Betreuung von Hirntoten auf der Intensivstation Fragen und Probleme Pfaffen Daniela Leiterin Pflege Klink für Intensivmedizin Universitätsspital.

Betreuung von Hirntoten auf der Intensivstation Fragen und Probleme Pfaffen Daniela Leiterin Pflege Klink für Intensivmedizin Universitätsspital Inselspital Bern Betreuung von Hirntoten auf der Intensivstation die häufigsten Fragen und Probleme: Willkommen zu Vortrag Bezug nehmen zu den Vor Rredneren Herr Dr. Mueller und Herr Prof. Carrel Frau Keller verhindert Vortrag übernommen Freue mich zu ihnen zu sprechen viele Erfahrung sammeln können Betreuung von Organspenden. Positive Entwicklung in der Organisation im Ablauf und der Koordination miterleben können. Dennoch ist ein Organspender kein alltäglicher Patient auf der Intensivstation und bedeutet für das ganze Betreuer Team immer wieder eine Herausforderung

Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007
Inhalt Ablaufschema Transplantation Fallbeispiel schlechte Prognose Potentielle Organspender Hirntod Einwilligung zur Organspender Bestätigung Hirntot Transplantationskoordination Organentnahme Fragen und Probleme Hier ein Blick auf die Themen welche ich ihnen darstellen werde Ablaufschema Transplantation Schlechte Prognose Potentielle Organspender Hirntod Einwilligung zur Organspender Bestätigung Hirntot Transplantationskoordination Organentnahme Fragen Probleme Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Ablaufschema Transplantation
Veränderte Gesetz Richtlinien SAMW Angepasstes Ablaufschema Klinik für Intensivmedizin Gut geschultes Personal Pflege und Aertze Transplantationskoordination / Swisstransplant Angepasstes Ablaufschema Klinik für Intensivmedizin Das geänderte Gesetz und die entsprechend überarbeiteten Richtlinien zur Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtransplantation der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaft haben den Ablauf verändert Strukturierte Schritte klären die einzelnen Elemente im Prozess schlechte Prognose Hirntot Einwiligung Hirntotbestätigung Koordination Organentnahme Gut geschultes Personal Pflege und Aertze jährlich werden 12 personen neu geschult EDEP Seminar: European Donor hospital Education Program Geführt von der Stiftung Swisstransplant Transplantationskoordination / Swisstransplant Lokale Transplantationkoordination Organisation /Unterstützung Zusammenrabeit Swisstransplant Nationale Verteilung der Organe Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Patient mit schlechter Prognose
Schädelhirntrauma Hypoxie Insult Hirnblutung Entwicklung eines Hirnödems Schwere SHT sind Hypoxie Reanimation schweren Blutungen massive Verletzung dass es zum Austreten von Hirnmasse kommt.( Schuss) häufige Ursachen für die Entwicklung einer schweren irreversiblen Schädigung des Hirns mit Entwicklung ein Hirnödems, Liegen auf der Intensivstation trotz modernster und schneller Therapie in diesem Falle der Neurochirurgie und intensivmedizinischer Betreuung kann die Prognose schlecht. Seit 2002 bis 2006 /20 Organspender im Schnitt 2006 waren es 22 Spender Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Patient mit schlechter Prognose Therapieabbruch
Gespräche mit den Angehörigen Oberarzt Neurochirurgie oder Neurologe Oberarzt Intensivmedizin Pflegefachfrau / Mann Seelsorger Bild zeigt ein massiver Raumfordernder Prozess welcher zur Einklemmung von Hirn und Stammhirn führt irreversibler oder vollständige Ausfall sämtlicher Funktionen des Gehirns und Hirnstamm und somit fällt das Steuerungsorgan das gesamten Organismus endgültig aus. Erste gemeinsame Information über die schlechte Prognose / ausgeschöpfte Medizinische Möglichkeiten mit dem Entscheid zu einer Therapie minima mit Folge des Todes Hirntodes. Oder mit dem bereit massiv ausgedehnten Hirnödem wo bereits eine irrversible Schädigung besteht. Patient ist schon Hirntot. Maximal 48h abgewartet nach Therapieabbruch bis zum Eintreten des Hirntodes. Wenn dies nicht erfolgt, wird diE Patienten extubiert und wird versterben. Hierbei sollte vermieden werden, im gleichen Gespräch wie die Uebermittelung der schlechten Nachricht nach dem vermuteten Willen bezüglich Organspende zu fragen. Damit aber die Ausführungen des weiteren Prozesses vereinfachte werden werden bereites weitere Gespräche mit den Angehörigen geplant. Erfahrung zeigt das heute die meisten Angehörigen bereits von sich aus die Frage der möglichen Organspende ansprechen. Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Potentieller Organspender
Meldung an Transplantationskoordination zur Erfassung Medizinische Qualifikation für eine Organspende? 2006 / 22 Organspender Bern Strebeprozess und Tod sind natürliche Vorgänge und in den meisten Fällen besteht kein Anlass den Prozess zu zu beeinflussen bzw. besteht kein Druck auf Angehörige oder Betreuende weder zeitlich noch Psychologisch Eine vorgesehene Organtransplantation hingegen kollidiert mit diesem natürlichen Prozess : Zeitliche zwänge Untersuchungen, definierte Abläufe Besonders wichtig trotzdem Präsent sein Empathie zeigen und sorgfältig Informieren sind wichtige Säulen welche die Angehörigen im Trauerprozess unterstützen und ihnen ein Struktur geben können.´ Spannungsfelder. Schwierige Gespräche führen Reaktionen der Angehörigen Auffangen Professionelles Handelen / Persönliche Auseinandersetzung Betroffenheit Andere Patienten betreuen / Aufwendiges Zeitmanagement Angehörige sind in einem Krisenzustand (plötzliches Ereignis) Meldung an Transplantationskoordination zur Erfassung der potentiellen Spender, Medizinische Qualifikation für eine Organspende? Anamnese des Patienten: Infektionserkrankungen, Organerkrankungen, Drogenmissbrauch, Medikamenteneinnahmen Blutungsneigungen, Indiktionen Kontraindikationen ???????????? Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Hirntod Irreversibles Erloschensein der
Gesamtfunktion des Grosshirnes, des Kleinhirnes und des Hirnstammes Mit dem Hirntod fehlt dem Menschen die unersetzbare und nicht wieder zu erlangende körperliche Grundlage für sein geistiges Dasein in der Welt. Irreversibles Erloschen sein der Gesamtfunktion des Grosshirnes, des Kleinhirnes, und des Hirnstammes. Mit dem Hirntod fehlt dem Menschen die unersetzbare und nicht wieder zu erlangende körperliche Grundlage für sein geistiges Dasein in der Welt. Der unter allen Lebewesen einzigartige menschliche Geist ist körperlich ausschliesslich an das Gehirn gebunden. Ein Hirntoter kann nie mehr eine Beobachtung oder Wahrnehmung machen, verarbeiten beantworten, nie mehr einen Gedanken fassen verfolgen äussern, nie mehr eine Gefühlsregung empfinden und zeigen, nie mehr irgend etwas entscheiden. Nach dem Hirntod fehlt dem Menschen auch die integrierenden Tätigkeit des Gehirns für die Lebensfähigkeit des Organismus. Auch nach dem Eintreten des Hirntodes können spontane oder durch äussere Reize noch Bewegungen auftreten. Dies gehört aber zum typischen Bild des Hirntodes, weil keine Kontrolle des Gehirnes auf das Rückenmark besteht, kann es zu spinal ausgelösten Reflexen kommen. Probleme für die Angehörigen oder die Öffentlichkeit. Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Hirntod Kriterien Begutachtung durch einen Neurologen Klinische Kriterien: Koma Weite nicht reagierende Pupillen Fehlen der Kornealreflexe Fehlen von okkulozephalen Reflexe Keine Schmerzreaktion Fehlen von Husten- und Schluckreflex Fehlen der Spontanatmung Patient mit schlechter Progenose, Therapieabbruch, Einklemmung, Hirntod Hirntotkriterien zu NACHWEIS des Funktionsausfalles des Gehirns Hirntoddiagnostik hat streng nach Protokolll zu erfolgen Richtlinien der Schweizerischen Akadademie Medizinischen Wissenschaften Sämtliche Untersuchungen werde protokolliert Datum Unterschift gemäss Checkliste Koma Weite nicht reagierende Pupillen Fehlen der Kornealreflexe Fehlen von okulozephalen Reflexe Keine Schmerzreaktion Fehlen von Husten- und Schluckreflex Fehlen der Spontanatmung Lichteinfall Reaktion der Pupillen: Folie ein bewusstloser, nicht hirntoter Pat. hat eine Pupillenreaktion ein hirntoter Patient zeigt keine Pupillenreaktion undweist Seitenungleichheiten auf. Puppenkopfphänomen: wird der Kopf schnell auf eine Seite gedreht rollen die Augen langsam in die gedrehte Richtung nach. Bei hirntoten Pat. bleiben die Augen in der Mitte. Hornhautreflex: berühren der Hornhaut mit einem Wattestäbchen, das Lid wird sofort zugezogen, ein hirntoter Pat. zeigt keine Reaktion. Vestibular. Eiswasser die Augen laufen in die Richtung wo das Eiswasser eingespühlt wird. Ein hirntoter Pat. zeigt keine Reaktion. ApnoeTest: Eine hohe Konzentration von CO2 stimuliert das Atemzentrum, der Mensch atmet. Das CO2 lässt man ansteigen ein hirntoter Pat. zeigt keine Atemstimmulans. Atropin Test: Langsamer Puls, ich spritze Atropin Puls steigt an. Ein Pat. mit dem Verdacht hirntot zu sein bekommt eine 4-fache Dosierung von Atropin und der Puls steigt nicht an. Bildgebendes VerfahrenArco-gramm: Aufnahme der Blutgefässe im Hirn. Es zeigt eine Arret circulation kein Blutfluss der inneren Halsschlagader und der Wirbelarterie. Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Einwilligung Spenderausweis Art. 8 Der Wille der verstorbenen Person hat Vorrang vor demjenigen der nächsten Angehörigen Kein Spenderausweis Die Angehörigen sollten in Interesse des Hirntoten entscheiden. Zu wissen, was der Verstorbene will erleichtert die Entscheidung der Angehörigen. Erfahrung seit Juli 2007 Gab es jemand mit Spenderausweis? Wenn ja wie ist der Vorgang? Dann gibt es ein Informationsgespräch der Arzt teil den Angehörigen mit, dass.. Wenn kein Ausweis Mutmasslicher Wille des Hirntoten: Erfahrung bis jetzt :Keiner der Organspender hatte einen Ausweis bei sich. Hier gabe Bei allen wurden bei den nächsten Anghörigen gefragt. Ist absolut wichtig über dieses Thema mit Angehörigen Lebenspartner zu sprechen: Hierzu möchte ich euch ermutigen Einigen Gespräche erlebt wo die Entscheidung für die Angehörigen zu schwierig waren: Frau mit 2 Töchtern: erfragt positiv Schildern Oder junge Erwachsene haben den zweiten Elternteil verloren wussten der Vater wollte wurden von den Veranwandten bestürmt nein sie fanden aber Kraft in der Entscheidung weil sie wussten was der Vater wollte. Zerwürfnisse innerhalb der PARTNER Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Die schwierigste Frage zum ungünstigsten Zeitpunkt
Einwilligung Die schwierigste Frage zum ungünstigsten Zeitpunkt an die unglücklichste Familie Für die allermeisten Angehörigen trifft dieser Satz zu. Nur wenige Personen haben sich Gedanken über eine Organspende gemacht Und durch das plötzlich aufgetretene Ereignis stehen die Angehörigen oft fassungslos am Bett und haben kaum Zeit das Ereignis zu realisieren wie entscheiden die Angehörigen: Sie stimmen spontan oder nach kurzer Bedenkzeit zu und kommen oft nur für einen kurzen Abschied vorbei. Sie haben jederzeit die Möglichkeit anzurufen oder vorbei zu kommen um mit den Ärzten Ärztinnen zu sprechen. Sie stimmen sofort dagegen, der Entscheid wird akzeptiert ohne einen Druck auszuueben. Sie spenden nicht alle Organe und sagen konkret was sie spenden möchten. Sie haben sehr grosse Entscheidungsschwierigkeiten. Sie können den Begriff Hirntod nicht verstehen. Sie bezweifeln ob auch wirklich alles unternommen worden ist um ihren Angehörigen zu retten. Denn im Bett sehen diese Gruppe von Angehörigen eine rosigen, warmen und atmenden Patienten. Auf dem Monitor sind der Herzschlag und der Blutdruck zu sehen. Sie fragen deshalb auch oft: Wieso saugen sie den Pat. ab Wieso geben sie dem Pat. Medikament usw. Es fällt ihnen schwer von jemandem Abschied zu nehmen der noch so lebendig aussieht. Hier zeigt sich, dass der Begriff Hirntod verstanden sein muss. Gründe für Ablehnung: Vermutetet Wille der Verstorbnen unbekannt keine Entscheidgung kann keine falsche sein. Ist es wirklich der endgültige Tod?? Verständnissproblem Hirntod Zeitspanne jodesnachricht und Bitte um die Spende Meinungsverschiedenheiten innerhalb der Familie Religiöse Beweggründe Verhalten der Aertzte / Pflege Zuwenig Zeit für Erklärungen Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Organerhaltende Therapie
Adäquate Organperfusion Hämodynamik Volumentherapie Ausscheidung warme Peripherie Temperatur Elektrolyte / Blutzucker Gerinnungssystem / Hämoglobin Kontrollierte Beatmung Intensives Monitoring FSOD Swiss Fondation Organ Donor Aufzählungen jedoch keine Detail erklärungen Swiss Fondation organ Donor FSOD Die Intensivpflegeperson ein sehr hoher Arbeitsaufwand muss betriieiben werden vielfach sind 2 Personen beschäftigt denn die HirntotenPatienten/ Die Hirntoten können / sind oft instabil. Hinzu kommt, dass die Angehörigen in einem Krisenzustand sind mit unterschiedlichen Reaktionsmustern Wenn ich konfrontiert werde mit emotionalen Reaktionen, gilt es in erster Linie sich nicht persönlich angegriffen zu fühlen, nicht eine Lösung bereit haben zu müssen, nicht verteidigen oder Partei ergreifen zu wollen. Entscheidend sind klare Informationen, zuhören, Schutz geben und Ruhe bewahren. Ungewissheit / aushalten, nicht auf die eine oder andere Seite Gewissheit schaffen. Dauernd fragen/ Struktur in die Fragerei bringen, kurz und klar antworten nicht ärgern, wenn dauernd gleiche Fragen gestellt werden. Nicht wahr haben wollen/ zuhören, nicht korrigieren, aber auch nicht bestätigen Misstrauen/ Nicht persönlich nehmen, ist eine Reaktion aus der Krise, Angst, Schmerzen. Angst, Verkrampft/ Verbalisieren lassen, nachfragen, Informationen abgeben Unruhe, Agitiert sein/ Nicht anstecken lassen, selber möglichst viel Ruhe ausstrahlen. Reden hilft nicht viel. Schuldige suchen Personen, zuhören, die Beschuldigten nicht verteidigen Verbale Aggression, Wut / nicht persönlich nehmen, dahinter steckt oft viel Angst Weinen/ zulassen, wenn nötig abschirmen von anderen wirkt beruhigend und befreiend Verzweiflung / aussprechen lassen, Personen nicht alleine lassen unberechenbare Handlungen sind möglich. Warum?/ Nicht beantworten wollen. Kann in Verzweiflung über- gehen. Angehörige können den Zustand Hirntot nicht begreifen: Sie fragen deshalb auch oft: Wieso saugen sie den Pat. ab, er atmet ja ist der Blutdruck noch gut, die hand ist warm, sie geben noch Medikament kann ihm doch geholfen werden. Und doch sollen sie Abschied nehmen. Es fällt ihnen schwer von jemandem Abschied zu nehmen der noch so lebendig aussieht. Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Hirntot bestätigt Zweiter Klinische Beurteilung 6 h nach der ersten klinischen Beurteilung Bildgebendes Verfahren gemäss SAMW 2.2.2 An der Klinik wird das Bildgebende Verfahren angewendet als Hirntotbestätigung Dies Bedeutet das der Patient mit vollem Monitoring und Beatmung auf die Radiologie Abteilung gefahren werden muss und wieder zurück auf die Abteilung und dies zu jeder Tageszeit Bei uns wird das führstens 4 h nach der ersten klinischen Beurteilung exteren Neurologe gemacht evtl wird gleichzeitig auch noch eine Koronarographie gemacht Ist noch eine Restperfusion vorhanden, 42h später verfahren wiederholt Normal Perfusion Keine Perfusion Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Meldung an die Transplantations- Koordinatorin
Koordiniert und Organisiert Spezialuntersuchungen Erfasst alle Spenderdaten / laufende Aktuallisierung Schnittstelle zu Swisstransplant Datenübermittlung Organisation Operation Kontakt Person nach der Organentnahme Internen Transplantations Koordinatorinnen Unterstützen die Pfegen, und Arzte, sie treten auch in Kontakt mit denn Abngehörigen Koordiniert und Organisiert Spezialuntersuchungen Typisierung braucht 4-6 hh deshalb ist es wichtig, dass sofort nach der Bestätigung des Hirntot die Koordinatorin eingeschalten wird: Diverse Sonographien Abdomen, Nieren, Herz Bakteriologie Untersuchungen Erfasst alle Spenderdaten / laufende Aktualliesierung Schnittstelle zu Swisstransplant Datenübermittlung Organistion Operation Kontakt zu den Angehörigen wenn der Wunsch da ist vom Toten Abschied zu nehmen. Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Operation zur Organentnahme
Entnahme der Organe durch die verschiedenen Teams Leichnam frei zur Bestattung Empfänger Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Fragen / Probleme  Hirntoter / Intensivpflegepatient Gespräche Bezugspersonen Ablauf Gesetz Fragen beantworten Hirntoter / Intensivpflege Patient: Gerade für Angehörige schwer nachzuvollziehen. Pflege weiss um Bedeutung Hirntod. Die organerhaltende Therapie kann jedoch sehr aufwendig sein und sie pflegt den Patienten nicht anders als die andern Patienten. Dies löst bei den Angehörigen viele Fragen auf. Sie können den Begriff Hirntot nicht verstehen: Atmet hat Blutdruck, ist warm, zeigt evtl. Spinalreflexe. Absolut zentral sich hierfür Zeit zu nehmen immer wieder zu erklären, Angehörigen können jederzeit mit Bezugsperson sprechen es werden nach erfolgten Gesprächen neue Termine gesetzt . Pflege und Seelsorger ist involviert. Bei den Erstgesprächen wird der Ablauf genau besprochen was erfolgen wird und wer Kontaktperson ist immer ein OA Pflege. Oder auch die Möglicheit den Leichnahm nach der Explantation nochmals zu sehen. Wann kann Bestattungsdienst kommen Evtl. kommt noch Gerichtsmedizinische Untersuchungen erfolgen Kann 2 Tage dauern bis Leichnahm frei Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Fragen / Probleme  Trauernde Angehörige / Angehörige in Krise / Emotionale Reaktionen auffangen Bewusst sein der Trauerphasen Empathie, Kongruenz Klare Informationen, Zuhören, Dasein, Trauernde Angehörige /Angehörige in Krise / Emotionale Reaktionen auffangen Hinzu kommt, dass die Angehörigen in einem Krisenzustand sind mit unterschiedlichen Reaktionsmustern Wenn ich konfrontiert werde mit emotionalen Reaktionen, gilt es in erster Linie sich nicht persönlich angegriffen zu fühlen, nicht eine Lösung bereit haben zu müssen, nicht verteidigen oder Partei ergreifen zu wollen. Trauerphasen: Schock klammern an den Verstorbenen weinen schreien zittern Konfusion von denkunfähig bis handlungsfähig Suchen: affektiver Zustand, Schuldgefühle, Angst, Eifersucht auf ander, Scham Wut, Verleugnungen Akzeptieren Wiederingliederung Trauerarbeit beginnt im Spital Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Fragen / Probleme  Intensive Arbeitsleistung am Organspender / Zeit für Angehörige / wichtige Kommunikationspartner  Doppelbelastung auf der Schicht noch weitere Patienten zu betreuen Organerhaltende Therapie ist intensiv Organspender reagieren plötzlich instabil: Blutdruck, Ausscheidung, deregulation Hormonsystem…… oft das Gefühl nicht genügend Zeit zu haben ist doch die Pflegende eine wichtige Schnittstelle zwischen Arzt und Angehörigem: Kommunikation ist hier das A und O , Offenheit klare Sprache , Feedback Fallbesprechung wenn nötig kurzer Rückzug, Platz für Emontionen, ie richtigen Worte finden ( positive Auswirkungen zeigen die Schulungen EDEP Seminare. Was antworten wenn die Angehörigen oder die andern Patienten Fragen stellen (Offen sein , Klar sein) Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Fragen / Probleme  Eigene Haltung zur Organspende  Grenzen spüren „Spender / Empfänger“ Eigene Haltung Einstellung: aus Edep Medizines Personal und Organspende: Frage nach spende ist stressbeladen und emotional belastend ( Trauernde Angehörige und Bitte um Spende) Angst vor Gesprächen deshalb keine Bitte um spende Kein Mut Hemmungen Angehörige in ihren Leid zu stören deshalb Bitte um spende Eigene Einstellung: Spielt eine wichtige Rolle im Komunikationprozess und kann die Entscheidung beeinflussen mit Erfahrung fällt die Bitte leichter bei Erbefragungen wird oft von der Fragenden Person ein Nein erwartet Hierzu helfen die Gezielten Trainung im Seminaren Pflege und Aerte Annahmen und Vorurteile: Eindringen in die Privatsphäre kann Kummer und Trauer verstärken Nur Vorteile für den Empfänge nützte der Familie des Verstorben nichts Peinliche Frage schnell hinter sich bringen: Schnell hinter sich bringen kommt dann überhastet an Die Persönliche Haltung kann das Spannungsfeld während der Betreuung erhöhen. Ist jedoch klar die Pflegefachfrau arbeitet professionel und wer auf einer Intensivstation an einem Universitätsspital arbeitet ist konfrontiert mit der Pflege von Organspendern. Es ist aber eine Tatsache das viele Pflegefachpersonen die auf einer Intensivstation arbeiten eine tief Bereitschaft haben Organspender zu sein.: Gründe hierfür: Die Intensiven Spannungsfeldern denen sie ausgesetzt sind, das rationale nicht nachvollziehbare ( Intensive Betreuung und Tot sein), viele Fragen der Angehörigen können oft nicht beantwortet werden, Ethische Dilemmas treten auf bei der Frage wer bekommt ein Organ wer bekommt kein Organ Betroffenheit der Schicksale Auch mit der professionelln Arbeit sind die Pflegenden Teils Mensch und die Erfahrungen prägen ihren Haltungne und Einstellungen Stress Spannungsfeld ist hoch Junge Schicksale lösen eine Betroffenheit auf der ganzen Station aus und kann nicht nur unterstützend für die Pflegende welche den Organspender betreut sein. Grenzen spüren Wer bekommt ein Organ wer nicht Viele Schicksale die in Organ bräuchten aber keines bekommen Oder Personen die Organe erhalten und damit kaum von der Intensivstation weg gehen können Komplikationen die enstehen Und die sehr guten Transplantationen auch hier zeigt sich das Spannungsfeld. Persönliche habe ein positive Entwicklung im Ablauf Struktur und Betreuung erlebt Bezugpersonen sind klar, Ablauf ist definiert Betreuung für Personal ist möglich Fallbesprechunge, Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Betreuung von Hirntoten ist:
Anspruchsvolle Arbeit Interdisziplinäre Zusammenarbeit Klare Strukturen definierte Abläufe Kommunikation Krisenbewältigung Empathie und Kongruenz Persönliche Einstellung Klären Sie Ihren Wunsch ! Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Pfaffen Daniela / Betreuung von Hirntoten / November 2007

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