Der interdisziplinäre ökonomische Konflikt Prof. Dr. Heiner Fangerau Universität Ulm, Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin Prof. Dr. Franz Porzsolt Universitätsklinikum Ulm, AG Klinische Ökonomik Prof. Dr. Manfred Weiss Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Anästhesiologie 1

Ärztliche Beiträge zu ökonomischen Entscheidungen Fallbeispiel Wer sollte im Gesundheitswesen entscheiden? Wonach sollten Ärzte entscheiden? Entscheidungskategorien Sterblichkeit = Letalität Erkrankungsschwere = Morbidität Verweildauer Intensivstation / Krankenhaus Kosten Moralisch-ethische Positionen Schlussfolgerungen 2

18 Jahre, Vorgeschichte PKW Unfall 25.11. als Fahrer frühe Morgenstunden auf dem Weg zur Arbeit ohne Fremdeinwirkung gerade Strecke von Fahrbahn gegen Baum

18 Jahre, Am Unfallort Notarzt: Spontanatmung keine größeren sichtbaren Verletzungen Spontanatmung Glasgow Coma Scale 3 (kein: Augenöffnen, Bewegen, Sprechen) Niedriger Blutdruck Pupillen links > rechts

18 Jahre, Hubschraubertransport Volumengabe Intubation und Beatmung RTH-Notarzt: weite lichtstarre Pupillen bds. RTH-Transport an die Uniklink Ulm

Schockraum Universitätsklinikum cCT- Normalbefund cCT-Kontrolle 25.11. Bluterguss bds. Hirnödem Mittellinien-Verlagerung

18 Jahre, Operative Versorgung unmittelbare Entlastung durch: Entfernung des Schädelknochens und der harten Hirnhaut bds. Einsetzen einer Hirndrucksonde bei maligner Hirnschwellung

Intensivmedizinischer Verlauf 18 Jahre, 25.11. Intensivmedizinischer Verlauf Pupille re eng, li mittelweit, hohe Hirndruckwerte cCT-Kontrolle bei weiter entrundeter Pupille li.: - Einblutung in Verletzungsherde links und in Nervenwasserkammer - progrediente maligne Hirnschwellung keine weitere operative chirurgische Option!

Intensivmedizinischer Verlauf 18 Jahre, 26.11. Intensivmedizinischer Verlauf Befundverschlechterung cCT-Kontrolle: - ausgedehnte Verletzungsherde, - Bluterguss li. OP: - Ausräumung des Blutergusses - Erweiterungsplastik

cCT- Normalbefund cCT- Kontrolle 10.12. Schädleknochen bds. entfernt Großhirnlappeninfarkte Einklemmung

Intensivmedizinischer Verlauf 18 Jahre, 01.12. – 25.12. Intensivmedizinischer Verlauf 01.12.: OP Entlastung der Blutung re., 10.12.: Nervenwasserdrainage im Rücken 11.12.: Kernspin-Kontrolle: Gehirninfarkte OP Nekrosenabtragung Gehirn bds. 14.12.: Kolonisation mit MRSA (resistenter Keim) 21.12.: OP Nervenwasser-Drainage bei Fistel 23.12.: OP Nekrosenabtragung Gehirn (Nachweis von Bakterien: PSA,ENC,SA) 25.12.: Entwöhnung vom Beatmungsgerät

Intensivmedizinischer Verlauf 18 Jahre, 15. – 25.01. Intensivmedizinischer Verlauf 15.01.: Anlage Shunt Nervenwasserkammer - Bauch 25.01.: Verlegung ins Reha-Therapiezentrum Burgau ohne weitere neurochirurgische Therapieoption Status bei Verlegung Apallisches Syndrom ohne Nachweis elektrischer Hirnaktivität bei überwiegend nekrotischem Großhirn

18 Jahre, Problematik Viele ausführliche Gespräche mit Eltern Neurochirurgen und Intensiv-Mediziner: infauste Prognose Gehirn-Funktion Eltern nicht einverstanden mit Einschränkung therapeutischer Maßnahmen Hirntoddiagnostik zu keinem Zeitpunkt möglich (Z. n. Schädelknochen-Entnahme bds.)

Wofür Intensiv-Medizin? - Poly-Trauma - Poly-(Vor)Erkrankung - Poly-Komplikationen

Entscheiden nach dem, was Intensiv-Medizin machen kann? - Organersatz- / Überbrückungs-Verfahren - Niere - Lunge - Kreislauf - Gerinnung - Herz - Infektion - septischer Schock

Entscheidungskategorien

Wonach sollten Ärzte entscheiden? Vergeben Sie die Zahlen 1 - 6 jeweils nur einmal. Markieren Sie bitte die Aussage mit „1“, der Sie die höchste Bedeutung zumessen und mit „6“ die Aussage, der Sie die niedrigste Bedeutung zumessen.

Wer sollte in Gesundheitsfragen entscheiden? Vergeben Sie die Zahlen 1 - 7 jeweils nur einmal. Markieren Sie bitte die Aussage mit „1“, der Sie die höchste Bedeutung zumessen und mit „7“ die Aussage, der Sie die niedrigste Bedeutung zumessen.

Das Dilemma der Intensiv-medizinischen Entscheidungen Unsicherheit ihres Ausgangs

Entscheidungsgrundlagen Guter Arzt Intensiv-Medizin Beurteilung des Therapieerfolges, Prognose? Vollständige Wiederherstellung möglich? Ausmaß bleibender Organschäden? Überlebensqualität? Nutzen = für Patient und Angehörige erstrebenswerte Behandlungsziele erreichbar?

Sterblichkeit der Sepsis Sepsis in Deutschland 250.000 Patienten / Jahr 75.000 Tote / Jahr 5,6 - 8 Milliarden € / Jahr / Welt

Entscheidungen nach A) Ergebnissen. klinischer Studien Entscheidungen nach A) Ergebnissen klinischer Studien - Evidenz-basierte Medizin - Leitlinien - eigene Erfahrung des Arztes

Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2008 Evidenz Basierte Medizin GRADE System Qualität der Beweislage (Evidenz) - hoch (A) - sehr niedrig (D) Klinische Bedeutung entscheidender als Grad der Qualität der Beweislage (Evidenz) - erwünschte >> unerwünschte Effekte - Risiko - Belastung für Patient und Personal - Kosten Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:296-327

Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2008 Nur noch 2 Empfehlungen: - Starke: Wir empfehlen (1) - Schwache: Wir schlagen vor (2) Stark: mindestens 70% dafür, 10% neutral, < 20% dagegen Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:296-327

Sepsis Infektions-Bündel 2008 <1-6h (Sofort beginnen und innerhalb von <1 – 6 Stunden erreichen) Fokus-Sanierung so schnell wie möglich nach initialer Wiederherstellung Perfusion (1C) Intravaskuläre Zugänge entfernen, falls potentiell infiziert (1C) Breitspektrum-Antibiotika (1B) < 1 Stunde seit Diagnose schwere Sepsis (1D) bzw. Septischer Schock (1B) adaptiert nach Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:296-327

Compliance 6h SSC Bündel auf ICU und Krankenhaus-Letalität ↓*Letalität Krankenhaus von 49% auf 23%, RR 2,12; 6h Bündel, Gao F, ccforum 2005 ↓ Letalität Krankenhaus von 50% auf 29%, RR 1,76; 24h Bündel, Gao F, ccforum 2005 schwere Sepsis + sept. Schock internistische + chirurgische ICU Compliance mit 6h (52%), 24h (30%) SSC Bündel Gao F, et al., ccforum 2005, 9:764-770

Entscheidungen nach B) Sterblichkeit = Letalität Prognose

Prädiktive Werte im SAPS 3 SAPS 3 = Simplified Acute Physiology Score 3 Prädiktive Power Subscore I vor ICU Aufnahme: 50,0 % 1. Lokalisation im Krankenhaus 2. Dauer Aufenthalt im Krankenhaus 3. Größere therapeutische Eingriffe Subscore II 22,5 % 1. Anatomische OP-Lokalisation 2. Infektionsstatus bei ICU Aufnahme Subscore III 27,5 % physiologisches Derangement < 1 Stunde vor oder nach Aufnahme ICU Moreno RP, et al., Intensive Care Med 2005 31: 1336 – 1344 und 1345 – 1355

SAPS 3 Aufnahmescore und Krankenhaussterblichkeit Moreno RP, et al., Intensive Care Med 2005 31: 1345 – 1355

Entscheidungen nach C) Erkrankungsschwere

SSC: Therapie des septischen Schocks: Aktiviertes Protein C bei APACHE II ≥ 25 Sterblichkeit APACHE II vgl. Kontrolle niedriger alle höher 3 - 19 niedriger 20 - 24 niedriger 25 - 29 niedriger 30 - 53 Ely WE et al., 2003 Crit Care Med 31:12 - 19

Entscheidungen nach D) Verweildauer Intensivstation / Krankenhaus

Verweildauerverkürzung ICU durch Hydrocortison bei Patienten im septischen Schock [1] Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008, 358(2):111-124 [2] Annane D, et al. JAMA 2002, 288(7):862-871 33 33

Entscheidungen nach E) Kosten

Kosten für einen zusätzlich Überlebenden eines septischen Schocks rhAPC = aktiviertes Protein C; IIT = intensivierte Insulintherapie; 95%CI = 95% Konfidenzintervall [1] Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001, 344(10):699-709 [4] Moerer O, Burchardi H: Anaesthesist 2006, 55 Suppl 1:36-42 [2] Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008, 358(2):111-124 [5] Annane D, et al. JAMA 2002, 288(7):862-871 [3] Brunkhorst FM, et al. N Engl J Med 2008, 358(2):125-139 [6] Van den Berghe G, et al. Crit Care Med 2006, 34(3):612-616 35 35

Best Case und Worst Case Szenario Leapfrog Standard ärztliche Besetzung ICU? Intensive care unit physician staffing: Financial modeling of the Leapfrog standard *. Pronovost, Peter; MD, PhD; Needham, Dale; MAcc, CA; MD, FRCPC; Waters, Hugh; Birkmeyer, Christian; Calinawan, Jonah; BMath, CA; Birkmeyer, John; Dorman, Todd Critical Care Medicine. 32(6):1247-1253, June 2004. Figure 2. Hospital savings from implementation of The Leapfrog Group's Intensive Care Unit Physician Staffing standard. The savings are presented across 6-, 12-, and 18 bed intensive care units (ICUs). Increasing savings across larger ICUs are demonstrated based on conservative assumptions (squares) and the best-case scenario (triangles) sensitivity analysis. Comparatively small net costs are demonstrated for the worst-case scenario (diamonds) sensitivity analysis.

Entscheidungen nach F) Moralisch-ethischen Positionen

Normative Ethik Suche nach grundlegenden Normen menschlichen Verhaltens, Versuch der rationalen Begründung dieser Normen 1. Handlung (Deontologische Ethik) Deontologische Ethikansätze (griech. deon „Pflicht“) fragen, ob die Handlung an sich den moralischen Pflichten entspricht. 2. Handlungsergebnis (Konsequenzialismus) Konsequenzialistische Ethiken beurteilen eine Handlung nach der moralischen Qualität ihrer Folgen (Konsequenzen). 3. Handelnder (Tugendethik) Die Tugendethik stellt den Charakter des Handelnden in den Mittelpunkt und fragt, ob seine Haltungen, Dispositionen und Motive moralisch angemessen sind.

Vier Prinzipien der Bioethik Nonmalefizienz Autonomie Benefizienz Gerechtigkeit

Ethik und Systemkonflikte Der Güterkonflikt Freie Selbstbestimmung vs. ärztliche Behandlung Unantastbarkeit der Schöpfung

Recht auf Selbstbestimmung „Jeder Patient hat ein Recht auf Selbstbestimmung. Das gilt auch für Situationen, in denen der Patient nicht mehr in der Lage ist, seinen Willen zu äußern.“ (Bundesärztekammer: Handreichung für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen, 29.10.1999)

Vorsorgliche Willensbekundungen Bundesärztekammer (1998) Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten und Betreuungsverfügungen sind eine wesentliche Hilfe für das Handeln des Arztes Patientenverfügungen sind verbindlich, sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde

Vier Prinzipien der Bioethik Nonmalefizienz Autonomie Benefizienz Gerechtigkeit)

Entscheidungen Therapie-Einschränkung

Entscheidungskategorien Therapie-Einschränkung Sekundärer Therapieverzicht Therapiereduktion Therapieabbruch 45

Entscheidungsfindung Therapie-Einschränkung Einzelfall Konsens aller an der Behandlung Beteiligten Wille des Patienten (sofern eruierbar) Angehörige Gesellschaft / öffentliche Meinung Betreuer/Vormundschaftsgericht Kirchen Ethikkonsil Ethikkommissionen

Ärztliche Beiträge zu ökonomischen Entscheidungen Zusammenfassung Schlussfolgerung 47

Fünf Dimensionen zur Bewertung von Gesundheitsleistungen Wirkung Kosten Wirksamkeit Wert Nutzen Perspektive Epidemiologe/ Biostatistiker Ökonom Leistungs-erbringer Leistungs-empfänger Gesellschaft Experten aus theoretischen Fächern Klinisch orientierte Experten Entschei- dungsträger Alternativer Vergleich Beste verfügbare Behandlung Opportuni-tätskosten meist Idealbe-dingungen Erfahrung des Leistungs-erbringers Erfahrung des Leistungs-empfängers Opportunitäts-kosten unter Alltags-bedingungen Setting Idealbedingungen Alltagsbedingungen Evaluations-kriterien Experimentell überprüfbare Aussagen Experimentell nicht überprüfbare Aussagen Endpunkte Outputs oder outcomes Monetäre Kosten Outcomes patientenbezogen Sicht der Erbringer und Empfänger Gesellschaft-liche Ziele Prof. Dr. Franz Porzsolt 48