Krankheiten und für die Gesamtmortalität. Quellen: Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Centre for Disease Control and Prevention. Atlanta, 1996 Blair SN et al. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA 1996; 276: 205–210

Frauen mit niedrigem Risikoverhalten Primäre Prävention der KHK bei Frauen durch Ernährung und Lebensstil (2) Frauen mit niedrigem Risikoverhalten Nicht-Rauchen BMI < 25 kg/m2 Moderate bis ausgeprägte körperliche Aktivität  30 Minuten/Tag Gehörten zu den oberen 40% der Kohorte bezüglich hoher Aufnahme von Ballaststoffen, n–3 Fettsäuren aus Meeresfisch, Folat, hohe P/S Ratio, geringer Anteil an Trans-Fettsäuren und geringe glykämische Belastung Alkohol  5 g/Tag Quelle: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22

KHK-Risiko bei Frauen mit niedrigem Risikoverhalten in der „Nurses’ Health Study“ 1980–1994, 84.129 Frauen, Alter 34–59 Jahre Quelle: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22

Risikoreduktion durch mehrere Maßnahmen in der Praxis – Prioritäten setzen Rel. Risiko  Kumulativ Rauchstopp ca. 35% 65% Bewegung 65x(1-0.35)=43% Fisch/Omega ca. 15% 43x(1-0.15)=36% Med. BDr  ca. 25% 36x(1-0.25)=27% ASS ca. 20% 27x(1-0.2)=22% Statine ca. 20-25% 22x(1-0.2)=17% Modifiziert nach: Arriba; arriba-hausarzt.de

Primärprävention: Vitamine Multiple Studien WWU Münster Vitamin A (+-karotin): - Vitamin B (+Folsäure): keine Daten Vitamin C: 0 ( ) Vitamin E: 0 (HOPE, PPP, ) weitere Studien (Physician´s Health II, Su.Vi.MAX) Omenn GS et al., N Engl J Med 1996;334:1150 Study Group. N Engl J Med 1994;330:1029 Yusuf S et al., N Engl J Med 2000;342:142 Collaborative group, Lancet 2001;357:89

Primärprävention: ASS Metaanalyse von 4 Studien WWU Münster US Physicians Study (1989), UK Doctors Study (1988), Thrombosis Prevention Trial (TPT, 1998), Hypertension optimal treatment (HOT, 1998) Studie 48.540 Pat., 25.133 mit ASS; nur HOT mit Frauen ASS 75-500 mg, Beobachtungzeitraum 3,8-6,8 J Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um 15% Infarkte um 30% Gesamtsterblichkeit um 6% (n.s.) Anstieg von Schlaganfällen um 6% (n.s.). Koronares Risiko Nutzen/Risiko-Ratio>1,5%/J Sanmuganathan PS et al., Heart 2001;85:265

Primärprävention: Hypertonie Multiple Studien WWU Münster Kleinere, zum grössten Teil ältere Studien (MAPHY, HAPPHY, Mr.FIT, IPPPS, Göteborg Trial,...) Design/Fragestellung ohne Berücksichtigung anderer RF aktuelle Studien mit Pat. mit multiplen RF (HOPE mit Ramipril) Signifikante Reduktion kardiovaskulärer Sterblichkeit und Schlaganfällen ältere Studien: Gesamtsterblichkeit idem/höher HOPE: Reduktion von KV-Tod 6,1 vs. 8,9%; MI 9,9 vs. 12,3%; Gesamtsterblichkeit 10,2 vs. 12,2% Yusuf S et al., N Engl J Med 2000;342:142

Statine – Allheilmittel für Herz und Hirn? Primärprävention Gesamt-Sterblichkeit Behandlung –Kontrollarm Erreichtes LDL-C Herz Hirn WOSCOPS 140 mg/dl 3,2% 4,1%  =  n.a. AFCAPS 115 mg/dl 4,4% 4,6% ASCOT-LLA 80 mg/dl 3,6% 4,1%  

Primärprävention Zusammenfassung WWU Münster Wenn ein RF vorliegt und suboptimaler „Life Style“  Änderung „Life Style“: JA ! Medikamentöse Therapie: primär Nein ! Individuelle Risikostratifizierung (Scores) Wenn mehrere RF vorliegen (Diabetes) oder persönliches Risiko (10-)20% über 10 Jahre:  Konsequente, medikamentöse Therapie

Sekundär- (und Tertiär-) prävention WWU Münster Sekundär- (und Tertiär-) prävention How do we treat pts with a typical ECG pattern? Because of the reported high recurrence rate and an absence of alternative therapeutical options implantation of an ICD is the therapy of choice in symptomatic pts. Management of asymptomatic pts is still matter of debate. According to the literature implantation of an ICD seems warranted in asymptomic pts if sustained VT/VF is inducible during electrophysiological study and/or a positive family history of sudden cardiac death or syncopal attacks is present. (3) Brugada and colleagues emphasize the role of the EPS whereas Priori and coworkers did not find a positive predictive value for Inducibility regarding the pts‘ prognosis. (4) Only in pts without affected family members and not inducible during EPS it remains justified not to protect them with an icd and to follow these pts thoroughly with or without implantation of an event recorder.

Sekundärprävention: Fallvorstellung WWU Münster 73jähriger Mann Myokardinfarkt vor 7 Jahren mit Koronarangiographie und PCI RF: Ex-Nikotin bis vor 7 Jahren, 165 cm/80 kg, RR 135/85 mmHg, GC 180, LDL 128, HDL 37 Seit 10 Tagen wieder Beklemmungsgefühl beim Ergometertraining EKG mit vorbest. Endstreckenveränderungen Belastungs-EKG bei 100 Watt nur HF 95/min Echo mit VW-Kontraktionsstörung (alt?)

Statine – Allheilmittel für Herz und Hirn? Sekundärprävention Gesamt-Sterblichkeit Behandlung –Kontrollarm Erreichtes LDL-C Herz Hirn 4S 123 mg/dl 8,2% 11,5%  n.a. MIRACL (16 Wochen) 72 mg/dl 4,2% 4,4% =  PROVE-IT 62 mg/dl 2,2% 3,2%* = = * versus Pravastatin SPARCL 73 mg/dl 9,1% 8,9%  

Sekundärprävention beta-Blocker WWU Münster Langzeit-Beta-Blockade führt zur signifikanten Senkung des Risikos für Tod und Reinfarkt. Nutzen am größten bei nicht selektiven ß-Blockern. Kein Nutzen bei ß-Blockern mit ISA. Meta-Analyse aller Langzeit-ß-Blocker-Studien zeigt 23% Reduktion der Gesamtsterblichkeit und 26% Reduktion des Herzinfarktes. Zu bevorzugen: Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol, Nebivolol

Sekundärprävention beta-Blocker WWU Münster Klinische Verbesserung erst nach 3 Monaten Klinische Verbesserung Verschlechterung Klinische 1–2 3–4 5–6 7–8 9–10 11–12 Monate

Sekundärprävention ACE-Hemmer WWU Münster Patienten mit stabiler KHK ohne manifeste CHF Primärer Endpunkt: % CV Mortalität, MI oder Kreislaufstillstand Years 2 4 6 8 10 12 14 1 3 5 n = 12 218 Placebo Perindopril p = 0.0003 RRR: 20% Placebo annual event rate: 2.4%

Sekundärprävention Zusammenfassung WWU Münster ACE-Hemmer ! Beta-Blocker ! ASS ! (Clopidogrel) Statin !

Diabeteseinstellung

Antihypertensiva bei DM Blutdruckeinstellung ! WWU Münster Antihypertensiva bei DM Blutdruckeinstellung ! RR-Kontrolle ein Hauptziel bei Diabetes-Therapie - unabhängig von der eingesetzten Substanz ! How do we treat pts with a typical ECG pattern? Because of the reported high recurrence rate and an absence of alternative therapeutical options implantation of an ICD is the therapy of choice in symptomatic pts, Management of asymptomatic pts is still matter of debate, According to the literature implantation of an ICD seems warranted in asymptomic pts if sustained VT/VF is inducible during electrophysiological study and/or a positive family history of sudden cardiac death or syncopal attacks is present, (3) Brugada and colleagues emphasize the role of the EPS whereas Priori and coworkers did not find a positive predictive value for Inducibility regarding the pts‘ prognosis, (4) Only in pts without affected family members and not inducible during EPS it remains justified not to protect them with an icd and to follow these pts thoroughly with or without implantation of an event recorder, UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-720.

Design: randomisiert, plazebokontrolliert Statine bei Diabetes Mellitus Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) WWU Münster 2.838 Patienten mit Typ 2-Diabetes Retinopathie, Albuminurie, Rauchen, oder Hypertonus aber: LDL-Cholesterin <150 Design: randomisiert, plazebokontrolliert Atorvastatin 10 mg / Plazebo Behandlungszeitraum über 6 Jahre (Abbruch nach 3,9 Jahren) Endpunkt: Akutes Koronarysndrom, Schlaganfall, Revaskularisation Primärer Endpunkt 12% auf 7% nach 4,7 Jahren Sterblichkeit gesenkt von 7% auf 5% nach 4,7 Jahren

Prävalenz von Risikofaktoren bei KHK-Patienten

Risikofaktoren und Behandlung von KHK-Patienten

Risikofaktoren und Prävention Empfehlungen der Leitlinien (I) WWU Münster Primär Sekundär Rauchen „Aufhören“ Hypertonie <140/90 mmHg <125/80 mmHg Diabetes, Niereninsuffizienz Dyslipoprotein. GC 190 mg/dl GC 175 mg/dl LDL 115 mg/dl LDL <70 mg/dl isol. TGDiät* TG<150 mg/dl HDL>40 mg/dl ESC Task Force Report Prevention of CHD; European Heart Journal 2003; 24 (17): 1601-1610

Risikofaktoren und Prävention Empfehlungen der Leitlinien (II) WWU Münster Primär Sekundär Diabetes HbA1c <6,1 Gewicht BMI 21-25 kg/m2 Aktivität 45 min, 4-5x/Woche Östrogene keine Indikation mehr Familie ggf. Familienscreening ESC Task Force Report Prevention of CHD; European Heart Journal 2003; 24 (17): 1601-1610

Und die Kosten... ? WWU Münster