Affektive Störungen Epidemiologie Dr. Joachim Cordes Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der HHU Rheinische Kliniken Düsseldorf

Ziel der Vorlesung Sie sollen können heute lernen, eine Depression nicht nur zu diagnostizieren, sondern auch differentialdiagnostische Überlegungen anzustellen. Am Ende dieser Vorlesung werden Sie (so hoffe ich) in der Lage sein, erste therapeutische Maßnahmen zu planen und alternative Behandlungen bei Therapieresistenz kennen zu lernen. Wir werden dies praktisch üben - durch einfache Fallbeispiele mit Diskussion und durch eine Patientenexploration.

Epidemiologie Symptom, Diagnose, Verlauf Ursachen Therapie Patientenvorstellung, Fallbeispiele

Welche Fragen würden Sie stellen wollen? Eine 18 jährige Abiturientin stellt sich in Begleitung ihrer besten Freundin und Mitschülerin ambulant vor. Die Patientin hatte bei ihrer Freundin angerufen, um sich zu verabschieden. Sie wolle sich umbringen, da ihr Freund vor 2 Wochen ihre Beziehung beendet habe. Sie habe das Interesse an der Schule verloren, müsse viel weinen und sei meist traurig, könne aber gut schlafen. Welche Fragen würden Sie stellen wollen? Welches Vorgehen schlagen Sie vor? Welche verschiedenen Diagnosen kämen hier für Sie in Frage und warum? Fallbeispiel

ICD-10 Anpassungsstörungen Beginnen innerhalb eines Monats nach der Belastung und dauern nicht länger als sechs Monate nach Ende der Belastung Eine psychosoziale Belastung von nicht außergewöhnlichem Ausmaß Es treten Symptome und Verhaltensstörungen wie bei affektiven Störungen, Angststörungen, Belastungs- oder somatoformen Störungen oder Strg. des Sozialverhaltens auf, ohne dass deren Diagnosekriterien erfüllt sind Fallbeispiel

Haben Sie eine Idee, wie viel Prozent der Patienten mit rezidivierender Depression an Suizid sterben? 10% - 15% der depressiven Patienten begehen Suizid Zwei Drittel der depressiven Patienten weisen Suizid- gedanken auf Epidemiologie Kaplan & Sadock (1991)

Wie viel Prozent der Patienten, die an einer Depression leiden, werden, wenn sie sich in der Allgemeinarztpraxis vorstellen, Ihrer Meinung nach, erkannt? Nicht erkannt 52% Erkannt 48% Epidemiologie

Lebenszeitprävalenz 15 % 1 % Erstmanifestation LJ 30-45 20-35 unipolar bipolar Frau : Mann 2:1 1:1 Lebenszeitprävalenz 15 % 1 % Erstmanifestation LJ 30-45 20-35 Mittlere Episoden 4-6 10 Episodendauer mehrere Monate kürzer Zyklusdauer initial 4-5 J 3-4 J Erstmanifestation: Häufigkeitsgipfel zwischen dem 30-40 und dem 50-60 Lebensjahr Erkrankungsrisiko nimmt mit dem Alter zu Epidemiologie

Häufige Somatische Komorbidität mit Depression Schlaganfall multiple Sklerose Epilepsie Morbus Parkinson Morbus Huntington Migräne Morbus Wilson Hirntumoren Schädel-Hirn-Traumen Epidemiologie

Prospektive Studien auf der Basis „klinische Depression“ Autor Probanden Follow-up Endpunkt Rel. Risiko Arooma et al. 1994 N = 5355 6.6 Jahre Kardialer Tod OR 3.4 Pratt et al. 1996 N = 1551 13 Jahre Herzinfarkt OR 4.5 Ford et al. 1998 N = 1190 40 Jahre KHK OR 2.1 Epidemiologie

Depression, Diabetes und Mortalität NHANES I; n = 10025; 8 Jahre follow-up HR (Cox) 95% CI All-causes mortality Depression 1.20 1.03-1.40 Diabetes 1.88 1.55-2.27 Diabetes+Depression 2.50 2.04-3.08 CHD-mortalität Depression 1.29 0.96-1.74 Diabetes 2.26 1.60-3,21 Diabetes+Depression 2.43 1.66-3.56 Epidemiologie Egede ,Diabetes Care 2005;28:1339-45

Relative Insulinresistenz Psychische Erkrankungen u. Metabolisches Syndrom Vergrößertes viszerales Fettgewebe ist ein Prädiktor für die Entstehung eines metabolischen Syndroms Normalgewichtige junge Frauen <30J für RF gematcht BPS Patienten mit multiplen Traumata 1,2 1,7 1,7 2,4 *ANCOVA: p< .05 Relative Insulinresistenz Epidemiologie Kahl et al., Psychosomatic Medicine, 2005

Affektive Psychosen Seelische Erkrankungen, hauptsächlich mit Störung von Stimmung, Antrieb und Kognition Polar entgegengesetzte Formen: Depressionen und/ oder Manien Zeitlich abgegrenzte Phasen (Episoden) Remittierend Ohne wesentliche Persönlichkeitsveränderungen 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

Ein 42 jähriger Mann wird von seiner Ehefrau gebracht Ein 42 jähriger Mann wird von seiner Ehefrau gebracht. Sie vermute, dass er wieder eine Depression habe. Er sei seit der letzten Episode vor 5 Jahren beruflich erfolgreich gewesen. Seit 3 Tagen habe er sich zunehmend zurückgezogen, antworte nur sehr verlangsamt auf Ansprache, wirke depressiv, ratlos und klage zusätzlich über Übelkeit und Kopfschmerzen. An welche verschiedenen Verdachtsdiagnosen könnten Sie hier denken? Haben Sie eine Idee, welche Informationen Sie zum Kopfschmerz und zur Übelkeit erfragen könnten? In welche Richtung denken Sie weiter differentialdiagnostisch? Fallbeispiel

Hinweise auf internistische oder neurologische Erkrankungen als Auslöser einer organischen psychischen Störung: Fieber, Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Bewußtseinsstörungen, Orientierungsstörungen, neurologische Herdbefunde, Meningismus, vegetative Befunde,Frage nach epileptischen Anfällen Verdacht auf organische psychische Störung bei Enzephalitis oder Meningoenzephalitis Fallbeispiel

Diagnostische Einteilung der affektiven Störungen (ICD 10) F30 Manische Episode Hypomanie, ohne und mit psychotischen Symptomen F31 Bipolare affektive Störung Episode (depressiv, manisch , gemischt, Schweregrad, Verlauf) F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störungen Psychotische Symptome, Somatische Symptome, Verlauf F34 Anhaltende affektive Störungen Zyklthymia, Dysthymia 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (I) Hauptsymptome Gedrückte Stimmung Interessen- / Freudlosigkeit Antriebsstörung 2 oder 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein Dauer: mindestens 2 Wochen 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (II) Andere häufige Symptome Konzentration Selbstwertgefühl Schuldgefühl Hemmung / Unruhe Selbstschädigung Schlafstörung Appetitminderung 2 - 4 Symptome müssen vorhanden sein 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (III) Somatisches Symdrom Interessenverlust / Anhedonie Mangelnde Gefühlsbeteiligung Frühmorgendliches Erwachen Morgentief Psychomotorische Hemmung / Agitation (objektiv) Appetitverlust Gewichtsverlust (5% des vergangenen Monats) Libidoverlust Mindestens 4 Symptome müssen vorhanden sein 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

SCHWEREGRADE DER DEPRESSION NACH ICD-10 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen 3 Hauptsymptome und > 4 andere Symptome Symptome sind besonders ausgeprägt und (meist) somatisches Syndrom und Wahn 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

Verschuldungs und Versündigungswahn Hypochondrischer Wahn Wahnideen sind bei melancholisch Kranken häufig. Die Inhalte stehen in engem Zusammenhang mit der Grundstimmung. Welche Themen können Sie sich beispielsweise vorstellen? Verschuldungs und Versündigungswahn Hypochondrischer Wahn Verarmungswahn Nihilistischer Wahn 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

FORMEN DEPRESSIVER EPISODEN Schwere depressive Episode (ab 7 Symptome) Mittelschwere depressive Episode ( 5-6 Symptome) Leichte depressive Episode (4 Symptome, davon 2 typische Hauptsymptome) 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

FORMEN DEPRESSIVER STÖRUNGEN I Psychotische Depression Somatische Depression Gehemmte Depression Agitiert ängstliche Depression Atypische Depression Saisonale affektive Störung Bipolare Störung mit „Rapid cycling“, 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

FORMEN DEPRESSIVER STÖRUNGEN II Dysthymia (2 Jahre) Postpartale Depression Rezidivierende kurze Depression Gemischtes Angst-Depressions-Syndrom Subklinische Depression 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Normale Trauerreaktion Anpassungsreaktion, 1 Monat nach Belastung, nicht länger als 6 Monate Angststörung Demenz 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

Symptomatik der Manie Antrieb - gesteigerte Aktivität - unermüdliche Betriebsamkeit - Rededrang Stimmung - gehoben - häufig auch gereizt und aggressiv 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

Symptomatik der Manie Denken - formal: beschleunigt, Ideenflucht - inhaltlich: Selbstüberschätzung, Größenideen Rhythmusstörungen, reduziertes Schlafbedürfnis Häufig soziale und finanzielle Konsequenzen 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

ABGRENZUNG DER DEPRESSIVEN PSEUDODEMENZ VON SENILER DEMENZ Depression Demenz Schneller, erkennbarer Beginn Symptome oft von kurzer Dauer Stimmung ist beständig depressiv „Weiß-nicht“-Antworten sind typisch Patient stellt Defizite besonders heraus Große Schwankungen der kognitiven Leistungsschwäche Schleichender, unklarer Beginn Symptome dauern schon lange Stimmung und Verhalten fluktuieren Angenähert richtige Antworten überwiegen Patient sucht Defizite zu verbergen Kognitive Leistungsschwäche relativ konstant

Phasen depressiver Episoden Wochen - Monate, ohne Behandlung durchschnittlich 6-9 Monate In Einzelfällen bis mehrere Jahre lang Längere Phasen im höheren Lebensalter Länge des Intervalls verkürzt sich mit zunehmender Phasenfrequenz In ca. 50 % erfolgte eine 2. depressive Episode 80 – 90 % der Patienten mit 2 Episoden erkranken auch ein 3. Mal 15 – 30 % chronischer Krankheitsverlauf 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

2. Symptom, Diagnose, Verlauf Rückfallrisiko Patienten, bei denen keine Remission erzielt wird, haben ein höheres Rückfallrisko 1,2,3 P atienten mit Restsymptomen3 6 % der 94 % der Patienten mit körperlichen Beschwerden 76 %3 25 %3 Restsymptome Remission Patienten ohne körperliche Be- schwerden Rückfallrate (%) 1 Keller MB, et al JAMA. 1984;252(6):788-792. 2 Cornwall PL, Scott J.Acta Psychiatr Scand. 1997;95(4):265-271. 3 Paykel et al., Psychol Med. 1995;25:1171-1180.

Rückfallprädiktoren Postpartalzeit Belastende Lebensereignisse als Auslöser Mangelnde Soziale Unterstützung Zahl früherer Episoden Residualsymptome während der Erhaltungstherapie Substanzmissbrauch oder Angststörung Vorliegen einer neurotischen Persönlichkeitsstruktur Saisonale Einflüsse, Frühjahr und Herbst 2. Symptom, Diagnose, Verlauf

ÄTIOLOGIE DER DEPRESSION Genetische Disposition Persönlichkeitsfaktoren: Introversion, Angstneigung Auslenkung der Neurotransmitter- systeme Aktuelle psychosoziale Belastungen Belastende oder traumatische Erfahrungen Verlusterlebnisse Erlernte Hilflosigkeit Katecholamin- hypothese Serotonin- hypothese Physikalische Einwirkungen (z.B. Lichtentzug) Neuroendo- krinologische Hypothese 3. Ursachen Depressive Symptomatik emotional / kognitiv / somatisch

PSYCHOLOGISCHE FAKTOREN Kritische Lebensereignisse Frühkindliche emotionale Mangelerfahrung Mängel in der Autonomieentwicklung Mangelndes Selbstwertgefühl Verletzlichkeit gegenüber Frustrationen Abhängigkeit von ständiger Liebe Starkes Bedürfnis nach Wertschätzung Symbiotische Beziehung, Aggressionshemmung Überhöhte Leistungsansprüche Dependente und anankastische Persönlichkeit Realitätsfremde Kognitionen Geringe Bewältigungsstrategien Mangel an Aktivitäten 3. Ursachen

Genetische Ursachen 20% (60%) 10% 3. Ursachen Familien- und Adoptionsstudien weisen auf genetische Vulnerabilitäts-faktoren für Depressionen hin: Erblichkeit 1 (2) kranke(s) Elternteil(e) 20% (60%) 10% Bipolare Depression Unipolare rezidivierende Depression Dysthymie Altersdepression Reaktive Depression 3. Ursachen

Wechselwirkungen Hyperkortisolismus - Insomnie Chronobiologische Faktoren Lichtentzug Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus bei Depressionen, Schlafentzugsbehandlung Veränderungen der Schlafarchitektur (REM-Latenzverkürzung, Vermehrung des REM-Schlafs) Wechselwirkungen Hyperkortisolismus - Insomnie 3. Ursachen

3. Ursachen Serotonerge Dysbalance? Reduzierte 5-HIAA im Liquor von Suizidenten SSRIs erhöhen die 5HT-Gehalt im synaptischen Spaltraum. Noradrenerge Unterfunktion? Antihypertonikum Reserpin entspeichert Noradrenalin aus präsynaptischen Vesikeln und wirkt depressiogen TZ-Antidepressiva und spezifische NA-Wiederaufnahmehemmer (Reboxetin) erhöhen die NA-Konzentration im synaptischen Spaltraum und wirken antidepressiv. Signaltransduktionsmechanismen Veränderung der Dichte und Empfindlichkeit von Rezeptoren 3. Ursachen

Neuroendokrinologische Hypothese bei Depressiven erhöhte CRH-Spiegel im Liquor sowie erhöhte Ausschüttung von ACTH und Kortisol ins Blut pathologischer Dexamethason-Suppressionstest (Kortisolsekretion ) pathologischer Dexamethason-CRH-Test (ACTH ) CRH1-Rezeptor-Agonisten bewirken im Tier Schlafstörungen, Anorexie und verminderte sexuelle Aktivität 3. Ursachen

Psychische Erkrankung Lifestyle Ernährung Aktivtät Intrauterines Wachstum Stress Cortisol  Genetik Psycho-pharmaka Gewicht  Viscerales Fett  Eine Vielzahl von Faktoren trägt neben der Pharmakotherapie zur erhöhten Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren bei. Einerseits handelt es sich um krankheitsbedingte Verhaltensänderungen wie fehlende Behandlungscompliance mit der Folge unzureichender medizinischer Versorgung, erhöhter Nikotin- und Alkoholabusus, erniedrigte körperliche Aktivität und ungesundes Ernährungsverhalten (Lett 2004). Darüberhinaus gibt es Hinweise für gemeinsame pathophysiologische Mechanismen. Ein Zusammenhang zwischen psychischer Erkrankung und Hyperkortisolismus ist seit ca. 1970 und eine exzessive Erhöhung der Kortisonsekretion in Verbindung mit zentralen und viszeralem Übergewicht seit ca. 1990 in der Literatur beschrieben (Chrousos 2000). Eine Reihe von Studien belegt einen kausalen Zusammenhang zwischen niedrigem Geburtsgewicht und der Prävalenz von Typ 2 Diabetes und Insulinresistenz. Gleichzeitig ist ein niedriges Geburtsgewicht verbunden mit einer erhöhten Inzidenz von psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen (Barker 2002). Weiterhin wird auch ein genetischer Zusammenhang dikutiert. So zeigt ein hoher Anteil der Patienten mit Schizophrenie eine positive Familienanamnese bezüglich eines Diabetes mellitus. Es gibt daher möglicherweise Genregionen, die für beide Erkrankungen prädisponieren. Schließlich zeigt sich eine veränderte kardiovagale Modulation bei schizophrenen und depressiven Patienten. Eine Störung der Funktion des autonomen Nervensystems mit gesteigerter sympathischer und reduzierter kardiovagaler Modulation mit der Folge einer erhöhten Herzfrequenz und reduzierten Herzfrequenzvariabilität stellt möglicherweise ebenfalls einen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen dar (Agelink 2004). Metabolisches Syndrom KHK 3. Ursachen Modifiziert nach Holt et al., Diabetic Med 2004; 21: 515-523

Patient erklärt, er habe in der aktuellen 3 Patient erklärt, er habe in der aktuellen 3. depressiven Phase ohne Erfolg Johanniskraut eingenommen. Anschließend seien ambulant folgende Medikamente eingenommen worden: Sertralin bis 100mg in Kombination mit Mirtazapin 45 mg für 4 Wochen.Unter Sertralin sei Übelkeit und innere Unruhe aufgetreten. Anschließend sei eine Umstellung auf das tetrazyklische Antidepressivum Maprotilin 150mg erfolgt ohne Erfolg seit 5 Wochen. Unter Maprotilin sei Mundtrockenheit und Obstipation eingetreten. Wie schätzen Sie die bisherige psychopharmakologische Behandlung ein? Welche weiteren therapeutischen Schritte würden Sie einleiten? Welches nicht medikamentöse Verfahren würden Sie zunächst bevorzugen? Fallbeispiel

Minimieren des Rückfall-/Wieder- erkrankungsrisikos DEPRESSIVE STÖRUNGEN: BEHANDLUNGSZIELE Behandlung Minimieren des Rückfall-/Wieder- erkrankungsrisikos Reduktion/Remission von Symptomen Wiederherstellen der Rollen- funktionen 4. Therapie

Psychotherapie biologische Therapien Kombination Ausgangspunkt für Art und Durchführung der Therapie sind das klinische Bild und der Schweregrad der Depression. Behandlungsformen: Psychotherapie (v.a. bei leichte Depressionen) biologische Therapien (v.a. bei schweren Depressionen, immer bei bipolaren Störungen) Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie

Ambulante Behandlung Fachärztliche Behandlung Stationäre Behandlung 4. Therapie Ambulante Behandlung bei leichten bis mittelschweren Depressionen und stabilem psychosozialem Umfeld Fachärztliche Behandlung bei mittelschweren bis schweren Depressionen, immer bei bipolar diagn. Unklarheiten oder komplizierenden Therapieumständen Stationäre Behandlung bei Suizidrisiko, unklaren Zuständen zwecks diagn. Abklärung, drohender Verwahrlosung, Non-Compliance, Suchtproblematik

(Zeitraum von 4-6 Monaten) 4. Therapie Die Behandlungsstrategie gliedert sich in der Regel in mehrere Phasen: Akutbehandlung (bis zu Remission) Erhaltungstherapie (Zeitraum von 4-6 Monaten) Rezidivprophylaxe (ggf. über Jahre)

Metaanalyse der Häufigkeit von Teil- und Nonresponse Teilweise Response und Nonresponse Nonresponse Doppelblinde Studien Completer-Analyse 34 % 19 % Intention-to treat-Analyse 46 % 38 % Offene Studien 29 % Alle Studien 36 % Fava M, Davidson KG. 1996 Psychiatr Clin North Am 4. Therapie

Welche Behandlungsoptionen fallen Ihnen ein? Psychotherapie Psychopharmakotherapie Soziotherapie Schlafentzug Lichttherapie Sport Elektrokrampftherapie (EKT) Transkranielle Magnetstimulation (TMS) Vagusnervstimulation 4. Therapie

CLINICAL MANAGEMENT: ERFORDERNISSE Therapeutisches Arzt-/Patienten-Bündnis Aufklärung für Patient und Familie Zusammenarbeit mit dem Patienten bei der Behandlungsplanung Wahl einer effektiven und verträglichen Behandlung Häufiges Monitoring Langzeit-Follow-up zur Vermeidung von Rückfall und Wiedererkrankung 4. Therapie

PSYCHOTHERAPIE: INDIKATIONEN Leichte bis mittelschwere Störung Fehlen psychotischer Anteile Anhaltende psychosoziale Probleme in der Vorgeschichte 4. Therapie

PSYCHOTHERAPIE IN KOMBINATION MIT ANTIDEPRESSIVA Nur partielle Response auf Antidepressiva Persönlichkeitsstörungen Aktuelle psychosoziale Probleme Verhinderung von Rückfällen 4. Therapie

PSYCHOTHERAPIE: VERFAHREN Kognitiv-behaviorale Therapie Interpersonelle Therapie Partnertherapie Tiefenpsychologisch fundiert 4. Therapie

Vorurteile und Ängste bei Antidepressiva Bei einer repräsentativen Befragung (2005) von 1426 Personen glaubten, 69% dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern dass Antidepressiva abhängig machen 80% Ängste und Vorurteile gegenüber Antidepressiva sind sehr weit verbreitet. Antidepressiva verändern aber nicht die Persönlichkeit!. Es ist vielmehr die Depression, die in vielen Fällen die Persönlichkeit der Betroffenen verändern kann. Auch wird man von Antidepressiva definitiv nicht süchtig. Viele Menschen haben auch unrealistische Vorstellungen bezüglich der Nebenwirkungen von Antidepressiva. Diese Vorurteile sind oft Ursache dafür, dass viele Menschen eine pharmakologische Behandlung der Depression von vorherigen ablehnen. Zudem: Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!! Befragte verwechseln Antidepressiva, Beruhigungsmittel und Neuroleptika! 4. Therapie

Non-response auf Mirtazapin korreliert mit erhöhter Wieder-aufnahme- oder kardialer Mortalitäts- Rate nach 24 Wochen Subgruppenanalyse der MIND-IT-Studie: Anteil der Patienten ohne kardiale Ereignisse Kardiale Ereignisse ------- Unbehandelte Kontrollen N=98, 11.2% ------- Nonresponder N=43, 25.6% ------- Responder N=27, 7.4% Depression is highly prevalent in patients with cardiovascular disease and is independently associated with a poor prognosis when present. A very important aspect of continued therapeutic advances in this field will be the ability to show a convincing connection between the treatment of depression in patients with heart disease and a reduction in morbidity and mortality associated with the co-occurrence of these conditions. The recent SADHART (Sertraline AntiDepressant Heart Attack Trial) investigation demonstrated that sertraline is safe and efficacious in depressed patients with ischemic heart disease but was underpowered to detect a mortality difference between sertraline and placebo. The ENRICHD (ENhancing Recovery in Coronary Heart Disease) trial showed that cognitive-behavioral therapy is effective for treating depression but had no impact on cardiovascular morbidity or mortality. There are a number of methodologic complexities associated with research regarding depression and cardiovascular disease, including difficulties in the definition and measurement of depression, complexities in the conduction of large-scale trials, ethical considerations surrounding the use of placebo, and interpretation of trial results. In addition, the lack of certainty regarding the pathophysiologic link between depression and cardiovascular disease means that there is a lack of pharmacotherapy targeted specifically at the dysregulated physiology that might explain the increased morbidity and mortality seen when these two conditions occur together. 4. Therapie Tage seit Studieneinschluss de Jonge et al., Am J Psychiatr 2007; 164:1371-1378

GRÜNDE FÜR EINE PROPHYLAKTISCHE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DER UNIPOLAREN DEPRESSION > mehr als 3 depressive Episoden oder > 2 depressive Episoden + Familiäre Belastung mit affektiver Erkrankung Schwere Krankheitsepisoden Rasches Wiederauftreten der 2. Episode Spätes Ersterkrankungsalter (> 50 Jahre) 4. Therapie

Allgemeines - Wirknachweis in mehr als 100 placebokontrollierten Studien 70% Therapieerfolg, 35% bei Placebo Typen - klassisch trizyklisch (Imipramin, Desipramin, Amitriptylin) SSRI (Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram etc.) - MAO-Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid) Selektiv serotonerg und noradrenerg (Mitrazapin, Venlafaxin) Selektiv noradrenerg (Reboxetin) 4. Therapie

Alle AD depressionslösend und stimmungsaufhellend, jedoch erst mit Wirkeintritt nach einigen Wochen aber unterschiedliche Wirkung auf Psychomotorik - aktivierend (Mao-Hemmer, Desipramin etc.) - neutral (Imipramin, Maprotilin etc.) - dämpfend (Amitriptylin, Doxepin etc.) 4. Therapie

4. Therapie Vor- und Nachteile von AD Klassische AD - initial gut sedierend - gut überprüfte Wirkung - aber: potentiell gefährliche anticholinerge NW, hohe Toxizität bei Überdosierung, geringe Compliance) SSRI - kaum NW, bessere Compliance - wenig sedierend, innere Unruhe - Effektivität bei schweren Depressionen ? - Arzneimittelinteraktionen 4. Therapie

NW von AD - anticholinerge (Mundtrockenheit, Obstipation, Hypotonie, Akkomodationsstörungen) - epileptische Anfälle - Delir - kardiale NW - sexuelle Funktionsstörungen - Gewichtszunahme 4. Therapie

4. Therapie Differentialindikationen von AD - wahnhafte Depression: plus Neuroleptikum - atypische Symptomatik (Hypersomnie, Hyperphagie ect.): SSRI oder MAO-Hemmer - Komorbide Zwangsstörung: Clomipramin oder SSRI AD immer ausreichend hoch dosieren! 4. Therapie

Übelkeit durch Antidepressiva Vergleich der Nebenwirkungsraten aus den entsprechenden Fachinformationen! Keine einzelne Studie, diese Daten können nur einen groben Vergleich darstellen. Venlafaxin XR 75–225 mg Paroxetin 20–50 mg Sertralin 50–200 mg Citalopram 10–80 mg Fluoxetin 20 mg Duloxetin 1) 40-120 mg 4. Therapie Daten aus Physician‘s Desk Reference, 2003. Greist et al, eingereicht bei Family Practice.

Sexuelle Funktionsstörungen durch Antidepressiva ** * * p< 0,001 vs. Pla ** p = 0,011 vs. Pla *** p = 0,01 vs. Pla * < 0,01 vs. Plazebo Gepoolte Daten aus Studien mit einer Dauer von 8-12 Wochen * * *** 4. Therapie Nemeroff CB, et al. Psychopharm Bull. 2002;36(4):106-132.

ANTIDEPRESSIVAWAHL: SPEZIELLE ÜBERLEGUNGEN Häufig gebrauchte Medikamentenklassen TZAs SSRIs MAO-Is Potentiell gefährliche Wechselwirkungen MAO-Is, Antiarrhythmika MAO-Is Vasoconstrictoria, Decon- gestanzien, Tyraminreiche Ernährung (u.a. Käse, Rotwein, geräuchertes oder gepökeltes Fleisch) 4. Therapie

Gastrointestinale Beschwerden Gewichtszunahme, Ödeme Euthyreote Struma Phasenprophylaxe Über welche unerwünschten Wirkungen würden Sie Ihre Patienten bei Gabe von Lithium aufklären? Polyurie, Polydipsie Fingertremor Gastrointestinale Beschwerden Gewichtszunahme, Ödeme Euthyreote Struma Nierenfunktionsstörung Schwere Nierenfunktionsstörungen Schwere Herz- und Kreislauferkrankungen Störungen des Na Haushaltes Addison 4. Therapie

Fallbeispiel Patient erklärt, er habe in der aktuellen 3. depressiven Phase ohne Erfolg Johanniskraut eingenommen. Anschließend seien ambulant folgende Medikamente eingenommen worden: Sertralin bis 100mg in Kombination mit Mirtazapin 45 mg für 4 Wochen. Unter Sertralin sei Übelkeit und innere Unruhe aufgetreten. Anschließend sei eine Umstellung auf das tetrazyklische Antidepressivum Maprotilin 150mg erfolgt ohne Erfolg seit 5 Wochen. Unter Maprotilin sei Mundtrockenheit und Obstipation eingetreten. Wie schätzen Sie die bisherige psychopharmakologische Behandlung ein? Welche weiteren therapeutischen Schritte würden Sie einleiten? Welches nicht medikamentöse Verfahren würden Sie zunächst bevorzugen?

Ursachen für Therapieresistenz Behandlungsaspekte Non-Compliance, inadäquate Dosierung unzureichende Behandlungsdauer Diagnostische Aspekte Komorbide psychiatrische Störung falsche Diagnose des depressiven Subtyps Krankheitsbezogene/ individuumsbezogene Aspekte Anzahl und Dauer früherer Episoden schwache Ausprägung der depressiven Symptomatik, Neurotizismus ungünstige psychosoziale Rahmenbedingung Nichtansprechen frühere Behandlungen mit Antidepressiva depressiver Wahn Möller HJ. 2005 Der Nervenarzt Fallbeispiel 4. Therapie

Welche Therapieverfahren würden Sie vorschlagen bei Therapieresistenz? Wirkprüfung, Plasmaspiegel, Compliance, Dosiserhöhung n. 4 Wo. Sequenzielle Behandlung mit verschiedenen Antidepressiva Kombinationstherapien Augmentationsstrategien (Lithium, Schilddrüsenhormone) Adjuvanzbehandlung (Licht, Schlafentzug) Stimulationsverfahren (EKT, rTMS, VNS) 4. Therapie Fallbeispiel

Stimulationsverfahren Bei Resistenz bzw. Intoleranz der Pharmakotherapie Elektrokonvulsionstherapie repetitive transkranielle Magnetstimulation Vagusnervstimulation 4. Therapie

Repetitive transkranielle Magnetstimulation Elektromagnetische Induktion 1 ms andauernder Stromfluss < 8000 Ampere Depolarisation von Neuronenpopulationen Stimulationsort linker dorsolateraler Cortex 10 - 20 Hz, 100-110 % der Motorschwelle 2000-3000 Stimuli / Tag, 10 x moderate antidepressive Wirksamkeit 4. Therapie Cordes J et al. DMW 2005

Wirkmechanismen 4. Therapie repetitive transkranielle Magnetstimulation Verminderung des Hypometabolismus im linken dorsolateralen präfrontalen Cortex Teneback 1999, Erhöhung des serotonergen Tonus Gur 2000 Elektrokonvulsionstherapie Induktion inhibitorischer Prozesse Sackheim 1999, Zunahme der Aktivität GABAerger Rezeptoren Mervaala 2001 Vagusnervstimulation Normalisierung hyperaktiver Areale Ko 1996, Zunahme der GABA-Konzentration im Ncl. tractus solitarius, Normalisierung der Hypoperfusion von Hippokampus und DLPFC Devous 2001. 4. Therapie

Klinische Wirksamkeit Elektrokonvulsionstherapie Responseraten 20 % > TCA, 45 % > MAO-Hemmer Abrams 2002, Responseraten 80 – 90 % bei bisher nicht suffizient Behandelten Bajbouj 2005 repetitive transkranielle Magnetstimulation Moderater antidepressiver Effekt in 5 Metaanalysen, bei psychotischen Patienten EKT überlegen Grunhaus 2003 Vagusnervstimulation 60 schwer depressive therapieresistente Patienten 10 Wochen 30,5 % Reponds, 15,3 % Remission, nach 9 Monaten 46% Rush 2000 Doppelblinde Studie zeigte innerhalb ersten 10 Wochen keinen antidepressiven Effekt, nach 1 Jahr 31 % eine 50 % Reduktion der HAMD-Skala Rush 2003 4. Therapie

Indikationen 4. Therapie Elektrokonvulsionstherapie mittel bis schwergradige Depression, hohes Alter, psychotische Symptome, katatone Symptome, psychomotorische Retardierung Weitere Prädiktoren: kurze Episodendauer, Fehlen einer Achse-2-Komorbidität, wenige erfolglose Therapieversuche repetitive transkranielle Magnetstimulation Leicht bis mittelgradige Depression, niedriges Alter, keine psychotischen Merkmale, (psychomotorische Retardierung) Vagusnervstimulation Schwergradige Depression, erhöhte Anfallsneigung, hohes Rezidivrisiko, im Rahmen von Studien 4. Therapie

Kontraindikationen 4. Therapie Elektrokonvulsionstherapie Relativ: erhöhter intrazerebraler Druck, erhöhtes Narkoserisiko, deutliche zerebrale Vorschädigung oder Gefäßanomalien, instabile Mykardfunktion repetitive transkranielle Magnetstimulation Erhöhter intrazerebraler Druck, zerebrale Metallimplantate, erhöhte Anfallsneigung Vagusnervstimulation Erhöhtes Narkoserisiko, MRT wahrscheinlich, kardiale Komorbidität 4. Therapie

ZUSAMMENFASSUNG Affektive Störungen Hohe Morbidität, weltweite Verbreitung Häufiges Vorkommen in allgemeinärztlicher Praxis Vielfach unerkannt, unzureichende Behandlung Assoziiert mit erhöhter Mortalität (Suizid, kardiale Komplikationen) Verbunden mit hohen (indirekten) Kosten Vielfältige Möglichkeiten wirksamer Behandlung