Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie Dr. med. Predrag Matic Facharzt für Innere Medizin Medizinische Klinik I St. Katharinen Krankenhaus Frankfurt

Definition Unter einer Lungenembolie ist ein partieller oder vollständiger Verschluss eines Lungenarterienastes durch einen verschleppten (Thromb)embolus zu verstehen. in ca. 70% sind Becken-Bein-Thrombosen die Quelle

Epidemiologie keine exakten Angaben zur Inzidenz erschwerte Diagnostik wegen der z. T. unspezifischen klinischen Symptomatik unbekannte Anzahl klinisch stumm verlaufender Embolien

Klinische Bedeutung kardiovaskulärer Notfall mit hoher Morbidität und Letalität in der Akutphase (erste Stunde) beträgt die Letalitätsrate 7-11% d.h. : wahrscheinlich sterben jährlich bis zu 40 000 Patientin in Deutschland an einer LE Folgeerkrankungen: postthrombotisches Syndrom und pulmonale Hypertonie

Übereinstimmung klinischer mit Obduktionsdiagnosen Die klinische Diagnostik der akuten Lungenembolie stellt auch heute noch eine Herausforderung dar!

Diagnostische Tools Klinische Symptomatik Score-Systeme Labor EKG Röntgen Echokardiographie FKDS KM-CT mit Darstellung der PA Pulmonalisangiographie Risiksostratefizierung / Therapie

Symptomatik der akuten Lungenembolie • Dyspnoe 82 % • Tachypnoe 60 % • thorakale Schmerzen 49 % • Tachykardie 40 % • Husten 20 % • Synkope 14 % • Haemoptysen 7 %

Wege zur Diagnose daran denken !!! akute Thoraxschmerzen akute Atemnot Kreislaufinsuffizienz …

Symptomatik bei Patienten mit V.a. Lungenembolie

Klinische Befunde bei Patienten mit V.a. Lungenembolie

Prädisponierende Faktoren für venöse Thrombembolien 1 (VTE)

Prädisponierende Faktoren für venöse Thrombembolien 2 (VTE)

Klinische Thrombosemanifestation Nur bei 1/3 aller LE´s können TVT´s nachgewiesen werden!

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Wells Score Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie 1

Revidierter Genfer Score Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie 2

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Labor D-Dimere das Fibrinfragmentent steht beim Abbau von quervernetztem Fibrin durch Plasmin Bestimmung durch hochsensitive Bestimmung mittels ELISA moderne ELISAs haben eine Sensitivität von > 95% und Spezifität von ca. 40% somit hat die D-Dimer-Bestimmung einen hohen negativen prädiktiven Wert

Labor: D- Dimere Bei Patienten mit einer niedrigen oder mittleren klinischen Wahrscheinlichkeit kann bei normalen D-Dimeren auf eine weitere Diagnostik und Antikoagulation verzichtet werden Bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird eine D- Dimer- Bestimmung nicht empfohlen

Labor: D-Dimere Ein erhöhtes D-Dimer allerdings zwingt zur weiterführenden Diagnostik, wobei differentialdiagnostisch verschiedene Ursachen abgeklärt werden müssen:

Labor: Blutgasanalyse Blutgasanalyse kann differentialdiagnostisch wegweisend bei verschiedenen Kardio-pulmonalen Erkrankungen mit Dyspnoe sein. Bei der Lungenembolie erwarten wir einen Abfall des PO2 und des PCO2.

Labor: kardiale Biomarker Troponin I und T BNP (brainnatriureticpeptide) und NT-pro BNP (n-terminal fragmentof BNP) H-FABP (heart-type fattyacidbindingprotein) sinnvolle Parameter im Rahmen der Risikostratefizierung von hämodynamisch stabilen Patienten mit akuter Lungenembolie zur Beurteilung der Prognose in der Akutphase geeignet

EKG Befunde bei Lungenembolie nur ca. 1/4 aller Fälle zeigen EKG - Veränderungen. Veränderungen im EKG können verschieden sein. oft nur passager nachweisbar. nur im Vergleich mit Vor- EKGs oder kurzfristigen Kontrollen sinnvoll. Keine davon ist sicher bzw. pathognomonisch mit einer LE assoziiert. Veränderungen wie SI QIII oder SI SII SIII-Lagetypen sind selten (bis zu 10%) zu sehen.

EKG – Befund Bei Lungenembolie Relativ häufig (bis 50%) sind - ST-Elevation mit terminal negativem T in III dd Hinterwandinfarkt und/oder - rechtspräkordiale T- Negativierungin den Ableitungen V1,2,(3). am häufigsten ist die Sinustachykardie (bis 90%) Unspezifische HRST wie ES oder AF

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Röntgen- Thorax bei Lungenembolie Nur in 40% der Fälle überhaupt und dann unsichere Befunde: - Stauung der A. pulmonalis, Gefäßlücken, - Westermark-Zeichen, einseitiger Pleuraerguß - selten Lungeninfarkte, selten Atelektasen

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Echokardiographie bei Lungenembolie nicht invasives Untersuchungsverfahren auch im Notfall rasch und bettseitig verfügbar hilfreich bei Risikostratefizierung bzgl. hämodynamischer Stabilität - insbesondere Beurteilung RV - differentialdiagnostische Beurteilung LV u.a.

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(Farbkodierte) Duplexsonographie nicht invasiv rasch und bettseitig verfügbar - möglicher Nachweis einer TVT bei hämodynamisch stabilen Patienten sinnvoll zur Abklärung eines Verdachts auf Lungenembolie. Bei Nachweis einer TVT kann eine Lungenembolie als gesichert gelten

Häufigkeiten tiefer Beinvenenthrombosen in der operativen und konservativen Medizin ohne Prophylaxe Die jährliche TVT-Rate in der Bevölkerung beträgt ca. 0,09 bis 0,12% pro Jahr

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Multidetector- Spiral- Ct (MDS-CT) Goldstandard Sensitivität 83% Spezifität 96% Ausmaß und Lokalisation der LE RV-Dilatation Differentialdiagnosen Cave: UAW des KM

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Pulmonalisangiographie durch CT/MRT zur Diagnostik abgelöst von Bedeutung beim therapeutischen Ansatz der katheterinterventionellen Thrombektomie bzw. –fragmentierung sinnvoller Einsatz nur im erfahrenen Zentrum

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Klinische Risikostratefizierung

Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie mit hohem klinischen Risiko (instabiler Patient)

Algorithmus zu Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf Hochrisiko-LE

Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Lungenembolie mit niedrigem klinischen Risiko (stabiler Patient)

Therapie der Lungenembolie Die therapeutische Vorgehensweise bei der Lungenembolie richtet sich nach der hämodynamischen Stabilität des Patienten.

Therapie der akuten Lungenembolie nach Risikogruppen 1. Hämodynamisch instabile mit Schock 2. Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion 3. Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion

Therapie hämodynamisch instabiler Patienten Hämodynamisch instabile Patienten haben eine günstige Prognose, wenn der rechte Ventrikel entlastet wird Therapie der Wahl ist die systemische Thrombolyse überlappende Antikoagulation mit unfraktioniertem (nicht mit niedermolekularem) Heparin, bis zwei Tage hintereinander die Ziel-INR vorliegt

Therapie hämodynamisch instabiler Patienten Die Dynamik des klinischen Verlaufs entscheidet über die Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen zur Thrombolyse! Oberste Prämisse hat die Rekanalisation der zentralen pulmonalen Gefäße, auch in REA-Situation - Rescue-Lyse wenn vorhanden, ist auch die mechanische Rekanalisation mit Pulmonaliskatheter zu erwägen

Validierte Thrombolyseschemata für die akute Lungenembolie

Therapie hämodynamisch stabiler Patienten mit rechtsventrikulärer Dysfunktion optimale Therapieoption noch ungeklärt die systemische Thrombolyse kann gegenüber der alleinigen Antikoagulation den klinischen Verlauf verbessern Wegen der höheren Komplikationsrate einer Thrombolyse beschränkt sich die Auswahl auf Patienten ohne Kontraindikationen

Therapie hämodynamisch stabiler Patienten ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion Alleinige Antikoagulation die Therapie der Wahl ambulante oder stationäre Betreuung möglich keine Immobilisierung erforderlich

Therapie hämodynamisch stabiler Patienten mit LE ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion in Analogie zur Sekundärprophylaxe bei TVT

Zusammenfassung der Therapieempfehlungen nach aktueller S2-Leitlinie Hohes Risiko: Systemische Thrombolyse Mittleres Risiko: Antikoagulation, im Einzelfall systemische Thrombolyse Niedriges Risiko: Antikoagulation wie bei der Venenthrombose

Zusammenfassung Die akute Lungenembolie ist ein Notfall mit bedeutsamer Frühletalität Immer noch häufig nicht diagnostiziert Anamnese und klinisches Bild sind sehr vielfältig Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit über Score-Systeme Einteilung der Patienten anhand hämodynamischer Stabilität in Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Gruppen Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen abhängig von der Risikostratefizierung